頸椎前路椎體次全切與軸性癥狀的相關(guān)性研究

張　濤，王　弘， 徐宏光， 李從明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　脊柱外科， 安徽　蕪湖　241001)

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頸椎前路椎體次全切與軸性癥狀的相關(guān)性研究

張濤，王弘， 徐宏光， 李從明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院脊柱外科， 安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：分析頸椎椎體次全切術(shù)后軸性癥狀(AS)的發(fā)生與臨床因素的關(guān)系，并探討其發(fā)生機(jī)制。 方法：2013年1月～2014年12月被診斷為雙節(jié)段脊髓型頸椎病的患者65例，所有患者均由同一術(shù)者完成頸前路椎體次全切除融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前均無(wú)頸部疼痛、僵硬等軸性癥狀，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年電話隨訪。觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后的JOA評(píng)分、撐開高度、關(guān)節(jié)突距離、Cobb角，分析性別、年齡、椎體節(jié)段、椎間高度及關(guān)節(jié)突變化、術(shù)前曲度在有無(wú)AS患者中的差異，最后對(duì)椎體與關(guān)節(jié)突撐開值做一相關(guān)性研究。 結(jié)果：65例患者中男性37例，女性28例，年齡33～71歲，平均年齡(50.6±8.19)歲。患者術(shù)后3個(gè)月～1年內(nèi)出現(xiàn)的AS發(fā)生率為24.6%(16/65)，其中C4椎體切除后AS的發(fā)生率18.2%(2/11),C5椎體切除后AS的發(fā)生率28%(7/32)，C6椎體切除后AS發(fā)生率的31.8%(7/22)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡、性別、關(guān)節(jié)突撐開值與椎體撐開值在有無(wú)AS的患者中分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)前頸椎后凸在AS的患者中分布較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。關(guān)節(jié)突與椎體撐開值具有顯著相關(guān)性(P<0.01)。 結(jié)論：頸椎次全切除融合內(nèi)固定術(shù)后AS并不少見,術(shù)前頸椎后凸與獲得性AS的發(fā)生有關(guān)，椎體過度撐開可增加關(guān)節(jié)突距離，進(jìn)而導(dǎo)致頸部疼痛。

【關(guān)鍵詞】脊髓型頸椎?。磺奥肥中g(shù)；軸性癥狀

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.005

軸性癥狀(axial symptoms，AS)是指術(shù)后頸部疼痛、僵硬、酸脹等不適現(xiàn)象,多見于后路手術(shù)，多來(lái)自于患者的主觀表述[1]。但是，近年來(lái)的研究顯示，頸前路次全切除融合固定術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)后AS并不少見[2]。本文通過對(duì)我科2013年1月～2014年12月間因雙節(jié)段脊髓型頸椎病行ACCF的65例患者進(jìn)行回顧分析，研究術(shù)后AS的發(fā)生情況。

1資料和方法

1.1一般資料2013年1月～2014年12月在我科診斷為雙節(jié)段脊髓型頸椎病的患者65例，其中男性37例，女性28例，平均年齡(50.6±8.19)歲(33～71歲)，所有患者術(shù)前均無(wú)頸部酸脹、疼痛、僵硬等癥狀，且均接受ACCF。其中C4椎體切除11例，C5椎體切除32例，C6椎體切除22例，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年均進(jìn)行電話隨訪。

1.2手術(shù)方法全身麻醉成功后，患者仰臥，頸部輕微后伸，以相應(yīng)病變椎體為中心，橫行切開皮膚、淺筋膜及頸闊肌，將皮膚及皮下組織向切口兩側(cè)牽開，打開封套筋膜，于肩胛舌骨肌上緣、頸動(dòng)脈鞘和“內(nèi)臟鞘”之間向深層分離，打開椎前筋膜，充分顯露病變椎體及上下椎間盤；C臂機(jī)確認(rèn)病變椎體后，部分切除病變椎體上下椎間盤，再用椎體撐開器適度撐開病變椎體的上下兩個(gè)椎體，部分切除病變椎體，充分刮除病變椎體相鄰上下椎體的軟骨終板，去除后緣增生骨贅，將同種異體骨及自體骨混合骨粒置入事先測(cè)量好的鈦網(wǎng)中，將鈦網(wǎng)置入撐開的兩椎體間，置入合適長(zhǎng)度的鈦板，按生理曲度預(yù)彎后貼服于椎體前側(cè)，螺釘固定，再次C臂機(jī)透視定位查看內(nèi)固定物位置。拔出引流管后拍攝頸椎側(cè)位片。

