基于生態(tài)學(xué)模型的育齡婦女重復(fù)人工流產(chǎn)影響因素研究

胡瑞華 張明智 陳秋杏 馬君瑞 年云鵬 鄒宇量＊

·調(diào)查研究·

基于生態(tài)學(xué)模型的育齡婦女重復(fù)人工流產(chǎn)影響因素研究

胡瑞華1張明智2陳秋杏2馬君瑞2年云鵬2鄒宇量2＊

1.湖北省婦幼保健院（武漢，430070）；2.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系

目的：從生態(tài)學(xué)模型視角探討育齡婦女重復(fù)人工流產(chǎn)影響因素，為有效降低婦女重復(fù)人工流產(chǎn)率提供理論依據(jù)。方法：根據(jù)生態(tài)學(xué)模型構(gòu)建育齡婦女重復(fù)人工流產(chǎn)影響因素分析框架；編制重復(fù)人工流產(chǎn)影響因素調(diào)查問卷；收集2014年7月～2015年11月在湖北省某婦幼保健院就診的422例育齡婦女調(diào)查問卷信息。采用一般描述性分析、logistic單因素和多因素回歸分析，初步探討重復(fù)人工流產(chǎn)的影響因素。結(jié)果：logistic多因素回歸分析表明，性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗拊介L，發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越高。童年家庭的完整是育齡婦女重復(fù)流產(chǎn)結(jié)局的保護(hù)因素。同性好友人工流產(chǎn)次數(shù)越多的婦女，越容易發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)。結(jié)論：在生態(tài)學(xué)模型的視角下，性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗蕖⑼昙彝サ耐暾约巴院糜讶斯ち鳟a(chǎn)的次數(shù)與育齡婦女的重復(fù)流產(chǎn)有關(guān)聯(lián)。重復(fù)流產(chǎn)應(yīng)對策略需要從識別高危婦女群體和普及正確的生殖健康知識方面著手。

重復(fù)流產(chǎn)；生態(tài)學(xué)模型；影響因素

在墮胎合法化的國家，不少婦女一生中會經(jīng)歷≥2次人工流產(chǎn)（以下簡稱“重復(fù)流產(chǎn)”），重復(fù)流產(chǎn)已經(jīng)是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。英國官方數(shù)據(jù)顯示，2014年英格蘭和威爾士地區(qū)的重復(fù)流產(chǎn)率高達(dá)37.4%。美國近年來的調(diào)查顯示重復(fù)流產(chǎn)率為47%～50%［1－3］。我國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀也不容樂觀［4－6］，每年人工流產(chǎn)人數(shù)高達(dá)1300萬［7］，其中重復(fù)流產(chǎn)率約為50%［8］。重復(fù)流產(chǎn)與異位妊娠、早產(chǎn)、低出生體重等不良妊娠結(jié)局有關(guān)聯(lián)［9－11］，對育齡婦女生殖健康造成嚴(yán)重危害。本研究基于生態(tài)學(xué)模型，探究育齡婦女重復(fù)流產(chǎn)的影響因素，旨在探究有效降低婦女重復(fù)流產(chǎn)率的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年7月～2015年11月在湖北省婦幼保健院徐東門診部就診的育齡婦女為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～49歲；②知情同意參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重大心腦血管及精神疾病的婦女。

1.2 研究方法

采用橫斷面研究方法，由受過本研究培訓(xùn)的專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生與被調(diào)查對象進(jìn)行充分交流，按照被調(diào)查者的意愿，調(diào)查問卷由醫(yī)生詢問填寫或調(diào)查對象自行填寫。將對象人工流產(chǎn)次數(shù)作為分組指標(biāo)，≥2次者納入重復(fù)流產(chǎn)組，≤1次者納入非重復(fù)流產(chǎn)組。

1.3 研究工具

本研究采用的問卷為前期研究問卷的二次修訂［12］。調(diào)查內(nèi)容根據(jù)生態(tài)學(xué)模型的五個(gè)水平（個(gè)人因素、人際因素、機(jī)構(gòu)因素、社區(qū)因素及公共政策）最終形成53道問題的調(diào)查問卷。隨機(jī)抽取20例婦女進(jìn)行預(yù)調(diào)查，了解調(diào)查表設(shè)置的問題是否合理，根據(jù)反饋意見進(jìn)行修改，形成正式調(diào)查問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Epidata3.1雙機(jī)錄入建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)邏輯核查后采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析。采用一般描述性分析、Logistic單因素及多因素回歸分析。將年齡、每次性生活年齡、性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗拮鳛檫B續(xù)性定量資料處理，將單因素分析結(jié)果中P＜0.05的變量依次納入3個(gè)logistic多因素回歸模型，得出最終影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

