局部注射為主綜合治療頑固性周?chē)悦姘c21例觀察

左華　王永清

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局部注射為主綜合治療頑固性周?chē)悦姘c21例觀察

左華①王永清①

【摘要】目的：觀察局部注射為主綜合治療頑固性周?chē)悦姘c的臨床療效。方法：選擇2013年8月-2015年6月診治的頑固性周?chē)悦姘c患者42例作為研究對(duì)象，將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組21例。治療組采用局部注射為主綜合治療，對(duì)照組未予以局部注射治療，觀察兩組治療效果。結(jié)果：治療第2療程及第3個(gè)療程后，治療組總有效率、顯愈率和痊愈率均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：局部注射為主綜合治療頑固性周?chē)悦姘c可縮短療程，提高治愈率，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】面癱； 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹； 面神經(jīng)炎； 注射治療

①江蘇省大豐瑞鑫醫(yī)院 江蘇 大豐 224100

First author’s address：Dafeng Ruixin Hospital，Dafeng 224100，China

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹亦稱(chēng)面神經(jīng)炎或貝爾麻痹，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周?chē)悦姘c[1]。其為一種常見(jiàn)病，迄今尚無(wú)特效療法，大部分患者在半個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)正常，兩個(gè)月內(nèi)基本可痊愈，但對(duì)于重度癥狀患者臨床治療效果較差[2]。頑固性周?chē)悦姘c是指未及時(shí)治療，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，發(fā)病數(shù)個(gè)月后仍遺留面癱癥狀，如額紋消失或變淺、口角歪斜、口角下垂、眼瞼閉合不全等[3]。沈文青等[4]以面神經(jīng)麻痹發(fā)病60 d后癥狀仍較重為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，頑固性周?chē)悦姘c多為重癥病例，有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化及血脂代謝異常等基礎(chǔ)疾病者多見(jiàn)。本研究采用局部注射為主綜合治療頑固性周?chē)悦姘c，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年8月-2015年6月診治的頑固性周?chē)悦姘c患者42例，其中男24例，女18例，年齡25~88歲，平均59歲，左側(cè)面癱27例，右側(cè)15例，分級(jí)參照第5屆神經(jīng)外科國(guó)際專(zhuān)題研討會(huì)及美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)推薦的House Brachmann（H-B）面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)H-B分級(jí)）（表1）[5]。所選患者中Ⅳ級(jí)13例，Ⅴ級(jí)17例，Ⅵ級(jí)12例，病程3~4個(gè)月29例，5~8個(gè)月7例，9~12個(gè)月2例，1年以上4例。并發(fā)糖尿病者12例，高血壓者18例，高脂血癥者13例，耳廓部位皰疹（（即亨特綜合征，Ramsay-Hunt綜合征））者5例。將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組21例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P>0.05），具有可比性。

表1 H-B分級(jí)量表

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）突然起?。唬?）患側(cè)面部表情肌癱瘓，額紋消失，眼瞼閉合受限；（3）體格檢查：患側(cè)鼻唇溝平坦或變淺，口角下垂，鼓氣、吹口哨不能；（4）鑒別排除吉蘭-巴雷綜合癥、耳源性面神經(jīng)麻痹、后顱窩腫瘤或腦膜炎、神經(jīng)萊姆病等。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) （1）病程60 d以上；（2）符合Ⅳ級(jí)以上周?chē)悦姘c者（H-B分級(jí)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行評(píng)定）；（3）經(jīng)外院針灸、放血、膏藥、針刀等治療無(wú)效或效果不明顯者；（4）患者和家屬同意并積極配合治療；（5）無(wú)嚴(yán)重腎病、肝病史，無(wú)精神病史；（6）非妊娠期或哺乳期女性及無(wú)藥物使用禁忌者。

1.4治療方法

1.4.1一般治療 兩組患者均適當(dāng)休息，面部要持續(xù)保暖，外出活動(dòng)戴口罩，睡眠時(shí)遠(yuǎn)離窗邊，防止再受風(fēng)寒；休息時(shí)用紅霉素眼膏涂眼，以保護(hù)角膜預(yù)防結(jié)膜炎；進(jìn)食后漱口，清除患側(cè)頰齒間潴留的食物殘?jiān)唤o予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的軟食，禁忌食刺激性食物；同時(shí)指導(dǎo)患者從被動(dòng)到助動(dòng)至主動(dòng)進(jìn)行患側(cè)面部肌肉功能的康復(fù)訓(xùn)練。具體方法：（1）抬眉：盡力向上抬起患側(cè)眉毛。（2）閉眼：用力使患側(cè)眼裂閉合。（3）吐豆：口含黃豆，刻意瞄準(zhǔn)方向用力做吐痰動(dòng)作。（4）鼓腮：使口腔充氣呈膨脹狀，同時(shí)盡力緊閉雙唇。交替練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作做50次，反復(fù)鍛煉。當(dāng)面肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難時(shí)，可用手幫助做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和助力運(yùn)動(dòng)。隨著肌力的增強(qiáng)，逐漸減少輔助力量[6]；自我按摩面部，另外還可以熱敷耳后。

