中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值在急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷患者病情診斷中的價(jià)值

邵國(guó)建　王雷　劉琦　張浩　潘達(dá)　張一帆　劉洋

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·論著·

中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值在急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷患者病情診斷中的價(jià)值

邵國(guó)建王雷劉琦張浩潘達(dá)張一帆劉洋

325000浙江溫州，溫州市中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科(邵國(guó)建、張一帆)；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科(王雷、劉琦)；第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅(張浩、潘達(dá)、劉洋)

【摘要】目的探討中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)在急性胰腺炎(AP)并發(fā)急性腎損傷(AKI)患者中與病程進(jìn)展及腎功能損傷程度之間的關(guān)系，評(píng)估其對(duì)AKI的診斷價(jià)值。方法回顧性分析溫州市中心醫(yī)院2013年1月至2014年6月收治的98例確診為AP患者的臨床資料，按是否發(fā)生AKI分為并發(fā)AKI組和未并發(fā)AKI組，將NLR≥3.1歸入高NLR組，<3.1歸入低NLR組。觀察患者就診初始NLR、體重指數(shù)(BMI)、血細(xì)胞比容(Hct)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血鈣、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、APACHEⅡ評(píng)分及C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)的變化，分析上述指標(biāo)之間的相關(guān)性。結(jié)果AP并發(fā)AKI組和未并發(fā)AKI組患者的年齡、BMI、Hct、TG、TC、ALT、血鈣等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AP并發(fā)AKI組患者的血Scr、BUN、CRP、APACHEⅡ評(píng)分分別為(395±122)μmol/L、(28.2±5.2)mmol/L、(34.0±8.2)mg/L、(11.5±3.8)分，未并發(fā)AKI組分別為(79±17)μmol/L、(7.3±2.0)mmol/L、(14.8±2.9)mg/L、(6.9±2.4)分，并發(fā)AKI組顯著高于未并發(fā)AKI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。高NLR組和低NLR組患者的年齡、BMI、Hct、TG、TC、血鈣的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高NLR組患者的血ALT、Scr、BUN、CRP、APACHEⅡ評(píng)分分別為(257±76)U/L、(159±62)μmol/L、(20.5±6.6)mmol/L、(24.8±5.5)mg/L、(12.4±4.6)分，低NLR組為(165±30)U/L、(98±23)μmol/L、(14.3±5.2)mmol/L、(19.5±3.0)mg/L、(5.4±2.1)分，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。AP并發(fā)AKI組患者的NLR為4.97±0.19，中位數(shù)為4.60；AP未并發(fā)AKI組患者NLR為9.62±0.81，中位數(shù)為8.90，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)。NLR診斷AP并發(fā)AKI的受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.895(95%CI 0.816～0.974)，以NLR 5.75作為診斷的臨界值，敏感性為89.5%，特異性為77.2%。結(jié)論NLR與AP病情的嚴(yán)重程度及病程中腎臟功能的損傷密切相關(guān)，對(duì)AP并發(fā)AKI的病情診斷具有較高的診斷效能。

【關(guān)鍵詞】胰腺炎；急性腎功能不全；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值

資金項(xiàng)目：溫州市科技局科研基金(Y20140287)；第二軍醫(yī)大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新基金(FH2014077)

Fund program：Research Fund of Wenzhou Science and Technology Bureau (Y20140287); Students Innovation Fund of Second Military Medical University (FH2014077)

急性胰腺炎(AP)是臨床常見急腹癥之一，部分可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎( SAP)，并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能不全綜合征(MODS)。在諸多受累的胰外器官中，并發(fā)急性腎損傷 (acute kidney injury, AKI)的比例高達(dá)16%，其中SAP并發(fā)AKI的比例超過35%，病死率高達(dá)81%[1]。因此，對(duì)AP及其并發(fā)的AKI的早期預(yù)測(cè)和診斷具有重要臨床意義。炎癥因子的瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)是AP發(fā)生的重要機(jī)制[2]，胰腺腺泡內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等是炎癥反應(yīng)的主要效應(yīng)細(xì)胞，其中中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值( neutrophilto-lymphocyte rate，NLR)與AP存在明顯的相關(guān)性[3]，但有關(guān)NLR與AP病情嚴(yán)重程度及腎功能損傷程度相關(guān)性的研究較少。本研究回顧性分析AP患者的臨床資料，探討NLR與AP病程進(jìn)展及相關(guān)腎功能損傷程度之間的關(guān)系，為臨床AP相關(guān)AKI的診斷和治療提供有價(jià)值的參考。

