工傷保險與商業(yè)保險競合的處理規(guī)則探索

齊建楠

摘 要：從法律的視角看，保險是一種合同行為，是分散風(fēng)險的一種合同安排；從社會視角看，保險是社會經(jīng)濟(jì)保障制度的重要組成部分。但其核心所要解決的是賠償問題，故伴隨保險機(jī)制的完善，賠償責(zé)任的細(xì)化、分配以及承擔(dān)上的交叉與沖突也日漸明顯。尤其是工傷保險與商業(yè)保險的賠償競合問題在勞動爭議領(lǐng)域日益多發(fā)。因此，筆者認(rèn)為有必要從司法判決中，以工傷保險待遇覆蓋的具體的范圍為研究軸心，探索實務(wù)中與商業(yè)保險賠償競合的情況下的處理規(guī)則。

關(guān)鍵詞：工傷保險；商業(yè)保險；競合；處理規(guī)則

一、目前國內(nèi)關(guān)于工傷保險與商業(yè)保險賠償競合問題的處理原則

在處理兩類保險賠付的競和問題上，目前理論上主流觀點認(rèn)可“最高賠償原則”。主要分兩種情況，一是在勞動者先行獲得商業(yè)保險金又主張工傷保險賠償?shù)?，若商業(yè)保險賠償金低于工傷賠償金的，應(yīng)在商業(yè)保賠的基礎(chǔ)上以工傷賠付額補(bǔ)足至工傷賠償金最高額。若獲得的商業(yè)保賠已高于依法應(yīng)予支持的工傷賠償金的，則無需再另行支付工傷保險賠付，反之亦然。二是若勞動者先行獲得工傷保險賠付繼而主張商業(yè)保險賠償?shù)?，若商業(yè)保賠金額低于工傷賠付的，則商業(yè)保賠額應(yīng)用于抵扣用工單位支付的工傷賠付；若商業(yè)保賠額高于工傷保賠額的，勞動者則應(yīng)退還工傷賠付，享受賠額高的商業(yè)保險賠償金。換言之，理論界主張商業(yè)保險和工傷保險兩種賠付不能雙重累加，勞動者可按照最高額的賠償標(biāo)準(zhǔn)，擇其高者，或任選其一由后者補(bǔ)充。

除了理論界所普遍認(rèn)同的處理規(guī)則，部分省規(guī)章也做出了相應(yīng)的探索。四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見，第十條之規(guī)定，“職工上下班途中受到交通機(jī)動車事故傷害，或者履行工作職責(zé)和完成工作任務(wù)過程中遭受意外傷害，；如第三方責(zé)任賠償?shù)陀诠ｋU待遇，或因其他原因使工傷死亡職工供養(yǎng)親屬未獲得賠償?shù)模萌藛挝换蛏鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定補(bǔ)足工傷保險相關(guān)待遇?！痹搶嵤┮庖娭械牡谌截?zé)任賠償應(yīng)理解為除工傷保險賠償外的任何賠償來源，包括商業(yè)保險賠償。

二、司法判決對工傷保險與商業(yè)保險賠償競合問題的處理

（一）保險競合的主要范圍。第一，用工單位為勞動者同時購買工傷保險和商業(yè)保險情形下的賠償競合問題；第二，用工單位未為勞動者購買工傷保險僅購買商業(yè)保險情況下引發(fā)的保險賠償競合問題。

（二）司法判決中關(guān)于此類案件的具體處理規(guī)則?？傮w來說，司法判決對于工傷保險與商業(yè)保險賠償競合問題的處理可以用一句話來形容：“簡單粗暴”。判決中鮮見論理性闡釋，只是籠統(tǒng)回答，社會保險與商業(yè)保險系不同性質(zhì)的險種，購買工傷保險是單位的強(qiáng)制性義務(wù)，商業(yè)保險是一種基于保險合同的自愿行為。

判決一：（2013）瀘民初字第1204號

被告邱某系四川省瀘州市第十建筑公司雇員。公司于2010年11月17日向平安養(yǎng)老保險股份有限公司投保建筑工程團(tuán)體意外傷害險和建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療險，并足額支付了保費。被告于2010年12月30日摔倒在工地的坑井中受傷。保險公司審查后已經(jīng)按保險合同賠付建筑工程團(tuán)體意外傷害險和建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療險理賠款合計170000元。本案屬于單位僅僅為勞動者購買了商業(yè)保險而未購買工傷保險的情形，雙方爭點在于：被告在獲得商業(yè)保險的賠償之外可否獲得工傷保險待遇。

法院處理結(jié)果：原告根據(jù)法律規(guī)定為被告邱某等單位職工購買了建筑企業(yè)團(tuán)體人身意外傷害保險。事故發(fā)生后，根據(jù)保險合同約定和我國保險法的規(guī)定，被告邱某系事故保險金的受益人，被告邱某應(yīng)當(dāng)獲得保險公司的保險理賠款。被告邱某占有保險公司支付的保險金是基于法律規(guī)定和保險合同約定，其行為符合法律規(guī)定。