1.4.2基礎(chǔ)疾病治療 兩組均積極治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，血壓控制在140/90 mm Hg左右，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，給予降脂、活血、改善微循環(huán)治療。

1.4.3全身用藥 兩組患者均口服甲磺酸倍他司汀6 mg，3次/d；維生素B120 mg，3次/d；華佗再造丸12 g，2次/d；抗病毒口服液10 mL，3次/d；有患側(cè)乳突部壓痛者予以克林霉素、阿昔洛韋、血塞通靜脈用藥3~5 d。

1.4.4局部注射治療 治療組用5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL、甲鈷胺注射液（0.5 mg）1 mL、加蘭他敏注射液（5 mg）1 mL、地塞米松注射液（5 mg）1 mL，共計(jì)5 mL混合，取患側(cè)莖乳孔周?chē)疤?yáng)、頰車(chē)、地倉(cāng)、下關(guān)4個(gè)穴位共5個(gè)注射點(diǎn)。莖乳孔周?chē)⑸洳僮髑芭c患者充分溝通，患者端坐擺好體位，取低頭偏向健側(cè)約45°角位置，觸摸體會(huì)乳突尖部所在，選準(zhǔn)耳后、乳突前緣平耳屏間切跡與耳垂根連線(xiàn)的中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，垂直刺入約0.5 cm后，針頭向內(nèi)向上傾斜，進(jìn)針約2~3 cm時(shí)，患者感到耳內(nèi)脹痛，即達(dá)莖乳孔部位，抽吸無(wú)回血即可注入藥物，注意進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?，防止誤入外耳道和刺入頸內(nèi)動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)致注射失敗，每點(diǎn)注射藥液1 mL，注畢后按壓穿刺點(diǎn)3 min左右，以防針孔出血。4 d注射1次，注射3次為1療程（12 d），每位患者一般注射3個(gè)療程，如第3療程治療中有明顯效果但未恢復(fù)到理想狀態(tài)可繼續(xù)注射治療。對(duì)照組未進(jìn)行局部注射治療。

1.5觀察指標(biāo) 記錄比較兩組療效及不良反應(yīng)（包括藥物過(guò)敏、暈針?lè)磻?yīng)及其他不適）發(fā)生情況。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后H-B分級(jí)Ⅰ級(jí)為痊愈，Ⅱ級(jí)為顯效，Ⅲ級(jí)為有效，Ⅳ~(yú)Ⅵ級(jí)為無(wú)效。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；顯愈率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；痊愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 治療第2療程及第3個(gè)療程后，治療組總有效率、顯愈率和痊愈率均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組中有1例出現(xiàn)1次（4.8%）暈針?lè)磻?yīng)，經(jīng)平臥休息后好轉(zhuǎn)，不影響正常治療，兩組均無(wú)其他不良反應(yīng)情況發(fā)生。治療組增加局部注射治療方法后未增加治療風(fēng)險(xiǎn)。

3　討論

面神經(jīng)早期病理改變?yōu)樯窠?jīng)水腫脫髓鞘，嚴(yán)重者出現(xiàn)軸索變性，以莖乳孔與面神經(jīng)管內(nèi)部分尤為顯著[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)周?chē)悦姘c發(fā)病機(jī)制主要有3種理論：局部微循環(huán)理論、病毒感染理論、免疫理論。但普遍認(rèn)為，上述3種理論可能存在相關(guān)的相互影響，近年來(lái)被廣泛接受，免疫力損失、病毒侵襲和微循環(huán)障礙共同作用形成嚴(yán)重的缺血性損傷，所以現(xiàn)代以聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素藥物、病毒抑制劑、影響血液流變學(xué)藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及手術(shù)等為主要的治療手段[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論稱(chēng)應(yīng)該改善局部血液循環(huán)，解除血管痙攣，促使局部水腫、炎癥消退，盡可能早地恢復(fù)神經(jīng)功能，防止過(guò)度牽引的肌肉麻痹[8]。應(yīng)特別重視皮質(zhì)激素、抗病毒因子、維生素B群和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用[9]。目前，周?chē)悦姘c多采用中西醫(yī)結(jié)合治療，一部分患者常在治療1個(gè)月后取得較滿(mǎn)意療效，但部分患者治療1個(gè)月后仍無(wú)效果，則后期治療相當(dāng)困難，往往療效也不如意[10]。