1.3評(píng)估指標(biāo)

1.3.1軸性癥狀的評(píng)價(jià)患者術(shù)后3～12個(gè)月出現(xiàn)的頸部酸脹、疼痛、僵硬等癥狀，嚴(yán)重程度參照曾巖等[3]擬定的頸部AS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)，本文中優(yōu)、良的患者定為無(wú)AS，可、差者為有AS。

1.3.2神經(jīng)功能評(píng)價(jià)根據(jù)日本整形外科協(xié)會(huì)(japanese orthopaedic association,JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(17分法)，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分。

1.3.3椎體撐開距離術(shù)前及術(shù)后頸椎側(cè)位片上，切除椎體頭端椎體前上角至尾端椎體的前下角之間的距離為融合前高度，切除上椎體后上角至尾端椎體后下角之間的距離為融合后高度，融合前節(jié)段高度和融合后節(jié)段高度之和的平均值為融合節(jié)段高度，椎體間撐開距離=術(shù)后融合節(jié)段高度-術(shù)前融合節(jié)段高度[5](如圖1a、b)。

1.3.4手術(shù)節(jié)段曲度術(shù)前及術(shù)后頸椎側(cè)位片上，沿切除椎體的頭側(cè)椎體上終板與尾側(cè)椎體下終板劃兩條平行線，之間形成的夾角即為Cobb角(圖1c、d)，前凸為正值，后凸為負(fù)值[4]。

1.3.5關(guān)節(jié)突撐開距離術(shù)前及術(shù)后頸椎側(cè)位片上，分別沿切除椎體的上關(guān)節(jié)突上緣和頭端椎體的下關(guān)節(jié)突下緣做一平行線，兩平行線之間最遠(yuǎn)的距離定為AB，再沿切除椎體的下關(guān)節(jié)突下緣和尾端椎體的上關(guān)節(jié)突上緣做一平行線，兩平行線之間最遠(yuǎn)的距離定為CD，術(shù)前關(guān)節(jié)突距離=(AB+CD)/2，術(shù)后關(guān)節(jié)突距離測(cè)量同理，關(guān)節(jié)突撐開距離=術(shù)后關(guān)節(jié)突距離-術(shù)前關(guān)節(jié)突距離[6](如圖1e、f)。

a:術(shù)前融合節(jié)段高度，融合前高度AB=C4前上角A至C6前下角B之間的距離，融合后高度CD=C4后上角C至C6后下角D之間的距離，術(shù)前融合節(jié)段高度=(AB+CD)/2 ；b：術(shù)后融合節(jié)段高度，測(cè)量方法同圖a，術(shù)后融合節(jié)段高度=(EF+GH)/2；c:術(shù)前融合節(jié)段Cobb角=C4椎體上終板的平行線AB與C6椎體下終板的平行線CD之間形成的夾角；d：術(shù)后融合節(jié)段Cobb角，測(cè)量方法同圖c，術(shù)后融合節(jié)段Cobb角= EF與GH所成夾角；e:關(guān)節(jié)突撐開距離，分別沿C5的上關(guān)節(jié)突上緣和C4的下關(guān)節(jié)突下緣做一平行線，兩平行線之間最遠(yuǎn)的距離定為AB，再沿C5的下關(guān)節(jié)突下緣和C6的上關(guān)節(jié)突上緣做一平行線，兩平行線之間最遠(yuǎn)的距離定為CD，術(shù)前關(guān)節(jié)突的距離=(AB+CD)/2；f：術(shù)后關(guān)節(jié)突距離，測(cè)量方法同圖e，術(shù)后關(guān)節(jié)突距離=(EF+GH)/2。

圖1C5椎體次全切術(shù)前及術(shù)后頸椎側(cè)位片

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料，術(shù)前與術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，關(guān)節(jié)突距離變化與椎體撐開高度間的關(guān)系采用直線相關(guān)分析。

