內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤*

胡蘭珍　朱圣聰

?

內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤*

胡蘭珍①朱圣聰①

【摘要】目的：探討內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤的可行性、安全性及有效性，探索一條內(nèi)、外科技術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)治療消化道腫瘤的新途徑。方法：選取2012年5月-2015年5月于本院進行手術(shù)的消化道腫瘤患者180例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將所選患者分為觀察組和對照組，每組90例，觀察組實行內(nèi)鏡與單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤，對照組治療包含多孔腹腔鏡和開腹手術(shù)，觀察比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間、術(shù)后滿意度以及術(shù)后相關并發(fā)癥的發(fā)生情況等。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間及術(shù)后滿意度均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤有效、安全，不僅可以保持美觀而且術(shù)后恢復快。

【關鍵詞】內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)； 消化道腫瘤； 微創(chuàng)； 并發(fā)癥

①廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院 廣東 佛山 528303

First author’s address：Shunde District Xinrongqi Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528303，China

消化道腫瘤是危害人體健康的常見腫瘤疾病。近年來，隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，使得消化道腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及診斷率不斷提高[1-3]。傳統(tǒng)治療消化道腫瘤采用的是開腹手術(shù)切除腫瘤，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，而且術(shù)后并發(fā)癥多。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道早期癌變可以在內(nèi)鏡下有效的切除。但是消化道腫瘤在內(nèi)鏡下無法進行切除而且由于血管豐富，手術(shù)切口的深度和力度的掌握稍有不慎，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥狀。近年來，臨床上提出采用內(nèi)鏡與單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤，既克服了腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中不能準確定位的缺點，同時彌補了內(nèi)鏡手術(shù)下不能準確掌握切除深度的缺點[4-5]。本研究隨機選取于本院進行手術(shù)的患者作為研究對象，探討了內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤的可行性、安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年5月-2015年5月于本院進行手術(shù)的消化道腫瘤患者180例作為研究對象，所有患者的年齡均大于18歲，患者在手術(shù)前均根據(jù)臨床表現(xiàn)及胃腸鏡、超聲內(nèi)鏡、CT檢查確診為消化道腫瘤患者[6]。納入標準：胃間質(zhì)瘤或結(jié)腸息肉，息肉直徑>2 cm，息肉蒂部>1.5 cm，息肉位置不佳，位于結(jié)直腸皺褶內(nèi)，應用內(nèi)鏡無法理想暴露，單純采用內(nèi)鏡切除存在風險[7]。所有入選患者均適合進行單孔腹腔鏡手術(shù)。所有入選患者均經(jīng)CT 或MRI證實未侵犯臨近臟器，排除心功能障礙（心功能分級>3級）、呼吸功能障礙及肝功能障礙的患者，排除有感染活動的患者。采用隨機數(shù)字表法將所選患者分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組中，男39例，女51例；年齡（64.3±13.8）歲；病變部位：胃10例，升結(jié)腸24例，橫結(jié)腸18例，降結(jié)腸16例，乙狀結(jié)腸22例；腫瘤低分化者28例，中分化者35例，高分化者27例。對照組中，男35例，女55例；年齡（62.6±12.9）歲；病變部位：胃12例，升結(jié)腸27例，橫結(jié)腸20例，降結(jié)腸15例，乙狀結(jié)腸16例；腫瘤低分化者25例，中分化者35例，高分化者30例。兩組年齡、性別、病史、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法 觀察組給予內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤，對照組治療方法包含多孔腹腔鏡和開腹手術(shù)，具體方法如下。

1.2.1術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)禁食，清潔腸道，留置胃管及導尿管；手術(shù)前對患者采用氣管插管麻醉，患者采取仰臥位[8-9]。

1.2.2腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合術(shù) 腹腔鏡采用的是經(jīng)臍單孔腹腔鏡[10-11]。氣腹壓力控制在10~14 mm Hg，進入患者腹腔后，了解腫瘤的形態(tài)，探查除腫瘤以外的病變，采用胃鏡經(jīng)口腔探入胃部，確定腫瘤所在的位置，然后采用剝離鉗或者鈦夾對腫瘤的范圍進行標記，采用內(nèi)臟牽拉器使胃前壁暴露出來以方便進行切除，對于胃體后壁的腫瘤采用超聲刀分離胃結(jié)腸的韌帶。腫瘤的位置確定后采用相應的方法將瘤體切除，可將凸出的瘤體套扎后或提起線牽引暴露瘤體后，采用內(nèi)鏡切割吻合器按楔形切除腫瘤及其周圍部分胃壁，或者采用超聲刀將胃壁切開，然后對胃體開窗直視下切除瘤體，對胃壁和漿肌層進行縫合，這種方法可將瘤體完整切除。在切除完成后采用胃鏡檢查，術(shù)后留置腹腔引流管。術(shù)中切除均需做術(shù)中快速冰凍病理，檢測切口邊緣均無腫瘤，而且病理檢查提示良好方可。

