快速通道外科在老年結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

陳思敏，毛杰

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，蘭州 730030）

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快速通道外科在老年結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

陳思敏，毛杰

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，蘭州 730030）

摘要目的探討快速通道外科（FTS）在老年結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用及對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果的影響。方法選取2011年3月至2015年7月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院行結(jié)腸癌根治術(shù)治療的153例患者，分為高齡組（76例，≥65歲）、低齡組（77例，＜65歲）。低齡組中隨機(jī)選取35例患者行FTS，高年齡組中隨機(jī)選取37例行FTS；其余患者行傳統(tǒng)方式治療，所有患者手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。分別比較不同年齡組間2種處理措施的術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。結(jié)果在低年齡組，F(xiàn)TS較傳統(tǒng)方法術(shù)后首次排氣時(shí)間早、住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用低，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）；在高齡組FTS與傳統(tǒng)方法相比住院天數(shù)短（P＜0.05），但首次通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)于＜65歲的結(jié)腸癌患者，F(xiàn)TS治療是一種安全有效的治療方法，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、住院時(shí)間短；對(duì)于≥65歲結(jié)腸癌患者，F(xiàn)TS治療與傳統(tǒng)方法相比無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞快速通道外科；結(jié)腸癌；老年患者；圍手術(shù)期

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快速通道外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）最早由丹麥的KEHLET［1］醫(yī)生提出，其理念是用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合臨床多學(xué)科在圍手術(shù)期的綜合運(yùn)用，對(duì)常規(guī)圍術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化，以減輕患者對(duì)外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，是目前外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。眾多研

究［2?4］表明，F(xiàn)TS在促進(jìn)患者的手術(shù)預(yù)后、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等方面有重要的意義。然而，針對(duì)FTS的具體運(yùn)用范圍和處理規(guī)范尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性比較FTS和傳統(tǒng)治療方法在不同年齡組結(jié)腸癌患者的術(shù)后效果，以研究FTS在老年結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　材料與方法

1.1一般資料

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外科自2011年開(kāi)展應(yīng)用FTS治療結(jié)腸癌近4年，本研究回顧性分析2011年3月至2015年7月行結(jié)腸癌根治術(shù)的153例結(jié)腸癌擇期手術(shù)患者。按年齡和分為低齡組（＜65歲）和高齡組（≥65歲），遵循隨機(jī)對(duì)照原則，選取低齡組中35例行FTS（FTS1組），41例行傳統(tǒng)方法治療（TC1組）；高年齡組中37例行FTS（FTS2組），40例行傳統(tǒng)方法治療（TC2組）。所有患者術(shù)前均進(jìn)行全科室討論決定手術(shù)的可行性，所有患者手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生完成，術(shù)前均告知家屬兩種治療方法的利弊并簽訂知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前結(jié)腸鏡檢查及活檢證實(shí)為結(jié)腸癌；未進(jìn)行新輔助化療；無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙；無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；無(wú)完全性腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重的心肺腦功能障礙；有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

1.22組患者圍手術(shù)期的處理方法

傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法：術(shù)前2 d腸道準(zhǔn)備、術(shù)前1 d流質(zhì)飲食、術(shù)晨禁食、放置鼻胃管、術(shù)后禁食等。FTS采用優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施：（1）術(shù)前健康宣教、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持及避免機(jī)械灌腸，術(shù)前12 h口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h飲碳水化合物液體（400 mL）；（2）短期留置胃管和尿管，正確使用抗生素，術(shù)中預(yù)防性使用廣譜抗生素；（3）術(shù)中采取保溫措施，并嚴(yán)格控制輸液量，不常規(guī)放置腹腔引流管；（4）術(shù)后應(yīng)用止吐、鎮(zhèn)痛處理；（5）術(shù)后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，行早期營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后24～48 h拔尿管［5-6］。

1.3觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（術(shù)后首次腸道排氣時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、吻合口瘺和腸梗阻等）、術(shù)后住院天數(shù)和治療總費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1患者一般特征