重視患者基礎(chǔ)疾病的治療，尤其注意控制好血壓、血糖、血脂，改善微循環(huán)是提高頑固性周?chē)悦姘c治療效果的重要環(huán)節(jié)之一。面癱的傳統(tǒng)治療往往注重面神經(jīng)病變的治療，忽視患者基礎(chǔ)疾病的治療；注重藥物的全身給藥忽視病灶局部的藥物應(yīng)用；注重藥物治療而忽視面部保暖和功能鍛煉等一般治療；注重針灸、理療、中藥、西藥等單一方法，忽視聯(lián)合治療。隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化等疾病導(dǎo)致血液粘滯度增加，微小血管血流、血供受到影響，形成周?chē)窠?jīng)病變。其也是導(dǎo)致周?chē)悦姘c發(fā)病率提高的一個(gè)重要原因。年輕患者預(yù)后好，老年患者發(fā)病時(shí)常合并糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化、心絞痛、心肌梗死等疾病，預(yù)后差[11]。面神經(jīng)的功能恢復(fù)牽涉到微循環(huán)血供、局部炎癥恢復(fù)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)等多系統(tǒng)共同作用，所以?huà)侀_(kāi)患者基礎(chǔ)疾病的治療把頑固性周?chē)悦姘c作為一種孤立的疾病去診斷治療或者使用單一的治療方法或手段治療頑固性周?chē)悦姘c效果往往不佳。

給予頑固性周?chē)悦姘c患者甲磺酸倍他司汀、維生素B1、華佗再造丸口服及一些靜脈用藥可以抗炎、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。甲磺酸倍他司汀片有改善內(nèi)耳循環(huán)障礙的作用，可改善內(nèi)淋巴水腫的耳蝸及腦內(nèi)的血流量，在一定程度上改善面神經(jīng)骨性通道的微循環(huán)；維生素B1也稱(chēng)硫氨素，它參與能量的代謝，在神經(jīng)生理方面有著重要的作用，用于治療維生素B1缺乏引起的多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎；華佗再造丸主藥川芎等，有活血、通絡(luò)、行氣功效，適用于口眼歪斜等中風(fēng)后遺癥的治療；有患側(cè)乳突部壓痛者多見(jiàn)于損害在膝狀神經(jīng)節(jié)處，部分為莖乳孔周?chē)装Y所致，經(jīng)抗炎、抗病毒輸液3~5 d局部疼痛可明顯減輕乃至消失。國(guó)內(nèi)外研究資料表明，周?chē)悦姘c主要是潛伏在腦神經(jīng)節(jié)的皰疹病毒（單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒）被激活所致，對(duì)于周?chē)悦姘c進(jìn)行抗病毒治療是有其理論基礎(chǔ)的[12]。抗病毒治療可以減輕局部炎癥反應(yīng)，消除水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，即便是病程超過(guò)2個(gè)月的頑固性周?chē)悦姘c患者治療中適當(dāng)應(yīng)用抗病毒方案仍有必要。阿昔洛韋進(jìn)入病毒感染細(xì)胞后，與脫氧核苷競(jìng)爭(zhēng)病毒胸腺嘧啶激酶或細(xì)胞激酶，其被磷酸化成為活化型阿昔洛韋三磷酸酯，作為病毒DNA復(fù)制的底物與脫氧鳥(niǎo)嘌呤三磷酸酯競(jìng)爭(zhēng)病毒DNA聚合酶，從而抑制病毒DNA合成[13]。

