血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥炎癥因子與血流動(dòng)力學(xué)的影響

吳漢聰　鄧濤　陳浩瑩　鄧文龍　李俊嶺

?

血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥炎癥因子與血流動(dòng)力學(xué)的影響

吳漢聰①鄧濤①陳浩瑩①鄧文龍①李俊嶺①

【摘要】目的：觀察探討血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥患者炎癥因子與血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選取本院2013年3月-2014年11月收治的68例嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)用抗感染、護(hù)肝及補(bǔ)液多種對(duì)癥治療，在防治糾正多器官功能障礙的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液凈化治療措施。觀察膿毒癥患者高容量血液濾過前后的APACHEⅡ評(píng)分和血流動(dòng)力學(xué)水平變化。結(jié)果：嚴(yán)重膿毒癥患者濾過前APACHEⅡ評(píng)分為（24.55±3.67）分，濾過后APACHEⅡ評(píng)分為（17.34±3.22）分，進(jìn)行血液濾過后APACHEⅡ評(píng)分明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊哐簽V過后血清白蛋白顯著上升，白細(xì)胞及血小板均顯著下降，血糖明顯升高，血肌酐顯著下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者血液濾過后MAP、PaO2/FiO2較治療前顯著上升，CVP較治療前略有下降，以上指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥患者器官衰竭及全身炎癥反應(yīng)療效顯著，能明顯降低患者血清炎癥因子，促進(jìn)血清電解質(zhì)平衡，抑制全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，可較好的解決毒素及代謝物質(zhì)堆積的問題，溫和緩慢的去除血漿中可溶性炎癥介質(zhì)，抑制機(jī)體過分的炎癥反應(yīng)，改善患者全身血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后情況。臨床選擇優(yōu)勢(shì)較高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】血液濾過； 嚴(yán)重膿毒血癥； 炎癥因子； 血流動(dòng)力學(xué)

①?gòu)V東省東莞市第三人民醫(yī)院 廣東 東莞 523320

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523320，China

膿毒癥是由于患者遭遇嚴(yán)重外傷、感染、燒傷及創(chuàng)傷導(dǎo)致的全身嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，患者機(jī)體免疫系統(tǒng)代償水平大幅度下降，毒素及代謝物質(zhì)的堆積，導(dǎo)致血液粘滯、炎癥反應(yīng)加劇、內(nèi)環(huán)境紊亂、水電解質(zhì)平衡紊亂，嚴(yán)重者繼而發(fā)生器官連鎖衰竭、過度炎癥反應(yīng)等多種情況，病死率居高不下

[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，膿毒癥器官功能障礙患者死亡率為74%。臨床血液濾過能有效清除大、中分子物質(zhì)及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)，從而達(dá)到體內(nèi)酸堿、電解質(zhì)平衡，減輕全身炎癥反應(yīng)引起的精神躁狂現(xiàn)象。近年來臨床常用血液凈化方法治療嚴(yán)重膿毒癥患者，文獻(xiàn)[3]報(bào)道，若在膿毒癥早期積極采取血液濾過治療往往可以大幅度提升救治率，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，保障患者生命安全。本文選取本院2013年3月-2014年11月收治的68例嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)用抗感染、護(hù)肝及補(bǔ)液多種對(duì)癥治療，在防治糾正多器官功能障礙的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液凈化治療，觀察探討應(yīng)用血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥炎癥因子與血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年3月-2014年11月收治的68例嚴(yán)重膿毒癥患者為研究對(duì)象，男26例，女42例，年齡39~69歲，平均（48.3±6.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照2001年華盛頓“國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議”制訂的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，由病理檢查等確診為嚴(yán)重膿毒癥患者.（2）排除短期內(nèi)并發(fā)急慢性感染、患有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)性疾病的患者。（3）入院近3個(gè)月內(nèi)未并發(fā)急慢性感染，未使用抗血小板藥物，無出血或輸血史。（4）排除入院時(shí)伴有循環(huán)衰竭患者。（5）既往無高血壓史，無過敏史或過敏體質(zhì)[4-6]。