422例婦女接受問卷調(diào)查，有效率100%。重復(fù)流產(chǎn)組191例；非重復(fù)流產(chǎn)組231例，其中沒有人工流產(chǎn)史105例，有過1次人工流產(chǎn)史126例。重復(fù)流產(chǎn)組對象年齡31.6±5.1歲；非重復(fù)流產(chǎn)組對象年齡29.5±4.2歲。重復(fù)流產(chǎn)組未婚25（13.1%）例，已婚158例（82.7%），離異或再婚8例（4.2%）；非重復(fù)流產(chǎn)組未婚41例（17.7%），已婚187例（81.0%），離異或再婚的3（1.3%）例。重復(fù)流產(chǎn)組大專及以上學(xué)歷的有103例（54.5%），高中或中專63例（33.3%），初中及以下23例（12.2%）；非重復(fù)流產(chǎn)組大專以上學(xué)歷162例（70.7%），高中或中專46例（20.1%），初中及以下21例（9.2%）。

2.2 重復(fù)人工流產(chǎn)的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，個(gè)人層面的年齡、婚姻狀況、月收入、文化程度、吸煙史、首次性生活年齡、性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗蓿挲g－首次性生活年齡）、生育次數(shù)與婦女的重復(fù)流產(chǎn)有關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。人際層面的童年家庭的完整性、對童年家庭的感受、同性好友的人工流產(chǎn)次數(shù)、配偶的文化程度、配偶的月收入、與配偶的關(guān)系、爭吵時(shí)雙發(fā)發(fā)生肢體沖突、配偶的避孕態(tài)度、誰決定避孕措施、配偶答應(yīng)女性避孕要求的頻率以及如果配偶拒絕避孕要求或沒有準(zhǔn)備避孕藥具時(shí)女性的選擇與重復(fù)流產(chǎn)有關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。見表1。

（接上表）

2.3 重復(fù)人工流產(chǎn)的多因素logistic回歸分析

以重復(fù)人工流產(chǎn)為結(jié)局，采用二分類logistic回歸分析，變量賦值時(shí)，多分類變量按啞變量處理。根據(jù)單因素分析結(jié)果，將P＜0.05的變量依次納入模型中。由于年齡、首次性生活年齡及性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗?個(gè)變量之間有相關(guān)性，故根據(jù)研究目的，選擇性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗藜{入回歸模型。個(gè)人層面因素納入模型1，個(gè)人層面及人際層面中家人和朋友因素納入模型2，個(gè)人層面及人際層面全部因素納入模型3。結(jié)果表明，在模型1中，吸煙史、文化程度、月收入、性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗夼c婦女重復(fù)流產(chǎn)有關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；模型2和模型3均顯示，性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗?、童年家庭完整性及同性好友人工流產(chǎn)次數(shù)與婦女重復(fù)流產(chǎn)有關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 育齡婦女重復(fù)人工流產(chǎn)的多因素分析

3 討論

本研究以在湖北省婦幼保健院就診婦女為研究對象，探討生態(tài)學(xué)模型下重復(fù)流產(chǎn)的影響因素。結(jié)果顯示，育齡婦女性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗拊介L，發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越大。國外研究顯示，育齡婦女性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗拊介L，暴露于危險(xiǎn)因素的時(shí)間也更長，其發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的可能性也更大；其次，婦女的性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗揲L可能與其過早開始性生活有關(guān)［13］。首次性生活較早開始的婦女，從第一次性生活到撫養(yǎng)第一個(gè)孩子時(shí)間間隔較長，其性生活暴露時(shí)間較長，更可能發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)率事件［12，14］。首次性生活時(shí)間較晚的婦女可能對待兩性關(guān)系更加慎重，對于采取避孕措施有更積極的態(tài)度，從而減少重復(fù)流產(chǎn)發(fā)生的可能。研究結(jié)果提示，醫(yī)院和相關(guān)衛(wèi)生部門應(yīng)對育齡婦女做好人工流產(chǎn)相關(guān)知識科普工作和首次人工流產(chǎn)后的后續(xù)服務(wù)工作，告知首次行人工流產(chǎn)術(shù)的婦女重復(fù)流產(chǎn)的危害性，加強(qiáng)相關(guān)知識教育，減少重復(fù)流產(chǎn)事件的發(fā)生。