治療組在一般治療及基礎(chǔ)疾病治療全身用藥的基礎(chǔ)上給予局部注射治療，選取患側(cè)莖乳孔周?chē)疤?yáng)、頰車(chē)、地倉(cāng)、下關(guān)4個(gè)穴位共5個(gè)注射點(diǎn)，結(jié)合了西醫(yī)面神經(jīng)主干出口及分支走形解剖和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論。面神經(jīng)麻痹為局部神經(jīng)病變的結(jié)果，將藥物直接注入面神經(jīng)周?chē)?，其作用直接而迅速，局部有效濃度較高，注入局部后吸收緩慢，較長(zhǎng)時(shí)間在局部起作用，能達(dá)到改善局部循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥及水腫消退的作用，又通過(guò)藥物對(duì)穴位的刺激達(dá)到疏風(fēng)通絡(luò)、益氣活血之目的，更利于神經(jīng)再生，促進(jìn)面神經(jīng)的功能恢復(fù)。針刺治療面癱療效肯定[14-15]。但單一應(yīng)用針刺治療頑固性周?chē)悦姘c，效果多不理想。穴位注射的方法給頑固性周?chē)悦姘c患者帶來(lái)了希望，穴位注射結(jié)合了針刺和藥物的雙重作用，激發(fā)經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)節(jié)和改善機(jī)體機(jī)能與病變[16]。治療組在注射部位選擇時(shí)選取西醫(yī)神經(jīng)解剖及中醫(yī)穴位重疊理論，各取所長(zhǎng)。與單純的針灸治療比較，注射治療具有用藥相對(duì)少、無(wú)須留針、取穴少的特點(diǎn)，利于患者臨床癥狀的減輕[17]。從藥物組成分析，利多卡因是一種局部麻醉藥，能阻斷Na+通道，產(chǎn)生局部麻醉、擴(kuò)張局部血管、改善局部血液循環(huán)的作用?？蓽p輕注藥時(shí)的疼痛感，減少患者的恐懼和痛苦[18]；地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，有抗過(guò)敏、抗炎及消除水腫的作用，可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，改變細(xì)胞膜磷脂成分，應(yīng)用后可以快速減輕甚至解除面神經(jīng)卡壓缺血狀態(tài)，恢復(fù)面神經(jīng)功能；加蘭他敏為抗膽堿酯酶藥，增加受損神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)，能改善各種末梢神經(jīng)肌肉障礙的麻痹狀態(tài)；甲鈷胺是甲基化維生素B12，系活性維生素B12，與非活性維生素B12相比，在周?chē)窠?jīng)中的含量更高，體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，易于進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，具有調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄、促進(jìn)核酸蛋白的合成、促進(jìn)卵磷脂的合成、修復(fù)突觸傳遞的恢復(fù)作用，早期應(yīng)用可有效地防止有髓纖維變性和脫髓鞘，促進(jìn)變性神經(jīng)的再生，從而修復(fù)損傷的神經(jīng)纖維，應(yīng)用甲鈷胺治療周?chē)悦姘c較普通維生素B12療效顯著[19]。上述藥物混合后進(jìn)行局部注射可發(fā)揮協(xié)同作用，在活血、擴(kuò)血管、抗炎、消除水腫、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)面肌收縮的基礎(chǔ)上疊加了穴位的刺激作用，治療效果明顯提高。中西醫(yī)結(jié)合治療協(xié)同促進(jìn)頑固性周?chē)悦姘c癥狀改善和神經(jīng)修復(fù)。通過(guò)本組臨床實(shí)踐觀察體會(huì)到：發(fā)病后治療越早療效越好，與國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)一致[20]。

頑固性周?chē)悦姘c雖然不會(huì)給患者的生命造成威脅，但是往往留有較重后遺癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，既給患者的生活和工作帶來(lái)極大的不便，也在精神上造成了巨大的壓力和痛苦。此類(lèi)患者經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間針灸、中藥、西醫(yī)輸液等治療，效果差，對(duì)疾病治愈信心不足乃至抵觸治療。局部注射為主綜合治療全身用藥簡(jiǎn)單方便，局部注射治療每4天1次，有利于注射部位藥物消散吸收，防止短期頻繁注射導(dǎo)致局部炎性水腫加重病情，治療后經(jīng)過(guò)休息、恢復(fù)、觀察，可消除患者恐懼心理，建立治療信心，便于調(diào)整就診時(shí)間，適合現(xiàn)代人的工作生活節(jié)奏，簡(jiǎn)單、方便、快捷、效果明顯。

綜上所述，局部注射為主綜合治療頑固性周?chē)悦姘c可門(mén)診治療、簡(jiǎn)單、方便、快捷、花費(fèi)少、療效確切，可縮短療程，提高治愈率，值得推廣。

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通信作者：左華

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.038

收稿日期：（2016-01-04） （本文編輯：王利）

Observation of Mainly Local Injections of Comprehensive Treatment in 21 Cases of Intractable Facial Paralysis/ZUO Hua，WANG Yong-qing.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：129-132

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of mainly local injections of comprehensive treatment in the treatment of refractory peripheral facial paralysis.Method：42 cases of refractory peripheral facial paralysis patients were selected and randomly divided into treatment group and control group，with 21 cases in each group. The treatment group was treated with mainly local injections of comprehensive treatment，the control group was not treated with local injection.The therapeutic effect of the two groups was compared.Result：After 2，3 periods of treatment，the total effective rate，obvious curative rate and cure rate of the treatment group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Mainly local injections of comprehensive treatment in the treatment of refractory peripheral facial paralysis can shorten the course of treatment，improve the cure rate，which is worth promoting.

【Key words】Facial paralysis； Idiopathic facial paralysis； Facial neuritis； Injection therapy