胃十二指腸潰瘍穿孔兩種修補(bǔ)術(shù)式比較

李寶華， 張　凱， 鄧景蕊， 汪進(jìn)國

(1葫蘆島市第四人民醫(yī)院　胃腸外科，遼寧　葫蘆島　125003；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　胃腸外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

胃十二指腸潰瘍穿孔兩種修補(bǔ)術(shù)式比較

李寶華1， 張凱1， 鄧景蕊1， 汪進(jìn)國2

(1葫蘆島市第四人民醫(yī)院胃腸外科，遼寧葫蘆島125003；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在胃十二指腸潰瘍修補(bǔ)術(shù)中的優(yōu)劣。方法：將 2012年4月～2014年10月在我院行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)治療的63例患者的臨床資料分為腹腔鏡組和開腹組并進(jìn)行回顧性分析。比較兩種方法的優(yōu)劣。結(jié)果：腹腔鏡組在術(shù)后消化道功能恢復(fù)的時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，以及平均住院時(shí)間等指標(biāo)上均優(yōu)于開腹組(P<0.01)。術(shù)后進(jìn)食時(shí)間上兩組無明顯差異(P>0.05)；腹腔鏡組的住院時(shí)間短于開腹組，但住院費(fèi)用卻高于開腹組(P<0.01)。結(jié)論：與傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)相比較，腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、技術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于在基層醫(yī)院推廣的優(yōu)點(diǎn)；但住院費(fèi)用較開腹修補(bǔ)術(shù)高。應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)；十二指腸潰瘍穿孔；開腹修補(bǔ)術(shù)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.012

胃十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是常見的外科急腹癥之一。其發(fā)生比例占住院潰瘍病例的12%～28%，且潰瘍伴隨穿孔比例占潰瘍病手術(shù)病例的23%。在潰瘍穿孔患者中以十二指腸潰瘍穿孔為多見，其比例高達(dá)90%以上[1]。臨床上可根據(jù)患者的年齡、病史、特征性的臨床表現(xiàn)及輔助檢查等明確診斷。在治療方面，胃十二指腸潰瘍穿孔的治療目前仍然以手術(shù)治療為主，其中以穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合潰瘍藥物治療[2]應(yīng)用最為廣泛。術(shù)式有傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)兩種，傳統(tǒng)穿孔修補(bǔ)術(shù)于開腹手術(shù)下進(jìn)行，在治療上一直占主要地位。自Mouret于1990年首先報(bào)道了腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后[2-3]，該種術(shù)式即因其微創(chuàng)，療效顯著，患者痛苦小，操作易于掌握而被迅速推廣[4]。但由于其住院費(fèi)用高，并且手術(shù)時(shí)間受操作者熟練程度和技術(shù)水平的影響較大，所以對(duì)其臨床應(yīng)用的爭(zhēng)論國內(nèi)外亦有報(bào)道,如Katkhouda對(duì)60例消化道潰瘍穿孔患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù)綜合對(duì)比認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)并不具有顯著的優(yōu)越性[5]。近年來隨著醫(yī)療設(shè)施以及醫(yī)生操作水平的大幅提高，腹腔鏡下治療消化道潰瘍穿孔的療效及優(yōu)勢(shì)日益突顯?；诖?，我們選取我院確診并入院治療的上消化道潰瘍出血病人共計(jì)63例，對(duì)其中的33例病人采取開腹修補(bǔ)術(shù)，另外30例病人采取腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)；并對(duì)兩組病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較其優(yōu)劣。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年4月～2014年10月我科確診并收治的上消化道潰瘍穿孔病人63例，其中男性52例，女性11例，十二指腸潰瘍穿孔(DU)52例，胃潰瘍(GU)穿孔患者11例。開腹修補(bǔ)術(shù)治療組的33例患者中，男性27例，女性6例；十二指腸潰瘍穿孔(DU)25例，胃潰瘍(GU)穿孔患者8例。腹腔鏡治療組的30例患者中，男性25例，女性5例；DU穿孔患者 27例，GU穿孔患者3例。63例患者術(shù)前檢查均提示無任何手術(shù)禁忌癥，可以行手術(shù)治療。

1.2觀察指標(biāo)分別對(duì)兩組患者的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，住院總時(shí)長，術(shù)后消化道功能恢復(fù)情況，術(shù)后并發(fā)癥(感染、梗阻、瘺等，或者出現(xiàn)其他臟器損傷以及功能障礙)，住院費(fèi)用等方面。并對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3入組標(biāo)準(zhǔn)本研究入組病例均為術(shù)前診斷為穿孔，術(shù)中證實(shí)為穿孔的病例；并且符合手術(shù)修補(bǔ)的手術(shù)指征。無高血壓，糖尿病，無手術(shù)禁忌癥。