生態(tài)學(xué)模型中的人際關(guān)系水平是本次研究著重探討的變量。童年家庭的完整性與育齡婦女的重復(fù)流產(chǎn)有關(guān)聯(lián)，童年家庭完整是婦女發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的保護(hù)因素。研究表明，家庭是人際關(guān)系中重要的部分，而婦女最初的兩性認(rèn)識幾乎源于家庭［15］。父母離異、再婚或死亡等重大不良事件，都可能會導(dǎo)致女性發(fā)育提前，并更早地開始尋求伴侶的情感替代。同時(shí)，童年的負(fù)性事件容易影響女性在成年后的自我意識，自我意識的薄弱或者缺失使得婦女在與配偶協(xié)商避孕措施過程中處于劣勢。

本次研究結(jié)果顯示，同性好友人工流產(chǎn)次數(shù)與婦女重復(fù)流產(chǎn)有關(guān)聯(lián)，同性好友人工流產(chǎn)次數(shù)越多婦女發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的危險(xiǎn)越大。國外研究顯示，社交網(wǎng)絡(luò)中的同性好友是許多婦女避孕信息的主要來源，婦女將同性好友的經(jīng)歷視作自身的“替代經(jīng)驗(yàn)”，并認(rèn)為同性好友的避孕選擇比醫(yī)生的推薦更具有參考價(jià)值［16］。在中國現(xiàn)行性教育環(huán)境下，由于傳統(tǒng)觀念及擔(dān)心性教育負(fù)面的效應(yīng)的影響，我國對青少年和未婚青年的性教育停留在“青春期衛(wèi)生常識”水平，并未包括生育、避孕、性病防治等性與生殖健康知識［17］。婦女從學(xué)校接受的性知識較少，與父母和丈夫也較少提及性話題，因此，同性好友是婦女可以進(jìn)行兩性知識交流的重要渠道。在交流的過程中，雙方可能對兩性關(guān)系的看法達(dá)成一致，特別是當(dāng)同性好友也存在生殖健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，聽從同性好友的意見會使其降低避孕要求，放松避孕意識，從而增加重復(fù)流產(chǎn)的可能性。

綜上所述，性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗?、童年家庭完整性及同性好友流產(chǎn)次數(shù)是影響婦女重復(fù)流產(chǎn)的重要因素。因此，社區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有意識甄別高風(fēng)險(xiǎn)人群（如性經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗掭^長的婦女群體），可推薦其采用相對高效的避孕措施，有效地預(yù)防婦女重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生。此外，學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)及公共平臺需要通過宣教、咨詢等各種服務(wù)措施和手段，提高婦女的避孕相關(guān)知識水平，加大避孕知識與技能的可及性，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該與相應(yīng)的政策配套，提供優(yōu)質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)化的流產(chǎn)后服務(wù)。由于本研究樣本量相對較小，可能具有比較強(qiáng)的環(huán)境特征聚集性，導(dǎo)致環(huán)境因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，有待于大樣本量的多中心研究。

［1］ Department of Health.Abortion statistics，England and Wales：2014［EB／OL］.GOV.UK.2015－03－16.https：／／www.gov.uk／government／statistical－data－sets／abortion－statisticsengland－and－wales－2014.

［2］ Department of Health and Human Service.Morbidity and Mortality Week Report：Abortion Surveillance－United States［R］.CDC，US，2008.

［3］ Rachel KJ，Susheela S，Lawrence BF，et al.Repeat Abortion in the United States［R］.Guttmacher Institute，2006.

［4］ 程怡民，任姍姍.中國人工流產(chǎn)服務(wù)現(xiàn)狀、問題與對策［J］.中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3（5）：5－8.

［5］ 童傳良，吳愉，朱惠斌，等.上海市戶籍育齡婦女人工流產(chǎn)原因動(dòng)態(tài)監(jiān)測［J］.上海醫(yī)學(xué)，2002，25（8）：451－454.