1.2.3腹腔鏡與結(jié)腸鏡聯(lián)合術(shù) 方法與上述腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合術(shù)基本相同，均為采用內(nèi)鏡對腫瘤的位置進行準確定位，然后在腹腔鏡的嚴密幫助及監(jiān)視下進行切除，主要的切除方式為由內(nèi)鏡通過圈套、EMR、ESD電灼等對腫瘤進行切除，其中對于息肉大、息肉蒂部大以及位置不佳的瘤體采用內(nèi)鏡輔助鍥形切除術(shù)。在開始手術(shù)時，首先要建立氣腹，在置入腹腔鏡后再進行內(nèi)鏡檢查，以防在插入結(jié)腸鏡時對腸管造成損傷。同時在結(jié)腸鏡進入之前，將腫瘤可能在的腸管的近端及回腸的末端采用無損傷鉗夾閉，以防氣體進入小腸和近端結(jié)腸。在采用內(nèi)鏡進行定位時，適當調(diào)節(jié)光源的強度及方位以便對病灶位置進行準確的定位。在結(jié)腸鏡結(jié)束后，要將結(jié)腸內(nèi)的氣體排凈，然后再進行腹腔鏡的操作[12-14]。術(shù)后對患者進行隨訪，所有患者術(shù)后3個月進行復查，重新進行胃鏡、結(jié)腸鏡及CT檢查，術(shù)后6個月進行第2次復查，之后每年復查1次，持續(xù)3年，若無異常癥狀，可改為2~3年復查1次。

1.3觀察指標 觀察和記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間、術(shù)后滿意度及術(shù)后相關并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

1.4統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組基本情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間及術(shù)后滿意度均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（ Χ2=6.806，P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3　討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道早期腫瘤能夠在采用內(nèi)鏡技術(shù)的條件下進行切除，但是也同樣具有一定的局限性。單孔腹腔鏡于1969年被首次報道，最初用于輸卵管結(jié)扎手術(shù)。單孔腹腔鏡的優(yōu)勢在于微創(chuàng)和保持美容，不僅改變了人們對腹部手術(shù)必須大切口入路的觀念，而且將常規(guī)腹腔鏡帶來的微創(chuàng)理念進一步深化。但至今其發(fā)展仍然比較緩慢，主要是由于器械要求高、手術(shù)操作難度大，目前僅在膽囊和闌尾切除中應用較多。隨后，又在臟器切除術(shù)和輸尿管取石術(shù)中應用。2009年，Sober等使用經(jīng)臍單孔腹腔鏡進行了目前為止最復雜的胃旁路手術(shù)，將單孔腹腔鏡的應用進一步拓展。近年來，單孔腹腔鏡在國外消化道腫瘤手術(shù)中得到了較廣泛的應用，國內(nèi)也提出采用內(nèi)鏡與單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤，采用聯(lián)合技術(shù)既克服了腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中不能準確定位的缺點，同時彌補了內(nèi)鏡手術(shù)下不能準確掌握切除深度及力度的缺點，采用聯(lián)合技術(shù)能夠在不開腹的情況下準確地切除腫瘤。

隨著醫(yī)療科技及人們對手術(shù)要求的提高，在達到相同療效以及安全有效的前提下，采用創(chuàng)傷更小的治療手段已成為醫(yī)生及患者的共同目標。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)均需在體表進行多點穿刺并置入照明系統(tǒng)和手術(shù)器械后才能進行腫瘤的切除手術(shù)，因此術(shù)后在體表會留下多個手術(shù)瘢痕，同時會引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。為進一步減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷，減少相關感染性并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上，逐步發(fā)展出經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，它經(jīng)過臍孔穿刺，引入氣腹，置入帶有多個操作孔的穿刺管，然后通過操作孔來引入照明設備和手術(shù)器械以完成手術(shù)操作，而且手術(shù)中的標本也通過臍孔取出。由于手術(shù)瘢痕會被臍孔所掩蓋，因此手術(shù)中不會留下瘢痕。隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應用，逐步發(fā)展出在闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等中的應用，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)點，除了術(shù)后不會留下瘢痕，住院的時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥等也均有所減少[15]。本研究隨機選取于本院進行手術(shù)的患者作為研究對象，探討了內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤的可行性、安全性及有效性，通過對比研究的方法發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間及術(shù)后滿意度均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），觀察組的手術(shù)質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組患者手術(shù)難度降低，而且手術(shù)的費用也降低，更加容易被患者接受。說明內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤不僅較傳統(tǒng)腹腔鏡與開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷更小，而且并不會產(chǎn)生更多的并發(fā)癥，患者滿意度更高。

