電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線療法治療腰椎間盤(pán)突出癥107例臨床觀察※

趙建新　王奕力　徐　蕾　王愛(ài)成　周培娟　宋佳杉李　丹　王中鵬　宋昱慧　李曌嬙　通訊作者：田元祥

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029　2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所

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電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線療法治療腰椎間盤(pán)突出癥107例臨床觀察※

趙建新1王奕力1徐蕾1王愛(ài)成1周培娟1宋佳杉1
李丹1王中鵬1宋昱慧1李曌嬙1通訊作者：田元祥2

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 1000292.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所

腰椎間盤(pán)突出癥在我國(guó)成年人中有8%～25%的患病率[1]，青年人患病率有快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，多因運(yùn)動(dòng)量小、長(zhǎng)期坐姿不良，或長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)、不接受紫外線照射而產(chǎn)生骨質(zhì)疏松所致。病情嚴(yán)重時(shí)，腰痛劇烈甚至不能活動(dòng)，并可伴有下肢麻痹、發(fā)涼、無(wú)力、間歇性跛行，甚至肌肉萎縮及神經(jīng)功能障礙等，具有發(fā)病率高和反復(fù)發(fā)作、病程纏綿的特點(diǎn)[2]。近年研究表明[3～6]：僅有10%～20%的腰椎間盤(pán)突出癥患者需要手術(shù)治療，手術(shù)治療和非手術(shù)治療10年以上的遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異[5]。對(duì)于不具備手術(shù)指征的患者，首先應(yīng)推薦其選擇切實(shí)有效的保守治療方法。在長(zhǎng)期從事腰椎間盤(pán)突出癥的基礎(chǔ)和臨床研究中，對(duì)電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線療法治療腰椎間盤(pán)突出癥積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效滿意?，F(xiàn)將125例腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床療效觀察和安全性總結(jié)分析如下。

一般資料

125例患者均來(lái)自北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診。男41例, 女84例；年齡21～89歲, 其中21～45歲14例，46～70歲87例，71歲以上24例；病程不足半年40例，6個(gè)月～1年15例，1年以上33例，5～36年37例；疼痛部位: 單純腰痛58例，腰及單側(cè)下肢痛44例，腰及雙側(cè)下肢痛15例，單側(cè)下肢痛8例；突出部位：L1～2椎間盤(pán)突出7例，L2～3椎間盤(pán)突出19例，L3～4椎間盤(pán)突出40例，L4～5椎間盤(pán)突出103例, L5～S1椎間盤(pán)突出67例,其中L1～S1均突出者6例。因治療過(guò)程中脫落18例，實(shí)際完成觀察例數(shù)為107例。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑥X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間盤(pán)可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》[7]標(biāo)準(zhǔn)。①腰痛合并坐骨神經(jīng)痛，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。②L4～5或L5～S1棘間韌帶側(cè)方有明顯壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛。③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在18周歲以上。③病程不限。④病理分型屬于單側(cè)椎間盤(pán)突出或者雙側(cè)椎間盤(pán)突出者。⑤簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腰椎間盤(pán)突出，具有手術(shù)指征的患者。②合并嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄或其他嚴(yán)重畸形者。③體質(zhì)較弱，或者孕婦等。④患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。⑤體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者。⑥有出血傾向的血液病患者。⑦精神病患者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①由于治療過(guò)程產(chǎn)生不良事件而使患者拒絕繼續(xù)完成試驗(yàn)者。②由于患者失訪導(dǎo)致不能完成全部試驗(yàn)過(guò)程者。③患者由于個(gè)人原因要求主動(dòng)撤回知情同意書(shū)者。

中止標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)期間受孕者。②對(duì)電針療法不能耐受或?qū)ο嚓P(guān)藥物過(guò)敏者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入組后發(fā)現(xiàn)不符合試驗(yàn)方案者。②入組后未接受治療者。

治療方法

治則：通經(jīng)止痛。

取穴：大腸俞、關(guān)元俞及L4、L5、S1夾脊穴(均為患側(cè))。

定位：大腸俞:當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。關(guān)元俞:當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。L4、L5、S1夾脊穴：分別為L(zhǎng)4、L5、S1各椎棘突下旁開(kāi)1寸。隨癥加減：寒濕證加腰陽(yáng)關(guān)；血瘀證加膈俞；肝腎虧虛證加腎俞；濕熱證加三焦俞。