1.4手術(shù)方法

1.4.1腹腔鏡組手術(shù)方法病人取仰臥頭高足低位，靜脈全身麻醉氣管內(nèi)插管，于臍上做弧形小切口，氣腹針穿刺入腹腔，充入CO2以建立氣腹，測(cè)壓力為12～14 mmHg。采用三孔法，先于臍下緣插入10 mm戳卡，然后插入預(yù)熱的腹腔鏡進(jìn)行探查。檢查穿孔大小、周圍組織炎癥水腫程度、胃腔內(nèi)食物含量等。然后根據(jù)穿孔的部位建立其余二鞘管。確認(rèn)穿孔處后，如為胃穿孔，用腔鏡剪子剪取穿孔邊緣少許組織，行術(shù)中快速冰凍病理檢查，確診穿孔性質(zhì)為非癌性穿孔后，于鏡下用3-0號(hào)可吸收線在距穿孔緣約5～6 mm的正常組織處進(jìn)針全層間斷結(jié)節(jié)縫合，一般縫合1～2針，再用大網(wǎng)膜覆蓋加固穿孔縫合處。用預(yù)熱的37℃生理鹽水沖洗腹腔后并吸凈殘液。然后檢查髂窩、膈下、腸間隙、盆腔等處是否殘留積液。并且于穿孔修補(bǔ)處和盆腔處置管引流，清點(diǎn)紗布、器械數(shù)量無誤，放凈CO2氣體，取下各戳卡，縫合切口，包扎，術(shù)畢。

1.4.2開腹組手術(shù)方法病人取仰臥頭高足低位，靜脈全身麻醉氣管內(nèi)插管，取上腹正中或者正中旁切口，后續(xù)操作方法同上述腹腔鏡手術(shù)操作。

1.5術(shù)后治療術(shù)后禁食水，同時(shí)聯(lián)合潰瘍藥物治療，如應(yīng)用抑酸藥物。并且持續(xù)胃腸減壓，抗炎補(bǔ)液，抗感染，囑病人定期復(fù)查胃鏡。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院總時(shí)長，術(shù)后穿孔率，以及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)，所得數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、體表切口長度、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間和住院治療費(fèi)用等指標(biāo)的比較見表1。

組別n進(jìn)食時(shí)間/d胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/h下床活動(dòng)時(shí)間/d平均住院時(shí)間/d住院費(fèi)用/元腹腔鏡組333.56±1.20136.91±3.902.85±1.038.85±0.2324032.81±789.12開腹組302.64±2.40176.5±19.683.96±0.644.39±0.7919158.42±683.45t值1.95110.8265.18629.79026.160P值>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

腹腔鏡組的切口與開腹組相比具有切口小，創(chuàng)傷小，美觀等優(yōu)點(diǎn)。與此同時(shí)由表1我們可以看到，腹腔鏡組的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于開腹組，且二者比較P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于開腹組，二者比較P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組入院治療時(shí)間短于開腹組但其治療費(fèi)用高于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后進(jìn)食時(shí)間方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況腹腔鏡組共出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中1例為術(shù)后修補(bǔ)處瘺，另1例為皮下氣腫；而開腹組并發(fā)癥9例，其中術(shù)后修補(bǔ)處瘺1例，肺部感染4例，切口感染3例，腹膜炎1例。腹腔鏡組的并發(fā)癥總數(shù)明顯少于開腹組。差異明顯且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

隨著國家對(duì)醫(yī)療事業(yè)的日益重視，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平迅速提高，醫(yī)療器械推陳出新，新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，很多疾病診療原則都發(fā)生了變化。對(duì)于胃十二指腸潰瘍穿孔的病人，以往的外科治療主張盡可能地行胃大部切除術(shù)，以此達(dá)到徹底治愈潰瘍的目的。近年來隨著胃十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制的闡明，很多藥物不斷地應(yīng)用于臨床，且取得了比較滿意的療效。所以腔鏡下潰瘍修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合術(shù)后口服藥物治療胃十二指腸潰瘍穿孔得到廣泛應(yīng)用。通過研究我們認(rèn)為，應(yīng)用腹腔鏡行上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)比傳統(tǒng)的外科治療更加符合目前的醫(yī)療現(xiàn)況，能更好地在解除患者病痛的同時(shí)，將手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷和生活上的不便降低到最小。

首先手術(shù)的切口小，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷和對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成的影響比較微小，有利于病人術(shù)后的恢復(fù)。其次，腹腔鏡下進(jìn)行探查較常規(guī)開腹探查更加直觀清晰，而且手術(shù)視野廣闊操作范圍可以遍及到腹腔的每個(gè)角落，更容易找到病變的部位并判斷其性質(zhì)和程度，必要時(shí)輔以快速冰凍切片檢查。腹腔鏡下探查可以與診斷、治療完美地結(jié)合，這是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)所不能夠達(dá)到的。如果穿孔部位位于后壁，腹腔鏡尋找困難，則可以中轉(zhuǎn)開腹處理。再次，由于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，操作的輕柔性，使得整個(gè)腹腔在手術(shù)過程中基本保持封閉狀態(tài)，腹腔內(nèi)臟器接近于生理狀態(tài)下，可以有效地減少術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)中由于紗布與腸管的粗糙摩擦造成的術(shù)后腸粘連、切口粘連，腹腔敞開造成的液體丟失導(dǎo)致的腸道功能恢復(fù)差，水電解質(zhì)的紊亂等。