各組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉ASA分級(jí)、腫瘤（tumor node metastasis，TNM）分期及術(shù)前合并癥方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），低齡、高齡組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1　各組患者臨床資料比較Tab.1　Comparison of clinical data among four groups

2.2術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況

低齡組患者中，F(xiàn)TS1組并發(fā)癥為14.3%，TC1組并發(fā)癥為58.5%。與TC1組比較，F(xiàn)TS1組發(fā)生肺部感染及尿儲(chǔ)留的概率較低（均P＜0.05），但2組間吻合口出血、吻合口瘺、切口感染、腸梗阻、泌尿系感染的發(fā)生率相當(dāng)，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。FTS1組的首次通氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總花費(fèi)明顯少于TC1組（均P＜0.01）。見(jiàn)表2。

FTS2組并發(fā)癥為45.9%，TC?2組并發(fā)癥為47.5%。2組肺部感染、切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、尿儲(chǔ)留及泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率相當(dāng)（均P＞0.05）；2組患者的術(shù)后首次通氣時(shí)間及住院總花費(fèi)相當(dāng)，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與TC2組比較，F(xiàn)TS2組的術(shù)后住院天數(shù)較少（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　FTS組和傳統(tǒng)手術(shù)組的術(shù)后各指標(biāo)比較Tab.2　Comparison of Postoperative indicators among four groups

3　討論

結(jié)腸癌在消化道惡性腫瘤發(fā)生中僅次于胃癌和食道癌［7］，手術(shù)是結(jié)腸癌的最佳治療手段?？焖偻ǖ劳饪茝?qiáng)調(diào)通過(guò)綜合運(yùn)用合理的技術(shù)，減少或降低手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)［8?9］證實(shí)，優(yōu)化后的圍手術(shù)期處理措施不僅可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且還可減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。

本研究結(jié)果顯示，在低年齡組，F(xiàn)TS1組的術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染及尿潴留等）發(fā)生率較TC1組低（P＜0.05）；主要原因可能是FTS術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、術(shù)前少量進(jìn)水，降低了患者術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)；術(shù)后下床活動(dòng)早，尿管拔除早，使得術(shù)后切口感染發(fā)生率降低。未常規(guī)放置胃腸管，減少了低鉀低氯性堿中毒造成的腸麻痹概率，另外，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于維持腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)腸道恢復(fù)。對(duì)于＜65歲結(jié)腸癌患者FTS優(yōu)勢(shì)較明顯，這與其他研究的結(jié)果一致［10?11］。

對(duì)于低齡患者，F(xiàn)TS1組術(shù)后腸道排氣時(shí)間提前、術(shù)后住院時(shí)間縮短、治療費(fèi)用與TC1組對(duì)比均有顯著性?xún)?yōu)勢(shì)。FTS1組未使用抗生素，術(shù)后進(jìn)食早，輸注白蛋白的量少，住院時(shí)間短，從而降低了住院花費(fèi)［12］。因此，對(duì)于低年齡患者，F(xiàn)ST不僅沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且首次通氣時(shí)間早，腸道功能恢復(fù)快，減少了患者術(shù)后身體不適感，增加患者的滿(mǎn)意程度，顯著提高了手術(shù)效率。

對(duì)于高齡患者，F(xiàn)TS與傳統(tǒng)手術(shù)比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)或更高。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者機(jī)體功能逐漸衰退，機(jī)體的新陳代謝分解能力強(qiáng)，組織愈合能力，傷口愈合能力、抗感染能力明顯減弱［13］，導(dǎo)致疾病恢復(fù)緩慢，吻合口瘺、吻合口出血、切口感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增高。FTS2組中的2例患者由于未常規(guī)放置腹腔引流，導(dǎo)致出血性積液留在腹腔；1例患者由于術(shù)后吻合口瘺，進(jìn)行了二次腹腔引流術(shù)；分析發(fā)現(xiàn)這3位患者都存在術(shù)后感染的高危因素，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、心血管疾病、慢性肺部疾病等，這些高風(fēng)險(xiǎn)因素可導(dǎo)致手術(shù)耐受性和重要器官功能下降，影響患者的免疫力、機(jī)體功能和內(nèi)分泌等［14?15］；同時(shí)，腫瘤會(huì)消耗大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致患者抵抗力下降，因此紊亂的內(nèi)分泌系統(tǒng)也會(huì)降低軀體對(duì)并發(fā)癥的抵抗力［16］。FTS2組的術(shù)后腸梗阻發(fā)生率較TC2組增加，這可能是由于未放置鼻飼管且進(jìn)食過(guò)早，老年人腸胃蠕動(dòng)功能較差引起的。