［6］ 孟蓓，閆素文，吳海燕，等.多次人工流產(chǎn)婦女的人口學(xué)特征分析［J］.中國計(jì)劃生育雜志，2000，8（10）：466－468.

［7］ 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.中國人口宣教中心舉行2013世界避孕日中國主題發(fā)布會［EB／OL］.2013.

［8］ 李建湘，班婷，龍寬心.年輕婦女重復(fù)人工流產(chǎn)狀況及影響因素分析［J］.中國婦幼保健，2012，29（8）：1182－1184.

［9］ De Bennetot M，Rabischong B，Aublet C B，et al.Risk factors for recurrence of ectopic pregnancy［J］.Journal De Gynecologie Obstetrique Et Biologie De La Reproduction，2012，41（1）：55－61.

［10］ Bhattacharya S，McLernon DJ，Lee AJ，et al.Reproductive Outcomes Following Ectopic Pregnancy：Register－Based Retrospective Cohort Study［J］.PLOS MED，2012，9（6）：e1001243.

［11］ Klemetti R，Gissler M，Niinimaki M，et al.Birth outcomes after induced abortion：a nationwide register－based study of first births in Finland［J］.Human Reprodutive，2012，27（11）：3315－3320.

［12］ 胡瑞華，凌素萍，馬露，等.武漢市婦女重復(fù)人工流產(chǎn)影響因素的病例對照研究［J］.中國婦幼保健，2015，30（30）：5206－5208.

［13］ Bajos N，Prioux F，Moreau C.Increase of repeat abortion in France：From contraceptive issues to postponement of childbearing age［J］.Rev Epidemiol Sante Publique，2013，61（4）：291－298.

［14］ 程怡民，王瀟滟，呂巖紅，等.三城市未婚青少年重復(fù)人工流產(chǎn)影響因素研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2006，27（8）：669－672.

［15］ Bleil ME，Adler NE，Pasch LA，et al.Adverse childhood experiences and repeat induced abortion［J］.AM J OBSTET GYNECOL，2011，204（2）：121－122.

［16］ Lynn Yee，Melissa Simon.The Role of the Social Network in Contraceptive Decision－making Among Young，African A－merican and Latina Women［J］.Adolescent Health，2010，47（4）：374－380.

［17］ 羅琳.非意愿妊娠婦女避孕認(rèn)知度研究［D］.天津醫(yī)科大學(xué)，2003.

［責(zé)任編輯：張 璐］

A study of risk factors of repeated induced abortions among childbearing women based on ecological model

HU Ruihua1，ZHANG MingzhiI2，CHEN QIiuxing2，MA Junrui2，NIAN Yunpeng2，ZOU Yuliang2＊
1.WuhanMaternalandChildHealthCareHospital，430071，Hubei；2.UndergraduateleveloftheSchoolofPublicHealth，WuhanUniversity
＊Correspondingauthor：ZOUYULIANG，zouyl＠whu.edu.cn

Objective：To discuss factors of repeated abortions of women at childbearing age based on ecological model，and to provide theoretical foundation to reduce rate of repeated abortions effectively.Method：This study built a frame of factors of repeated abortions of women at childbearing age according to ecological model.The questionnaire about influencing factors of repeated abortion had been developed.And related information was collected from 422women at childbearing age who visited the doctor in Maternal and child hospital（MCH）of Hubei province from July 2014to Nov.2015.Descriptive Analysis，bivariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to explore factors of repeated abortions preliminarily.Result：The result of multiple logistic regression analysis had showed that women with longer time of active sexual experience had higher risk of repeat induced abortions.The intact family when childhood was a protective factor for repeat induced abortions.And women were more likely to have repeated induced abortions while their female friend with more abortions histories.Conclusion：Based on the perspective of ecological model，the time of active sexual experience，intact family when childhood，and their female friends with more abortions histories are relevant to repeated induced abortions.The strategies of deducing repeated abortions needs to focuse on identifying the women with higher risk，and to popularize the correct reproductive health knowledge for them.

Repeated Induced Abortions；Ecological Model；Risk Factors

10.3969／j.issn.1004－8189.2016.12

2016－04－11

2016－10－10

＊通訊作者：zouyl＠whu.edu.cn