對原告所持該保險系原告為轉(zhuǎn)移、分散公司經(jīng)營風(fēng)險，且由公司繳費而為職工購買的，根據(jù)權(quán)利義務(wù)一致的原則，在瀘州市中級人民法院終審判決確定原告支付被告工傷保險待遇后，該保險金應(yīng)當(dāng)由公司用于抵扣其應(yīng)支付的工傷保險待遇的請求，法院不予支持。因此，法院的判決從側(cè)面表明，在單位僅僅為勞動者購買了商業(yè)保險而未購買工傷保險的情形，被告在獲得商業(yè)保險的賠償之外可獲得工傷保險待遇；是全額的，非補(bǔ)充性的。

判決二：（2014）鄧法民初字第33號

原告李某的丈夫尚某受雇于中鐵十五局集團(tuán)第七工程有限公司12標(biāo)項目部，從事筑路工作。期間，上述項目部為其員工投保了團(tuán)體意外傷害險。2013年4月16日，尚某在工作中意外身亡。事故發(fā)生后，親戚武某與項目部的工作人員多方做原告的“思想工作”，要原告本人的身份證等相關(guān)證件交到12標(biāo)項目部，名義上是為了辦理尚某的善后事情及領(lǐng)取工傷賠償金，實則是為了冒名領(lǐng)取尚某的保險金。本案屬于單位在為勞動者購買了商業(yè)保險同時又購買工傷保險的情形，雙方爭點在于：被告用人單位先獲得商業(yè)保險的賠償后，可否用其支付勞動者工傷保險。

法院處理結(jié)果，工傷保險是國家制定的保障職工合法權(quán)益的基本社會保障制度之一，是一種強(qiáng)制性、普遍性的保險，《社會保險法》及《工傷保險條例》明確規(guī)定了用人單位為職工繳納社會保險費的法定義務(wù)，這種義務(wù)是強(qiáng)制性的，不因任何因素而免除；社會保險也不能被任何商業(yè)保險所代替。其次，意外傷害保險屬商業(yè)保險，是以被保險人的身體權(quán)益為保險標(biāo)的，以被保險人遭受意外傷害為保險事故，當(dāng)被保險事故發(fā)生時，由保險人按保險合同給付保險金的人身保險。本案中，尚某在工作中因意外事故死亡，其近親屬有權(quán)獲得工傷保險，同時，尚某作為團(tuán)體意外傷害保險的被保險人之一，在保險事故發(fā)生后，其受益人有權(quán)依保險合同獲得保險金。

三、筆者關(guān)于此類保險競合問題的處理意見

兩個判決雖案情有所差異，但反映的問題性質(zhì)是同一的，即工傷保險賠償和商業(yè)保險賠付是否可兼得。或者，根據(jù)《工傷保險條例》第六十條“未參加工傷保險期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用?！钡囊?guī)定，商業(yè)保險賠付和按照工傷保險標(biāo)準(zhǔn)的賠付是否可兼得。判決表明：此類案件，對于案件性質(zhì)不做區(qū)分，一律按照不同保險的不同性質(zhì)全額賠付。但是，從不同判決中很容易發(fā)現(xiàn)對于建筑意外保險性質(zhì)的認(rèn)定法官存在不同理解，有的判決認(rèn)為是建筑行業(yè)的強(qiáng)行性保險，即對于建筑行業(yè)來說，是保護(hù)勞動者權(quán)益的義務(wù)，它和工傷保險一樣賠付歸屬于勞動者；有的判決認(rèn)為建筑意外保險是商業(yè)保險，賠付歸屬于勞動者的原因是涉及人身，具有專屬性。但是殊途同歸，對于賠償?shù)母偤隙贾鲝埲~賠。

筆者認(rèn)為不宜在保險賠償競合問題上推行雙重賠償。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，保險的細(xì)化和保險責(zé)任內(nèi)容的完善，保險的賠償應(yīng)當(dāng)視具體內(nèi)容加以區(qū)分。應(yīng)該貫徹最高額限制原則，但是，這種最高額限制不同于前述理論中的區(qū)分原則。我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)以工傷保險的賠償項目為基礎(chǔ)，因為工傷保險是強(qiáng)制性的，賠償項目法定。接下來，商業(yè)保險賠付的依據(jù)是保險合同，可以根據(jù)合同中雙方約定的賠付項目與工傷保險法定的賠付項目競合的部分取最高額賠付，其他非競合的部分都要賠付。這樣，在處理案件的時候，只要確定商業(yè)保險合同的性質(zhì)及內(nèi)容就可以進(jìn)行賠付。既可以最大程度的保護(hù)被保險人的權(quán)益，有可以在一定程度上實現(xiàn)企業(yè)分散職工風(fēng)險、壓縮行業(yè)風(fēng)險，降低用工單位成本的目的和為職工投保的積極性。

（作者單位：西南民族大學(xué)法學(xué)院）

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