2結(jié)果

患者手術(shù)前后的JOA、融合高度、關(guān)節(jié)突距離和融合節(jié)段Cobb角見表1，術(shù)后JOA較術(shù)前有明顯改善，融合高度從術(shù)前(5.36±0.46)cm提高到術(shù)后(5.75±0.46)cm，關(guān)節(jié)突距離從術(shù)前(0.18±0.04)cm提高到術(shù)后(0.23±0.05)cm，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后融合節(jié)段Cobb角較術(shù)前明顯改善，術(shù)前融合節(jié)段后凸率27.2%(16/65)，術(shù)后融合節(jié)段后凸率4.6%(3/65)，但術(shù)前節(jié)段后凸在術(shù)后均有不同程度改善。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后d±sd配對(duì)t值P值JOA/分7.75±1.7514.34±1.296.59±1.8528.78<0.01融合高度/cm5.36±0.465.75±0.460.39±0.1226.46<0.01關(guān)節(jié)突距離/cm0.18±0.040.23±0.050.05±0.0312.48<0.01融合節(jié)段Cobb/°4.94±8.2412.02±5.717.08±6.828.36<0.01

2.1軸性痛發(fā)生率所有患者術(shù)后軸性痛的發(fā)生率24.6%(16/65),優(yōu)35例、良14例、可12例、差4例，其中C4椎體切除后AS的發(fā)生率18.2%(2/11),C5椎體切除后AS的發(fā)生率28%(7/32)，C6椎體切除后AS的發(fā)生率31.8%(7/22)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.99,P>0.05)。

2.2各臨床因素與AS的相關(guān)性年齡、性別、關(guān)節(jié)突與及椎體撐開距離在有無(wú)AS的患者中分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)前頸椎后凸在AS的患者中分布較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。關(guān)節(jié)突距離變化與椎體撐開高度的相關(guān)性分析，r=0.74，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2各臨床因素與AS的關(guān)系

項(xiàng)目無(wú)AS(n=49)有AS(n=16)t(或χ2)值P值椎體撐開距離/cm0.390±0.120.370±0.110.395>0.05關(guān)節(jié)突撐開距離/cm0.047±0.0320.045±0.0240.268>0.05年齡/歲51.200±7.5748.940±9.940.96>0.05性別(男/女)29/208/80.415>0.05術(shù)前曲度(前凸/后凸)45/42/1437.91<0.01

3討論

1979年Salcman首先介紹頸椎前路椎體次全切除融合固定術(shù)，該術(shù)式具有操作空間大、減壓徹底的優(yōu)點(diǎn)[7]，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前廣泛運(yùn)用臨床[8]。該手術(shù)有一系列的并發(fā)癥：聲音嘶啞、吞咽困難、食管功能失調(diào)，甚至出現(xiàn)危及生命的食管破裂和氣管水腫窒息等，其中獲得性AS作為影響該術(shù)式臨床療效的一種并發(fā)癥也并非少見。Matsumoto等[9]報(bào)道獲得性AS的發(fā)生率為25.8%，與本次試驗(yàn)的發(fā)生率24.8%相似，這與國(guó)內(nèi)張鵬等[2]45.9%的發(fā)生率有明顯的差異，考慮可能與AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及樣本含量不同有關(guān)。但查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)關(guān)于軸性痛的危險(xiǎn)因素分析卻鮮有報(bào)道。

本組研究中，年齡、性別、椎體節(jié)段與術(shù)后AS的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，但術(shù)前融合節(jié)段后凸是術(shù)后出現(xiàn)AS的一個(gè)危險(xiǎn)因素。原因可能是術(shù)前手術(shù)節(jié)段后凸使鄰節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力和活動(dòng)代償增加[10],這原本是一種平衡狀態(tài)，而手術(shù)使頸椎曲度發(fā)生改變，進(jìn)而影響頸部的肌肉、韌帶等軟組織力學(xué)環(huán)境和運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致AS的發(fā)生[11]。