針具及儀器:①針具：蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的東邦一次性無(wú)菌針灸針[標(biāo)準(zhǔn)號(hào)為GB2024-1994，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2005-0022號(hào)，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第2270538號(hào)]，規(guī)格為0.40 mm×100 mm和0.35 mm×75 mm。②電針儀:KWD-808 I型(常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司)。③紅外線治療器：額定電源電壓AC 220 V，額定電源頻率50 HZ，額定功率250 W，重慶新峰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

操作：采用深刺法，根據(jù)患者胖瘦程度，大腸俞及關(guān)元俞用無(wú)菌毫針直刺 2.5～3寸，針尖達(dá)到橫突之間；L4、L5、S1夾脊穴用相同規(guī)格毫針直刺2.5～3寸，一般進(jìn)針深度以60～70 mm為宜。諸穴均用平補(bǔ)平瀉手法，得氣以沿腰腿部足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)產(chǎn)生向下肢放射的酸麻脹感為度。在相鄰的一對(duì)夾脊穴毫針針柄夾上電針儀的電極，選擇連續(xù)波，頻率5 Hz，強(qiáng)度以毫針柄顫動(dòng)，患者感覺(jué)針刺部位跳動(dòng)，但不產(chǎn)生疼痛和不適為度，每次25 min。同時(shí)將紅外線治療器對(duì)準(zhǔn)距離腰骶部約30 cm的高度照射25 min，以患者感覺(jué)溫暖但無(wú)灼熱為度。療程：隔日1次，6次為1個(gè)療程。

其他：急性期囑患者配合限制活動(dòng)、佩戴腰圍。緩解期囑患者配合腰背肌肉鍛煉，如小燕飛、五點(diǎn)支撐。

治療結(jié)果

療效觀察指標(biāo)。①VAS評(píng)分：使用一條長(zhǎng) 10 cm 的線段，標(biāo)上刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者在標(biāo)尺上標(biāo)出治療前后能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)(患者所指位置在兩刻度間者，醫(yī)生取較大的刻度值)。臨床評(píng)定，0～3分為有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分為疼痛影響休息，應(yīng)給予一定的處理；7～10分為疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。②JOA評(píng)分[8]：量表從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度(ADL)、膀胱功能4個(gè)方面對(duì)患者下腰背痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并計(jì)算分值。JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。 腰椎功能改善率：根據(jù)治療前后JOA評(píng)分計(jì)算腰椎功能改善率，改善率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%。

不良反應(yīng)情況：對(duì)不良事件具體描述，并記錄發(fā)生時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、程度、轉(zhuǎn)歸、對(duì)治療采取的措施、與治療的關(guān)系、糾正治療情況，分析與不良反應(yīng)的關(guān)系，并記錄是否因不良反應(yīng)退出試驗(yàn)情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)腰椎功能改善率判定療效。完全正常積29分。改善率達(dá)90%以上為臨床治愈，60%～90%為顯效，25%～59%為有效，25%以下為無(wú)效。

結(jié)果：125例患者中脫落18例，故對(duì)完成治療的107例進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.107例患者治療前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較，見(jiàn)表1。

表1　107例患者治療前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較(分，

注：與治療前比較，#P<0.01

治療前后差值d的正態(tài)性檢驗(yàn)：P=0.007<0.01，不符合正態(tài)分布，故采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。

由表1結(jié)果可見(jiàn)，Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)結(jié)果：檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=-8.06，P=0.000，治療前后結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。且治療后VAS均值小于治療前，提示電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線治療腰椎間盤(pán)突出癥可明顯降低VAS評(píng)分，具有減輕疼痛作用。

2. 107例患者治療前后JOA評(píng)分，見(jiàn)表1。

治療前后差值d的正態(tài)性檢驗(yàn)：P=0.088>0.05，差值d服從正態(tài)分布。采用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)。

由表1結(jié)果可見(jiàn)，配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果：t=15.06，雙側(cè)P=0.000，按α=0.01水準(zhǔn)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

治療前患者JOA均值(14.07±5.51)分，小于治療后均值(21.06±4.41)分,提示電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線治療腰椎間盤(pán)突出癥可明顯提高JOA評(píng)分，具有改善腰椎功能的作用。

3.腰椎功能改善率結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　腰椎功能改善率情況表

4.107例患者臨床療效情況，見(jiàn)表3。

表3　107例患者臨床療效情況

由表3結(jié)果可見(jiàn)，107例患者，臨床治愈3例，顯效35例，有效54例，總有效率為85.98%。提示：電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線治療腰椎間盤(pán)突出癥有確切的療效。