1.2治療方法 68例嚴(yán)重膿毒癥患者確診后均及時(shí)采取措施，應(yīng)用抗感染、護(hù)肝及補(bǔ)液多種對(duì)癥治療，在防治糾正多器官功能障礙的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液凈化治療措施。血液凈化治療即是在患者靜脈內(nèi)置管建立血管通路的臨床方法，一般選取患者頸內(nèi)靜脈或者股靜脈，也可同時(shí)行頸內(nèi)靜脈及者股靜脈的雙腔置管。設(shè)置0~600 mL/h的濾率進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式的濾過治療。在治療過程中按患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)變化情況，及時(shí)足量補(bǔ)充血容量。補(bǔ)充血流量控制為150~250 mL/h，抗凝劑使用低分子肝素。用低分子肝素處理有出血傾向的患者，逐漸調(diào)整血流量到200 mL/min以上，持續(xù)泵入肝素，保持溫度為34.0~35.5 ℃，根據(jù)患者體重等具體情況設(shè)置具體跨膜壓力差。灌注3 h，隨后進(jìn)行2 h血液濾過。治療為5 h/d，連續(xù)治療4~9 d，具體時(shí)間按患者臨床表征靈活控制。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較所有患者高容量血液濾過治療前后APACHEⅡ評(píng)分、血常規(guī)、血液生化指標(biāo)和MAP、PaO2/FiO2及CVP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1嚴(yán)重膿毒癥患者血液濾過前后APACHEⅡ評(píng)分比較 所有患者濾過前APACHEⅡ評(píng)分為（24.55±3.67）分，濾過后APACHEⅡ評(píng)分為（17.34±3.22）分，濾過后APACHEⅡ評(píng)分明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2嚴(yán)重膿毒癥患者血液濾過前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 血液濾過后血清白蛋白顯著上升，白細(xì)胞及血小板顯著下降，血糖明顯升高，血肌酐顯著下降，與濾過前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 血液濾過前后患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間　血清白蛋白（g/L）　白細(xì)胞（×109/L）　血小板（×109/L）　血糖（mmol/L）　血肌酐（μmol/L）濾過前（n=68）　27.33±4.43　57.22±7.67　20.34±5.32　2.65±0.17　137.12±11.28濾過后（n=68）　34.65±2.67　35.67±4.33　7.21±1.66　4.82±0.89　61.76±12.35 t值　11.70　20.17　19.43　19.87　37.15 P值　0.00　0.00　0.00　0.00　0.00

2.3嚴(yán)重膿毒癥患者血液濾過前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 嚴(yán)重膿毒癥患者血液濾過后MAP、PaO2/FiO2較治療前顯著上升，CVP較治療前略有下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3　討論

膿毒癥患者病情進(jìn)展及影響因素為感染源、衰竭系統(tǒng)及器官數(shù)目、首發(fā)衰竭器官、血液炎癥因子、個(gè)體免疫機(jī)制系統(tǒng)是否健全、基礎(chǔ)性疾病并發(fā)情況等[7]。膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜難明，涉及多個(gè)器官及系統(tǒng)的連鎖衰竭，可由感染、凝血、免疫及組織損害等多種原因引起，表現(xiàn)為機(jī)體免疫系統(tǒng)代償水平大幅度下降、毒素及代謝物質(zhì)堆積，導(dǎo)致血液粘滯、炎癥反應(yīng)加劇、內(nèi)環(huán)境紊亂、水電解質(zhì)平衡紊亂等一系列變化，常常并發(fā)有全身炎癥反應(yīng)綜合征[8]。全身炎癥反應(yīng)綜合征是嚴(yán)重創(chuàng)傷誘發(fā)的機(jī)體免疫及防御系統(tǒng)過度激活，體內(nèi)產(chǎn)生釋放大量炎癥因子，最終形成逐級(jí)放大瀑布式炎癥反應(yīng)[9]。

表2 嚴(yán)重膿毒癥患者血濾過前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 嚴(yán)重膿毒癥患者血濾過前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間　MAP （mm Hg）PaO2/FiO2（mm Hg）CVP （cm H2O）濾過前（n=68）103.22±12.39　127.98±30.31　13.79±3.32濾過后（n=68）116.23±12.73　175.34±35.64　11.32±2.82 t值　6.04　8.34　4.67 P值　<0.05　<0.05　<0.05

本文結(jié)果顯示，嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行血液濾過后APACHEⅡ值較濾過前明顯下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。濾過后68例嚴(yán)重膿毒癥患者血液生化指標(biāo)與濾過前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊哐簽V過后MAP、PaO2/FiO2均明顯升高，CVP有所下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥患者器官衰竭及全身炎癥反應(yīng)療效顯著，其能降低血清炎癥因子，促進(jìn)血清電解質(zhì)平衡，改善血流動(dòng)力學(xué)，減少全身炎癥反應(yīng)，從而降低病死率，提高患者生命保障[10-11]。血液濾過治療對(duì)于該病療效顯著，明顯改善了患者癥狀，這是由于通過血液凈化可以最大限度清除內(nèi)源或外源性病毒和毒素，從而減少機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)，使內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定，嚴(yán)重膿毒癥患者由于器官衰竭引起肝腎細(xì)胞急性大量破壞，肝腎代謝功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體蓄積了大量的有害物質(zhì)及毒素[12]。程曉晶[13]的研究表明在嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，機(jī)體代償水平大幅度下降，導(dǎo)致血液粘滯，炎癥反應(yīng)降低等，通過血液濾過可較好的解決毒素及代謝物質(zhì)堆積的問題，達(dá)到良好的效果，與本文結(jié)果相類似。表現(xiàn)在患者身上即為血液生化指標(biāo)均大幅度上升，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙癥狀，但血液濾過可通過外源性方法清除患者機(jī)體不能代謝的毒性物質(zhì)，降低內(nèi)毒素及中分子物質(zhì)，減輕毒性作用，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)水鹽電解質(zhì)代謝，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，有利于減緩器官衰竭，促進(jìn)恢復(fù)。此外研究中應(yīng)用低分子肝素控制出血，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低患者出血及回心血量增加等并發(fā)癥的發(fā)生，提高安全性，療效顯著[14]。本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。也有研究表明，對(duì)患者采取連續(xù)性血液凈化會(huì)溫和緩慢的去除血漿中可溶性炎癥介質(zhì)，抑制機(jī)體過分的炎癥反應(yīng)，以平衡機(jī)體炎性因子水平[15]。