關(guān)于頸部疼痛的原因，目前尚未形成統(tǒng)一意見，可能與以下原因有關(guān)：肌肉痙攣，關(guān)節(jié)突、椎間盤和韌帶疾病，頸椎不穩(wěn)等，其中關(guān)節(jié)突因素被認(rèn)為是最重要的原因[12]。故而，我們假設(shè)：如果放置鈦網(wǎng)過長(zhǎng)或椎體間過度撐開，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突分離和后方肌肉痙攣[13],進(jìn)而導(dǎo)致頸部疼痛。本組椎體間及關(guān)節(jié)突撐開值與術(shù)后AS的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)，但是椎間撐開值與關(guān)節(jié)突變化呈顯著相關(guān)性，這與國(guó)外作者結(jié)論一致[6],進(jìn)而推斷椎體間撐開會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突分離，引起關(guān)節(jié)囊及后方韌帶張力增加而導(dǎo)致頸部不適。同時(shí)，充分撐開椎體和恢復(fù)頸椎弧度能夠增加神經(jīng)根管的高度和寬度[16],尸體模型中，應(yīng)用CT分析增加椎體間隙高度可增加神經(jīng)根管區(qū)域，進(jìn)而增加神經(jīng)的血供和減少直接壓迫[17]。然而，目前關(guān)于鈦網(wǎng)大小、椎間撐開值沒有明確規(guī)定。在于淼等[14]研究中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)頸肩部不適的患者中，椎體間高度撐開的平均值為3.11 mm，而沒有出現(xiàn)癥狀的患者中，撐開平均增加1.63 mm，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組有AS的患者椎間高度平均增加3.7 mm，而無(wú)AS的患者椎間高度平均增加3.9 mm，兩者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們考慮與術(shù)者及手術(shù)方式不同有關(guān)。關(guān)于手術(shù)如何衡量鈦網(wǎng)長(zhǎng)度、椎間撐開距離，應(yīng)參照相鄰正常椎間隙的高度做適度撐開。

本文樣本含量較小，故統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果存在一定誤差；頸部AS無(wú)定量指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)分析中，因AS患者的數(shù)量較少，未能進(jìn)行多因素回歸分析；本文患者術(shù)前沒有頸部疼痛、僵硬等不適癥狀，而在實(shí)際工作中，術(shù)前頸部不適的患者則更加常見，術(shù)后AS的發(fā)生和影響因素?zé)o疑更加復(fù)雜。但是，作為為數(shù)不多的ACCF術(shù)后AS研究，作者希望借此展開更深入的探討和研究。

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Axial symptoms after anterior cervical corpectomy and fusion for two-level cervical spondylotic myelopathy

ZHANG Tao,WANG Hong,XU Hongguang,LI Congming

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To identify clinical factors associated with the incidence of axial symptoms (AS) following anterior cervical corpectomy and fusion (ACCF) for cervical spondylotic myelopathy(CSM),and find out the pathogenesis of axial pain.Methods:Sixty-five patients confirmed as 2-level CSM were included from January 2013 to December 2014.All patients(free from preoperative axial pain or stiffness) underwent ACCF by the same orthopedist,and were followed by telephone interview for 3 month,6 months and one year after operation.Patients in two groups received assessment by Japanese Orthopedic Association(JOA) scoring system before and after operation,concerning the changes of intervertebral space height (IVH),interfacet distance(IFD) and segmental lordosis and analyzed regarding the relationship between the incidence of postoperative AS and age,gender and changes of vertebral segment,IVH,IFD and preoperative kyphosis.The relationship between IVH and IFD was determined using bivariate correlation analysis.Results:In 65 patients,37 were men and 28 women.The age ranged from 33 to 71 years,with an average of (50.6±8.19) years.The incidence of AS was 24.6%(16/65) between 3 months and one year after operation,in which AS incidence by corpectomy at the 4th,5th and 6th cervical vertebrae was 18.2%(2/11),28%(7/32) and 31.8%(7/22),respectively.The difference was not siginificat(P>0.05).There was no statistical difference regarding the age,gender,IFD and IVH between patients with or without AS(P>0.05),yet preoperative kyphosis was associated with incidence of AS(P<0.05).Intervertebral space was strongly correlated with interfacet distance(P<0.01).Conclusion:The axial symptoms following ACCF are not rare.Preoperative kyphosis is associated with post-operative AS,and excessively distract intervertebral space can increase the interfacet distance,leading neck pain after operation.

【Key words】cervical spondylotic myelopathy；anterior surgery；axial symptom

文章編號(hào)：1002-0217(2016)03-0223-04

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81272048)；安徽省教育廳自然科學(xué)研究基金重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2013A253)；蕪湖市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013hm39)

收稿日期：2015-12-21

作者簡(jiǎn)介：張濤(1991-)，男，2014級(jí)碩士研究生，(電話)18315362032，(電子信箱)770118684@qq.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 687.3A

王弘，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)hwh111@126.com，通訊作者 .