5.不良反應(yīng)情況： 107例患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。提示：電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線治療腰椎間盤(pán)突出癥具有安全性。

6.亞組分析：因?yàn)榛颊吣挲g21～89歲，年齡跨度68歲。為了進(jìn)一步分析不同年齡人群的療效，按照年齡段進(jìn)行劃分，分別評(píng)價(jià)VAS和JOA評(píng)分。又為了分析性別及年齡的同時(shí)影響，按照性別和年齡段交叉劃分，分別評(píng)價(jià)VAS和JOA評(píng)分。

(1)按年齡段劃分：將患者劃分為21～45、46～70、71～89歲三個(gè)年齡段。結(jié)果見(jiàn)表4、表5。

表4　不同年齡段的107例患者治療前后VAS評(píng)分比較(分，±s)

注：與治療前比較，#P<0.01

表5　不同年齡段的107例患者治療前后JOA評(píng)分比較(分，±s)

注：與治療前比較，#P<0.01

(2)按性別和年齡段交叉劃分：將患者分為男女兩組，每組劃分為21～45、46～70、71～89歲三個(gè)年齡段。結(jié)果見(jiàn)表6、7、8、9。

表6　不同年齡段的35例男性患者治療前后VAS評(píng)分比較(分，±s)

注：與治療前比較，#P<0.01

表7　不同年齡段的72例女性患者治療前后VAS評(píng)分比較(分，±s)

注：與治療前比較，*P<0.01

21～45歲組樣本量過(guò)小，無(wú)法統(tǒng)計(jì)。

表8　不同年齡段的35例男性患者治療前后JOA評(píng)分比較(分，±s)

注：與治療前比較，#P<0.01

表9　不同年齡段的72例女性患者治療前后JOA評(píng)分比較(分，±s)

注：與治療前比較，*P<0.01

討論

1.以往研究發(fā)現(xiàn)電針深刺大腸俞、關(guān)元俞或夾脊穴對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥有療效。許煥芳[2]以深刺大腸俞、關(guān)元俞加電針為主治療腰椎間盤(pán)突出癥，與常規(guī)針刺相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)電針深刺組即時(shí)止痛作用優(yōu)于常規(guī)針刺組，能顯著縮短病程，迅速達(dá)到臨床治愈的目的。曲曉亮[9]以深刺大腸俞、關(guān)元俞不同針感治療腰椎間盤(pán)突出癥,觀察局部針感與針感向下肢傳導(dǎo)對(duì)療效的影響，發(fā)現(xiàn)深刺感傳組短期止痛作用優(yōu)于局部針感組。梁永瑛等[10]與常規(guī)針刺相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)電針深刺夾脊穴對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者具有良好的治療與鎮(zhèn)痛作用，是治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效治療方法之一。張賽等[11]觀察發(fā)現(xiàn)夾脊穴深刺能明顯改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的疼痛。這些研究分別證明了深刺大腸俞和關(guān)元俞或夾脊穴治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效性。

2.電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線療法治療腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著。在完成治療的107例患者中，總有效率為85.98%，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療后疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分明顯降低(P<0.01)；腰椎功能明顯改善，JOA評(píng)分明顯升高(P<0.01)；臨床總要效率達(dá)85.98%；腰椎功能改善率達(dá)到54.97%。

將患者劃分為21～45、46～70、71～89歲3個(gè)年齡段進(jìn)行分組的VAS評(píng)分結(jié)果顯示，3個(gè)年齡段組治療后疼痛都明顯減輕，VAS評(píng)分明顯降低(P<0.01)；按照同樣年齡段分組的JOA評(píng)分結(jié)果顯示，3個(gè)段組治療后腰椎功能改善明顯，JOA評(píng)分明顯升高(P<0.01)。

按照性別和3個(gè)年齡段交叉分組，男性中的VAS評(píng)分以21～45歲組改善最明顯，從高到低依次為21～45歲組、46～70歲組、71～89歲組，3組改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01或P<0.05)。男性的JOA評(píng)分以21～45歲組提高最明顯，從高到低依次為21～45歲組>46～70歲組>71～89歲組。其中，46～70歲組與21～45歲組治療前后改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，而71～89歲組改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

按照性別和3個(gè)年齡段交叉分組，女性中的VAS評(píng)分46～70歲組改善最明顯，從高到低依次為46～70歲組>21～45歲組>71～89歲組。其中，46～70歲組與71～89歲組治療前后改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。21～45歲組樣本量小于5，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。女性的JOA評(píng)分以46～70歲組提高最明顯，從高到低依次為46～70歲組>71～89歲組>21～45歲組。其中，46～70歲組與71～89歲組治療前后改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。21～45歲組樣本量小于5，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

