老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同內(nèi)固定方式的臨床療效分析

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院骨一科(榆林719000)　張在謙　杜小平　高　磊　王　瑜

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老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同內(nèi)固定方式的臨床療效分析

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院骨一科(榆林719000)張在謙杜小平高磊王瑜

摘要目的：探討不同內(nèi)固定方式對老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法：將60例老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者根據(jù)不同術(shù)式分為兩組，A組為Gamma釘組(30例)，B組為股骨近端解剖鋼板組(30例)，觀察兩組患者的手術(shù)指標及隨訪情況。結(jié)果：B組患者術(shù)中透視時間短于A組(P<0.05)，而兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥也無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后第12個月髖關(guān)節(jié)Harris總評分及各項指標之間也無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：近端解剖鋼板對股骨頭、干、頸的血供破壞較小，內(nèi)固定并發(fā)癥較少，可以優(yōu)先選用。

主題詞股骨骨折/外科學骨折固定術(shù)，內(nèi)骨釘老年人 @不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折@股骨近端解剖鋼板

股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的三分之一以上，老年人多見，因其骨質(zhì)疏松，骨密度較低，骨折多為粉碎性，以及大多合并心腦腎等重要器官疾病機體條件較差，保守治療療效較差，且長期臥床，容易引起壓瘡等并發(fā)癥[1]。臨床上，針對老年穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇髓外固定與髓內(nèi)固定均能獲得滿意療效，但針對不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，究竟選用何種內(nèi)固定方式，存在很大爭議[2]。

資料與方法

1一般資料選擇2012年3月至2014年3月我科收治的60例老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，均符合納入標準：①患者年齡介于65～80歲；②未合并老年癡呆等精神疾患，能與研究者正常溝通。診斷及分型標準符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》[3]中不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標準。改良AO/OTA分型中的不穩(wěn)定骨折分型，即31-A2、31-A3型。根據(jù)不同術(shù)式分為兩組，其中A組(Gamma釘治療組)：30例(男11例，女19例)，平均發(fā)病年齡74.2±2.8歲，身高164.4±12.3，體重59.8±5.1kg ，病程8.2±1.8d 。骨折類型：31-A216例，31-A314例；B組(股骨近端解剖鋼板組)：30例(男12例，女18例)，平均發(fā)病年齡74.2±2.8歲，身高165.1±12.7，體重60.8±5.5kg ，病程7.9±1.5d 。骨折類型：31-A217例，31-A313例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法本研究均由本科同一高年資副主任醫(yī)師主刀。A組患者取仰臥位，麻醉滿意后，首選閉合復(fù)位，失敗后行切開復(fù)位。以大轉(zhuǎn)子為體表標志點，從大轉(zhuǎn)子尖端向遠端延伸6～8cm，依次逐層暴露皮膚、皮下、闊筋膜，鈍性分離髂筋束與股外側(cè)肌，在透視下進行骨折斷端復(fù)位，若有骨折塊，則采用克氏針臨時固定，并置入長度合適的股骨近端解剖鋼板，調(diào)整至所需角度，植入螺釘進行固定。B組患者麻醉與復(fù)位方法同A組。以大轉(zhuǎn)子為體表標志點，將皮膚切口從大轉(zhuǎn)子尖端向近端與遠端各延伸4cm左右，暴露大轉(zhuǎn)子尖端，在透視下，分別插入克氏針與導(dǎo)針后，進行擴髓，前傾角調(diào)整合適后植入Gamma釘。

3觀察指標手術(shù)指標：術(shù)中透視時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床負重時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；隨訪指標：術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分。

結(jié)果

1兩組患者手術(shù)指標比較見表1。B組患者術(shù)中透視時間短于A組(P<0.05)，而兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較無顯著性差異(P>0.05)。

表1　兩組患者手術(shù)指標對比±s)

2兩組患者隨訪情況對比入組患者術(shù)后均隨訪12個月，A組失訪3例，隨訪完成率90.00%，隨訪期間有2例患者因股骨頭受到股骨頸內(nèi)鎖釘子的持續(xù)切割，發(fā)生股骨頭缺血性壞死，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；1例出現(xiàn)輕微髖內(nèi)翻畸形，但不影響髖關(guān)節(jié)功能。B組失訪2例，隨訪完成率93.33%，隨訪期間1例患者出現(xiàn)固定鋼板的螺釘輕微退出(0.2cm)，但未出現(xiàn)鋼板的斷裂、移位等，不影響髖關(guān)節(jié)功能。

