剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩240例臨床分析

陜西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710068)　張靜濤　張　蕊　賈蕊莉　吳桂清　趙　昕

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剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩240例臨床分析

陜西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710068)張靜濤△張蕊△賈蕊莉△吳桂清▲趙昕△

摘要目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠進(jìn)行陰道分娩的可能性。方法：對240例瘢痕子宮再次妊娠孕婦按患者是否同時(shí)陰道試產(chǎn)的意愿分為觀察組與對照組，對照組孕婦為再次妊娠后進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦，觀察組孕婦為再次妊娠后進(jìn)行陰道試產(chǎn)的孕婦。分娩結(jié)束后，比較兩組孕婦及新生兒情況。結(jié)果：觀察組孕婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的出血量，住院時(shí)間明顯少于對照組(P<0.05)，兩組新生兒評分及窒息率無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：臨床上在為瘢痕子宮再次妊娠的孕婦進(jìn)行分娩時(shí)，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況為其選擇人性化的分娩方式。在確定孕婦無其他的剖宮產(chǎn)指征及陰道分娩的禁忌證時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)控其產(chǎn)程的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)進(jìn)行陰道試產(chǎn)，以減少其產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間，降低產(chǎn)后并發(fā)癥。

主題詞瘢痕 子宮妊娠分娩剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)后期間

我國剖宮產(chǎn)率呈逐年升高趨勢，成為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家之一[1]。本研究通過對我院住院的240例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩與同期選擇再次剖宮產(chǎn)的患者進(jìn)行比較，以證實(shí)瘢痕子宮陰道分娩的可行性，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料選擇我院2014年1月至2015 年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠產(chǎn)婦240例，年齡23～37歲，平均28.5±5.7歲。孕次2～7 次，平均3.6±1.8次。孕周37～41 周，平均38.1±6.5周。距離上一次剖宮產(chǎn)2～6 年，平均3.1±1.4年。所有產(chǎn)婦上一次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口。

2研究方法

2.1子宮愈合判斷：經(jīng)B超檢查對子宮愈合情況進(jìn)行判斷，在孕37周后，子宮下段厚度≥ 3.0mm，且回聲呈連續(xù)性，提示子宮瘢痕愈合良好；超聲檢查示子宮下段厚度<3.0mm，且回聲無連續(xù)性，加壓顯示局部胎兒隆起、羊膜囊隆起，提示其子宮瘢痕愈合較差。

2.2選擇分娩方式：產(chǎn)婦入院后，對前次剖宮產(chǎn)的指征、術(shù)式情況進(jìn)行詢問并檢查，采用B超了解前次子宮瘢痕情況，符合以下條件者且患者自愿選擇陰道試產(chǎn)并愿意承擔(dān)試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，可以接受中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的患者可行陰道試產(chǎn)，并歸為觀察組：上次剖宮產(chǎn)與此次妊娠間隔時(shí)間2年及以上；前次剖宮產(chǎn)指征不存在，無新手術(shù)指征；上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，超聲提示瘢痕愈合較好；B超顯示胎兒雙頂徑< 9.5cm，估算胎兒體重為3500g以下。不符合陰道試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)、試產(chǎn)失敗者及自愿放棄者均選擇二次剖宮產(chǎn)分娩歸為對照組。

2.3陰道試產(chǎn)：行陰道試產(chǎn)時(shí)，需要同時(shí)做好輸血、急診手術(shù)及搶救的相關(guān)準(zhǔn)備。密切對產(chǎn)婦體征、胎心、宮縮等情況進(jìn)行觀察。情況嚴(yán)重時(shí)，可實(shí)施人工破膜、會陰側(cè)切等，減少新生兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。試產(chǎn)時(shí)一旦出現(xiàn)胎頭下降停止、產(chǎn)前出血、胎兒窘迫、先兆子宮破裂、臍帶脫垂等特殊情況，可根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒實(shí)際情況采取措施，若仍然未進(jìn)行分娩時(shí)，可立即改行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠。

3觀察指標(biāo)比較兩組孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的出血量、住院時(shí)間以及新生兒的情況。我們采用稱量法估計(jì)兩組孕婦產(chǎn)后出血量。新生兒情況包括新生兒窒息評分和Apgar 評分。