另外，胃十二指腸穿孔后,消化液進(jìn)入腹腔，增加腹腔污染及感染的機(jī)會(huì)，利用腹腔鏡沖洗腹腔會(huì)更徹底，通過調(diào)節(jié)手術(shù)床的位置，可以沖洗并吸凈腹腔的每個(gè)角落，在直視下放置引流管，可以有效防止術(shù)后腹腔腸間膿腫的形成，減少腸梗阻及腸瘺的發(fā)生[6]，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)采用腹壁小切口，也避免了腹壁切口感染裂開的可能。對(duì)于一些腹部肥胖患者，臨床癥狀不典型患者，腹腔鏡手術(shù)兼具有診斷和治療的雙重作用[7]。同時(shí)也非常符合現(xiàn)代人對(duì)切口美觀的要求。

綜上所述，對(duì)于胃十二指腸潰瘍穿孔的病人，腹腔鏡在術(shù)中的應(yīng)用便于腹腔內(nèi)探查[8]，提高了診斷率和治愈率[9]。行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后輔以口服藥物的內(nèi)科系統(tǒng)治療，可以使絕大多數(shù)的患者得以治愈。由于腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)手術(shù)不僅療效確切而且給病人帶來的痛苦小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，值得在臨床中推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]MJ BERTLEFF,JF LANGE.Perforated peptic ulcer disease:a review of history and treatment [J].Dig Surg,2010(27):161-169.

[2]MOURET P,FRANCOIS Y,VIGNAL J,etal.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg,1990,77(9):1006-1008.

[3]雷云鵬,李冠,劉錚,等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)40例臨床觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(19):28-29．

[4]AGRESTA F,DE SIMONE P,BEDIN N,etal.The laparoscopic approach in abdominal emergencies:a single center 10 year experience[J].JSLS,2004,8:25-30.

[5]KOSHELEV PI,FEDOROV AV，GLUKHOV AA.Minimally Invasive surgical treatment of perforated gastroduodenal ulcers [J]．Khirurgiia,2006(3)：11-14．

[6]李明偉,夏利剛.腹腔鏡治療胃腸道穿孔與開腹手術(shù)的比較分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012,2(6):167-168.

[7]陳飛,高泉根,任澤強(qiáng),等.腹腔鏡手術(shù)中溫?zé)嵘睇}水腹腔沖洗對(duì)腹膜組織 TGFβ1 表達(dá)的影響[J].國際外科學(xué)雜志，2012,39(1):23-25.

[8]CRITCHLEY AC,PHILIPS AW,BAWA SM,etal.Management of perforated peptic ulcer in a district general hospital [J].Ann R Coll Surg Engl,2011,93:615-619.

[9]張軍偉，趙傳印，胡衛(wèi)東.腹腔鏡在胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39(2):26.

Comparison of the short-term outcomes in management of perforated gastroduodenal ulcer by two surgical modalities

LI Baohua,ZHANG Kai,DENG Jingrui,WANG Jinguo

Department of Gastrointestinal Surgery,Huludao No.4 People′s Hospital,Huludao 125003,China

【Abstract】Objective：To compare the merits and disadvantages of treating the duodenal ulcer perforation by either laparoscopic repair or open surgical procedure.Methods:The clinical data were retrospectively analyzed in 63 patients with duodenal ulcer perforation undergone treatment in our hospital between April 2012 and October 2015.Cases were divided into two group by the treatment approaches,namely laparoscopic repair and open surgery,and the outcomes were compared.Results:Patients treated with laparoscopic repair had shorter time to recover gastrointestinal function,lower postoperative complications,earlier off-bed activities and shorter mean hospital stay than those treated with open surgical procedure(P<0.01),yet the two groups remained no difference concerning the food intake after operation(P>0.05),and laparoscopic repair had higher hospital cost than conventional open surgery(P<0.01).Conclusion:Laparoscopic repair of the duodenal ulcer perforation may have merits of minimal invasion,early recovery,fewer postoperative complications and easy performance,suggesting that it may be clinical recommendation in primary medical institutions.However,the surgical modality should be optional in compliance with the patient′s condition because of higher medical cost of laparoscopy.

【Key words】laparoscopy; duodenal ulcer perforation; open surgery

文章編號(hào)：1002-0217(2016)03-0246-03

收稿日期：2015-11-13

作者簡(jiǎn)介：李寶華(1968-)，男，主治醫(yī)師，(電話)18010751095，(電子信箱)libaohua_2008@126.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 656.62A

汪進(jìn)國，男，副主任醫(yī)師，副教授，博士，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)1342844619@qq.com,通訊作者.