在手術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡還存在一定的局限性，如器械為直視視野，手術(shù)時難以對距離和深度有精確的判斷。此外，器械難以形成操作三角，不利于器官的牽拉和暴露。這些都需要有著豐富經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作，左右手交叉使用器械有利于克服以上困難。目前對單孔腹腔鏡能否根治腫瘤還沒有明確的答案，有待于長時間觀察；對于應用在其他的腹部消化道腫瘤根治術(shù)中，也有待于臨床的進一步探索和實踐。

綜上所述，內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤有效安全，不僅可以保持美觀而且術(shù)后恢復快，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，是一種安全有效的治療方法。但在長期治療效果方面還需要長期的觀察和隨訪，以進一步提高單孔腹腔鏡的利用效果和效率。

參考文獻

[1]姚禮慶，時強，鐘蕓詩.雙鏡聯(lián)合治療在結(jié)直腸疾病中的應用[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（21）：6640-6643.

[2]余佩武，錢鋒，羅華星，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2008，7（1）：38-40.

[3] Moran E A，Gostout C J.Surgeons without scalpels.A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery[J].Minn Med，2008，91（6）：34-37.

[4] Canes D，Desai M M，Aron M，et al.Transumbilical single-port surgery：evolution and current status[J].Eur Urol，2008，54（5）：1020-1029.

[5]顏松齡，肖春林，許勝水，等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床體會（附4例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11 （1）：26-27.

[6]黃慶先，賈秀梅，周先亭，等，胃鏡聯(lián)合腹腔鏡胃息肉切除術(shù)11例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（11）：892.

[7]盛劍秋，晨智敏，李愛琴，等.大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡診斷與治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（4）：248-251.

[8] Tanaka S，Oka S，Kaneko I，et al.Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia： possibility of standardization[J]. Gastrointest Endosc，2007，66（1）：100-107.

[9]連彥軍，曹贛，徐寧，等.胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤20例體會[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5 （18）：5507-5508.

[10]謝慶國，白勝良.結(jié)腸鏡引導下腹腔鏡治療大腸良性疾病12例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（11）：902.

[11]曾紹明.胃癌的診斷與治療的研究進展[J].右江民族醫(yī)學院學報，2012，34（4）：528-510.

[12]傅傳剛.雙鏡聯(lián)合在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（5）：319-321.

[13]陳光成，管宏俊，孫長鵬，等.食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的臨床研究[J].右江民族醫(yī)學院學報，2010，32（1）：34-36.

[14] Lacy A M，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer[J].Ann Surg，2008，248（1）：1-7.

[15] Trompetas V.Emergency management of malignant acute leftsided colonic obstruction[J].Ann R Coll Surg Engl，2008，90 （3）：181-186.

*基金項目：佛山市科技局科研立項課題（2014AB002294）

通信作者：胡蘭珍

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.011

收稿日期：（2015-08-26） （本文編輯：王利）

Endoscopy and Transumbilical Single-arch Laparoscopic Joint Technology in Removing Digestive Tract Tumors/HU Lan-zhen，ZHU Sheng-cong.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：037-040

【Abstract】Objective：To explore the feasibility，safety and effectiveness of resection of digestive tract tumors with endoscope combine with transumbilical single-arch laparoscopic，and to explore a new approach of internal medicine，surgical combined with minimally invasive techniques for the treatment of digestive tract tumors. Method：180 patients with operation for digestive tract tumors in our hospital from May 2012 to May 2015 were selected and randomly divided into observation group and control group，with each group 90 cases.Patients in the observation group were treated with endoscope combined with transumbilical，while patients in the control group were treated with porous laparoscopic or laparotomy.The operation time，intraoperative blood loss，total length of hospital stays，postoperative satisfaction and the incidence of postoperative complications were observed and compared between the two groups.Result：The operation time，intraoperatve blood loss，total length of hospital stays，postoperative satisfaction of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The total incidence rate of complications of the observation group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Endoscope combined with transumbilical single-arch laparoscopic in the resection of digestive tract tumors is effective and safe，it can not only keep beautiful but also help patients recover quickly .

【Key words】Endoscopy and transumbilical single-arch laparoscopic joint technology； Digestive tract tumors； Minimal invasive； Complication