對(duì)于高齡患者研究結(jié)果表明，F(xiàn)ST2組患者的首次通氣時(shí)間、總醫(yī)療費(fèi)用與TC2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。由于高齡組患者心肺功能及營(yíng)養(yǎng)欠佳，術(shù)后需要補(bǔ)充大量蛋白及營(yíng)養(yǎng)支持，使得FTS在住院時(shí)間和住院花費(fèi)上與傳統(tǒng)方法相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，這與其他的研究結(jié)果一致［4，17］。因此，應(yīng)該認(rèn)真考慮老年患者獨(dú)特的生理和解剖特性，基于醫(yī)學(xué)證據(jù)仔細(xì)研究、分析，規(guī)范圍手術(shù)期處理，而不是簡(jiǎn)單機(jī)械地選擇FTS方法。

綜上所述，選擇適合的患者行FTS在結(jié)腸癌根治術(shù)中是安全可行的，在沒(méi)有增加并發(fā)癥的前提下加快了患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，F(xiàn)TS最早起源于于丹麥，在地域、飲食、海拔等方面均與我國(guó)有差異，F(xiàn)TS手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比是否存在優(yōu)勢(shì)仍需進(jìn)一步探討，因此應(yīng)該合理選擇FTS的適應(yīng)范圍和人群。

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（編輯武玉欣）

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中圖分類(lèi)號(hào)R619

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）07-0631-04

DOI：10.12007/j.issn.0258?4646.2016.07.012

作者簡(jiǎn)介：陳思敏（1988-），女，醫(yī)師，碩士研究生.

通信作者：毛杰，E-mail：578653478@qq.com

收稿日期：2015-09-24

Application of Fast?track Program in Perioperative Period of Elderly Colorectal Cancer Patients

CHEN Simin，MAO Jie
（Department of Nutrition，The Second Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730030，China）

AbstractObjectiveTo observe the application effect of fast track surgery（FTS）in the perioperative period of elderly patients with colorectal cancer.MethodsA total of 153 colorectal cancer patients admitted in our hospital from March 2011 to July 2015 were chosen as the research ob?jects.Those patients were assigned to younger age group（＜65 years，n=77）and older age group（≥65 years，n=76）.Then，35 patients of younger age group（FTS1 group）and 37 patients of older age group（FTS2 group）were randomly selected and received FTS treatment，and others were given traditional treatment measures（TC1 group and TC2 group）.All patients underwent surgical treatment by the same experienced surgical team.The differences between the pairs of groups in different age ranges were compared with respect to the postoperative recovery index，complica?tions，and medical costs.ResultsCompared with the TC1 group，the FTS1 group experienced earlier postoperative flatus，a shorter postoperative hospital stay，lower medical costs，and decreased incidence of postoperative complications（P＜0.05）.Compared with the TC2 group，the FTS2 group had a shorter hospital stay（P＜0.05），but no significant difference in others（P＞0.05）.ConclusionThe application of FTS can signifi?cantly improve postoperative rehabilitation，shorten hospitalization time，and decrease medical costs for＜65 aged colorectal patients；However，there is no significant difference in benefits for aged patients（≥65）underwent the FTS procedure.Our results suggested that we should consider whether the FTS procedure is suitable for elderly patients with colorectal cancer cautiously.

Keywordsfast track surgery；colon cancer；elderly patient；perioperative period