綜上所述，血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥患者器官衰竭及全身炎癥反應(yīng)療效顯著，明顯降低了患者血清炎癥因子，促進(jìn)血清電解質(zhì)平衡，抑制全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，可較好的解決毒素及代謝物質(zhì)堆積的問題，溫和緩慢的去除血漿中可溶性炎癥介質(zhì)，抑制機(jī)體過分的炎癥反應(yīng)，改善患者全身血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后情況。臨床選擇優(yōu)勢(shì)較高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Levy M M，Dellinger R P，Townsend S R，et al.The Surviving Sepsis Campaign： results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis[J]. Intensive Care Med，2010，36（2）：222-231.

[2] Ferrer R，Artigas A，Levy M M，et al.Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain[J].JAMA，2008，299（19）：2294-2303.

[3]鄒琪，何先弟.膿毒癥蛋白質(zhì)組學(xué)的研究進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（4）：612-642.

[4]任珊，趙鶴齡.拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南要點(diǎn)[J].河北醫(yī)藥，2013，35（8）：1233-1236.

[5] Sykora R，Chvojka J，Krouzecky A，et al.High versus standardvolumehaemofiltration in hyperdynamic porcine peritonitis effect beyond haemodynamics[J].Intensive Care Med，2009，35（2）：371-380.

[6]丁盛，張渝華，張近寶，等.高容量血液濾過治療膿毒癥并發(fā)多器官功能障礙綜合征RIFLE標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（9）：697-699.

[7] Chu L P，Zhou J J，Yu Y F，et al.Clinical effects of pulse highvolume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfunction syndrome[J].Ther Apher Dial，2013，17（1）：78-83.

[8]張莉.早期應(yīng)用持續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合血液灌流對(duì)嚴(yán)重膿毒癥治療效果觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（14）：3976-3980.

[9]劉雪舫.新生兒SIRS中IL-6、TNF-α水平變化的研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（4）：91-92.

[10]田金國(guó)，賈玉東，劉海濤.胰腺炎患者圍術(shù)期血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、-8及C反應(yīng)蛋白水平變化及意義[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（3）：309-310.

[11]張寧，邱澤亮，江佩蓉.間歇性高容量血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者Toll樣受體2表達(dá)及預(yù)后的影響[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2012，5（1）：15-19.

[12]李艷紅，宋國(guó)維，張琪，等.膿毒癥幼豬連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中血清皮質(zhì)醇及炎性介質(zhì)水平的變化[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（12）：930-952.

[13]程曉晶.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥腦病的分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，23（11）：3980.

[14] London G M，Marty C，Marchais S J，et al.Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal disease[J].J Am Soc Nephrol，2014，15（7）：1943-1951.

[15]羅華麗.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥腦病30例的效果觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：85-87.

通信作者：鄧濤

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.037

收稿日期：（2015-10-08） （本文編輯：劉蕾）

Effect of Hemofiltration on Inflammatory Cytokines and Hemodynamics of Severe Sepsis/WU Hancong，DENG Tao，CHEN Hao-ying，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：126-128

【Abstract】Objective：To investigate the effect of hemofiltration on inflammatory factors and hemodynamics in patients with severe sepsis.Method：Sixty-eight severe sepsis patients of our hospital from March 2013 to November 2014 were selected as the objects，they recieved lots of symptomatic treatment like anti–infection application，liver protection and rehydration，blood purification treatment was implemented on the basis of the correction of multiple organ dysfunction.The changes of APACHE II score and hemodynamics in patients with sepsis before and after hemofiltration were observed.Result：After the treatment，the APACHE score of patients with severe sepsis before hemofiltration was（24.55±3.67）points，while which was （17.34±3.22）points after hemofiltration，it was significantly decreased and the difference was statistically significant（P<0.05）.The serum albumin was significantly increased，the leukocyt and thrombocyt were significantly decreased，the blood glucose was significantly increased，and the blood creatinine was significantly decreased compared with which before treatment，the differences above were statistically significant（P<0.05）.After hemofiltration in patients with severe sepsis，the two indicators of MAP and PaO2/FiO2were significantly higher than which before treatment，while the CVP was a slight decreased，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Hemofiltration has a significant effect on serious sepsis patients with organ failure and systemic inflammation response，it can significantly reduce the serum inflammatory factors，promote the balance of electrolyte in serum，inhibit the progression of systemic inflammatory response，which can better solve the accumulation status of toxins and metabolites，It can removal of plasma，soluble inflammation mediators slowly and gently，inhibit excessive inflammatory reaction，improve patients’ hemodynamics and prognosis.Hemofiltration has high clinical selective advantages，no serious adverse reactions，it is worthy of further application.

【Key words】Hemofiltration； Severe sepsis； Inflammatory factor； Hemodynamics