結(jié)果

1兩組孕婦分娩結(jié)果比較在240例孕婦中，有118例進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其中74例孕婦試產(chǎn)成功，20例患者中途因信心不足自行放棄，改行剖宮產(chǎn)；24例孕婦試產(chǎn)失敗。實(shí)際有122例孕婦經(jīng)二次剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩。在24例中轉(zhuǎn)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦中，有8例孕婦手術(shù)指征為胎兒窘迫，有4例孕婦手術(shù)指征為產(chǎn)前出血，有5例孕婦手術(shù)指征為先兆子宮破裂，2例孕婦手術(shù)指征為隱性臍帶脫垂，5例孕婦手術(shù)指征為胎頭下降停滯。

2兩組孕婦及新生兒結(jié)局比較見附表。均未發(fā)生孕婦及新生兒死亡現(xiàn)象。觀察組孕婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的出血量，住院時(shí)間均少于對照組的孕婦(P<0.05)。兩組Apger評分及新生兒窒息率相比無顯著性差異(P>0.05)。

附表　 兩組患者產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量，住院時(shí)間、Apger評分、新生兒窒息率比較±s)

討論

近年來，各種原因影響導(dǎo)致我國剖宮產(chǎn)率位于世界前列，而剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者再次妊娠后的分娩方式選擇問題成為我國產(chǎn)科醫(yī)師面臨的首位難題。早在20世紀(jì)70年代，國外學(xué)者就提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”。黃文潮等在臨床研究中表明：陰道試產(chǎn)成功的完全子宮破裂和不全子宮破裂率均為0.1%，而試產(chǎn)失敗的完全子宮破裂和不全子宮破裂率均為2.3%；雖然子宮破裂的概率很小，但對母兒結(jié)局的影響卻是災(zāi)難性的，試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率比直接剖宮產(chǎn)高[2]。這也是造成大多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠的患者及家屬直接選擇二次剖宮產(chǎn)的直接原因。無形中降低試產(chǎn)過程中醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)及新生兒因試產(chǎn)可能出現(xiàn)的產(chǎn)傷等，所以我國現(xiàn)階段二次剖宮產(chǎn)率仍處于居高不下狀態(tài)，為此剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者再次妊娠后的分娩問題再次成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)。

我院基于提高產(chǎn)科質(zhì)量，針對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠至孕足月患者再次以瘢痕子宮為手術(shù)指征導(dǎo)致我院剖宮產(chǎn)率居高不下。在240例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者，其中有122例患者及家屬不愿承擔(dān)試產(chǎn)過程中母兒可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，直接選擇二次剖宮產(chǎn)。在118例自愿選擇試產(chǎn)的患者中也有20例患者及家屬中途放棄。在剩余的98例愿意試產(chǎn)的患者中經(jīng)我們嚴(yán)格的篩選試產(chǎn)適應(yīng)證后嚴(yán)密觀察，74例患者試產(chǎn)成功，產(chǎn)后超聲復(fù)查子宮下段瘢痕仍回聲均勻，成功率為75.5%。文獻(xiàn)報(bào)道，國外瘢痕子宮陰道分娩成功率為87.0%～92.2%[3]。我國瘢痕子宮妊娠陰道分娩的成功率為35.0%～92%[4]。我們的研究結(jié)果與報(bào)道結(jié)果基本一致。有5例患者試產(chǎn)過程中患者出現(xiàn)子宮持續(xù)疼痛，超聲提示子宮下段回聲不連續(xù)性，加壓顯示局部胎兒隆起、羊膜囊隆起或者下段變薄，無法測量，急診中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。本研究選擇二次剖宮產(chǎn)患者術(shù)中、術(shù)后出血量均明顯高于觀察組，而且患者住院時(shí)間長，但新生兒Apger評分及窒息率無明顯差異。說明瘢痕子宮再次手術(shù)的損傷明顯高于陰道分娩，而且患者產(chǎn)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，也導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不合理。

對于瘢痕子宮再次孕足月患者要充分做好溝通工作，使患者及家屬充分認(rèn)識試產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)問題，加上無痛分娩、導(dǎo)樂分娩等方式的應(yīng)用，大大減小患者試產(chǎn)的痛苦，但此項(xiàng)工作仍需要相當(dāng)長的時(shí)間去實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)

[1]Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,etal.Method of delivery and preguancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007～2008[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[2]黃文潮，李凡. 剖宮產(chǎn)后再次妊娠63例分娩方式分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012,41(9)：1262-1263.

[3]白桂芹,付逢萍,王慰敏.宮頸促成熟球囊在臨床計(jì)劃分娩中的作用[J].中國婦幼健康研究，2011,22(21):179-181.

[4]李曦. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠150例分娩方式的選擇[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010,39(6)：668-670.

(收稿：2015-12-10)

通訊作者▲

【中圖分類號】R714.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.031

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