3.“腰突五穴”是趙建新教授多年基礎(chǔ)和臨床研究總結(jié)的治療腰椎間盤(pán)突出癥效穴組合。電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線療法是趙建新教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代研究總結(jié)出的創(chuàng)新特效療法，是針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床創(chuàng)新性應(yīng)用研究。腰椎間盤(pán)突出癥病位在足太陽(yáng)膀胱經(jīng),病機(jī)為氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)痹阻，“腰突五穴”中的大腸俞、關(guān)元俞作為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)位于下腰部俞穴，針刺之既為病變局部取穴，發(fā)揮近治作用，又能針對(duì)病機(jī)，行氣活血,通經(jīng)止痛[2]。大腸俞、關(guān)元俞穴深處有L4、L5神經(jīng)根走行,深刺可直接刺激到神經(jīng)根和神經(jīng)干,發(fā)揮治療作用[12]。 L4、L5、S1夾脊穴位于下腰部，依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”理論,針刺腰部夾脊穴能夠直達(dá)病所,疏通經(jīng)絡(luò)氣血[12]。且?jiàn)A脊穴所在恰是督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣外延重疊覆蓋之處, 可聯(lián)絡(luò)溝通二脈, 固護(hù)腰脊[13]。從解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)，夾脊穴恰好是脊神經(jīng)所在之處，附近均有相應(yīng)脊神經(jīng)后支平行伴行，深刺 L4、L5、S1夾脊穴可直接刺激相應(yīng)節(jié)段腰神經(jīng)，調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)系統(tǒng)以達(dá)到調(diào)控目的[14]。

電針深刺方法是輔助“腰突五穴”起效的關(guān)鍵。深刺是指針刺時(shí)，針體進(jìn)入組織較深的程度?！端貑?wèn)·刺要論》中明確指出了“各至其理,無(wú)過(guò)其道”的針刺深淺刺法,即針刺的深淺需根據(jù)疾病的表里、所在病所來(lái)決定。太過(guò)或不及均不能達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血以扶正祛邪的目的,還有可能損傷正氣?！端貑?wèn)·刺齊論》中強(qiáng)調(diào)了針刺深淺的標(biāo)準(zhǔn),即必須根據(jù)皮、脈、肉、筋、骨的病變,適到病所。腰椎間盤(pán)突出癥屬“筋痹”“骨痹”的范疇,尤以“骨痹”為多,病位較深,適于深刺。

結(jié)合解剖學(xué)觀點(diǎn),腰部神經(jīng)根位置處于深部,且腰部和下肢肌肉相對(duì)較為豐厚,適于采用電針深刺的方法。王玉明等[15]采用CT對(duì)華佗夾脊穴(腰段)的進(jìn)針深度、角度、相關(guān)組織層面進(jìn)行掃描觀察，發(fā)現(xiàn)針刺華佗夾脊穴(腰段)深部的硬膜外后間隙，在治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)具有顯著療效。孫琳[16]經(jīng)X 線研究發(fā)現(xiàn)，腰夾脊穴針刺深度為2.1～2.3寸。黃仕榮等[17]發(fā)現(xiàn)L4～L5椎間隙旁開(kāi)1寸，直刺73 mm，針尖所在位置相當(dāng)于椎間孔外口。這些研究與臨床經(jīng)驗(yàn)符合，因此根據(jù)患者胖瘦，大腸俞及關(guān)元俞用長(zhǎng)度100 mm或75 mm的無(wú)菌毫針直刺2.5～3寸，針尖達(dá)到橫突之間，L4、L5、S1夾脊穴直刺2.5～3寸，進(jìn)針深度約60～70 mm。

研究表明，電針腰部神經(jīng)根在安全范圍內(nèi)刺激量越大越能發(fā)揮電針鎮(zhèn)痛消炎的療效，與此同時(shí)，使得受損傷的神經(jīng)根的周圍形成穩(wěn)定的弱電場(chǎng),能改善神經(jīng)細(xì)胞的電生理特性,促進(jìn)神經(jīng)胞體酶的活性,改善神經(jīng)細(xì)胞的代謝,促進(jìn)損傷神經(jīng)的再生修復(fù)。

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(收稿日期2015-09-23)

※項(xiàng)目來(lái)源：2015年北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題資助項(xiàng)目(編號(hào)：2015-JYB-XS185)