3兩組患者術(shù)后第12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分比較見表2。兩組患者術(shù)后第12個月髖關(guān)節(jié)Harris總評分及各項指標之間無顯著性差異(P>0.05)。

表2　 兩組患者術(shù)后第12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

討論

Gamma釘臨床使用歷史悠久[4]，其的優(yōu)勢在于可使股骨頸、干內(nèi)在連接成一個有機的整體，滑動加壓優(yōu)勢明顯，能達到堅強的內(nèi)固定。但在臨床運用中，包括中國在內(nèi)的亞洲人群由于股骨前弓角度較大，發(fā)生固定失敗與固定術(shù)后并發(fā)癥的概率更大，如對股骨頸的持續(xù)切割，發(fā)生股骨頭缺血性壞死等[5]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)Gamma釘組術(shù)后發(fā)生2例股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥。作為傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)的升級，股骨近端解剖鋼板在臨床使用時間較短，但其具有穩(wěn)定的成角性，在不依賴鋼板與骨面摩擦力起固定作用的前提下，起了內(nèi)固定支架的作用，且術(shù)中骨膜剝離較少，無需反復(fù)透視，鋼板與骨面存有一定的空隙，更利于骨折斷端的生長，臨床療效確切。但在使用的過程中，也存在以下弊端，如成角固定不能調(diào)節(jié)螺釘?shù)姆较?，精確植入骨折斷端需要操作者具有足夠熟練的手術(shù)經(jīng)驗，這限制了在臨床的進一步推廣[6]。本研究中，兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris總評分及各項指標之間均無差異，表明近端解剖鋼板與Gamma釘治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效確切。

隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，Gamma釘組出現(xiàn)1例輕微髖內(nèi)翻畸形，該例為老年女性患者，我們分析，可能原因為：自身骨密度較低；術(shù)中未達到滿意復(fù)位；內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性較差；術(shù)后過早下床[7]。而Gamma釘組出現(xiàn)2例患者因股骨頭受到股骨頸內(nèi)鎖釘子的持續(xù)切割，發(fā)生股骨頭缺血性壞死，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，我們推測這與操作過程中的擴髓不當、釘尖與股骨頭軟骨下骨距離過長，以及復(fù)位質(zhì)量較差，致使股骨頭受到股骨頸內(nèi)鎖釘子的持續(xù)切割，影響了股骨頭的血供，進而發(fā)生股骨頭缺血性壞死有關(guān)[8]。而股骨近端解剖鋼板組中，隨訪期間1例患者出現(xiàn)固定鋼板的螺釘輕微退出(0.2cm)，但未出現(xiàn)鋼板的斷裂、移位等，不影響髖關(guān)節(jié)功能，與拉力螺釘位置擺放不當，患者自身的骨質(zhì)疏松以及骨折復(fù)位后對位對線不佳有關(guān)。

總之，近端解剖鋼板與Gamma釘治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效確切，而前者對股骨頭、干、頸的血供破壞較小，內(nèi)固定并發(fā)癥較少，可以優(yōu)先選用。

參考文獻

[1]戴勇,楊祖華,段廷明,等.骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].實用骨科雜志,2013,19(4):306-309.

[2]張振輝,陶志強,伍紹成,等.動力髖螺釘與Gamma釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].實用骨科雜志,2011,17(11):984-987.

[3]孫強,許平安,蘇云,等.鎖定鋼板固定聯(lián)合磷酸鈣骨水泥治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91(47):3324-3328.

[4]葉鵬翰,黃 雷,張 峰,等.股骨近端髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定性老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國骨傷,2011,24(8):645-647.

[5]田守權(quán),黃傳煥,蔡家耀,等.老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用髓內(nèi)裝置治療108例分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(6):1098-1100.

[6]李健,張振山,趙洪普,等.股骨近端鎖定解剖鋼板與傳統(tǒng)動力髖螺釘置入內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(35):6627-6631.

[7]趙鵬飛,周崇斌,李明亮,等.內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(1):35-36.

[8]郭永冰,馬向輝,郜 輝,等.轉(zhuǎn)子間假體置換手術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折的療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志(下半月版),2013,42(10):526-528.

(收稿：2015-12-15)

【中圖分類號】R683.42

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.034