材料與方法

一、一般資料

收集2013年1月至2014年6月溫州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科和消化內(nèi)科收治的AP患者共145例，篩選出臨床資料完整的98例患者，其中男性63例，女性35例，年齡22～54歲。診斷均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊呓跓o嚴(yán)重感染，無嚴(yán)重心、肝、腎疾病及血液系統(tǒng)疾病。AKI 的診斷參照急性腎損傷協(xié)作組診斷的標(biāo)準(zhǔn)[5]。試驗(yàn)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、觀察指標(biāo)

記錄患者的年齡、體重、體重指數(shù)(BMI)。所有患者于入院次日清晨空腹采集靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，計(jì)算NLR。檢測(cè)血細(xì)胞比容(Hct)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血鈣(Ca)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)。記錄患者的APACHEⅡ評(píng)分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、一般資料的比較

98例AP患者按是否發(fā)生AKI分為并發(fā)AKI組和未并發(fā)AKI組，兩組患者的年齡、BMI、Hct、TG、TC、ALT、Ca等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但AP并發(fā)AKI組患者的反映腎功能的Scr、BUN，反映炎癥反應(yīng)的CRP，反映病情嚴(yán)重程度的APACHEⅡ評(píng)分均顯著高于未并發(fā)AKI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

項(xiàng)目并發(fā)AKI組(19例)未并發(fā)AKI組(79例)t值P值年齡(歲)53±1048±90.630.342BMI(kg/m2)24.1±1.025.9±1.30.520.251Hct(%)31±237±30.680.574ALT(U/L)195±41136±451.550.078TG(mmol/L)2.38±0.241.62±0.441.860.069TC(mmol/L)6.29±3.125.45±1.420.740.132Ca(mmol/L)1.89±0.242.06±0.560.850.472Scr(μmol/L)395±12279±177.220.001BUN(mmol/L)28.2±5.27.3±2.05.890.003CRP(mg/L)34.0±8.214.8±2.96.450.001APACHEⅡ(分)11.5±3.86.9±2.44.010.009

98例AP患者的NLR為8.72±1.99，中位數(shù)為3.1。以中位數(shù)3.1為界，≥3.1歸入高NLR組，<3.1歸入低NLR組，兩組患者的年齡、BMI、Hct、TG、TC、Ca的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但高NLR組患者的血ALT、Scr、BUN、CRP、APACHEⅡ評(píng)分顯著高于低NLR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2　高NLR組與低NLR組患者的臨床資料比較±s)

二、NLR診斷AP是否并發(fā)AKI的價(jià)值

AP并發(fā)AKI組患者的NLR為4.97±0.19，中位數(shù)為4.60；AP未并發(fā)AKI組患者NLR為9.62±0.81，中位數(shù)為8.90，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.39，P=0.0001，圖1)。

NLR診斷AP并發(fā)AKI的ROC曲線見圖2，AUC為0.895(95%CI0.816～0.974)，以NLR 5.75作為診斷的臨界值，敏感性為89.5%，特異性為77.2%。

圖1　AP并發(fā)AKI組及AP未并發(fā)AKI組患者NLR的分布圖

圖2　NLR診斷AP并發(fā)AKI的ROC曲線

討論

AP的發(fā)病機(jī)制中胰蛋白酶的激活和自身消化是始動(dòng)因素，但是病理損傷和全身炎癥反應(yīng)都伴隨著大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)。雖然在既往的實(shí)踐中臨床醫(yī)師習(xí)慣于使用WBC評(píng)估患者的炎癥反應(yīng)程度，但WBC容易受到多種因素的影響，如疾病種類、全身狀況、藥物干擾等，靈敏度和特異度受限，所以有學(xué)者建議使用WBC及其亞組細(xì)胞的絕對(duì)值作為診斷指標(biāo)[6]。有報(bào)道指出，AP病程中存在淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，凋亡增加，同時(shí)伴隨淋巴細(xì)胞功能障礙[7]，因此，外周血淋巴細(xì)胞的數(shù)量和AP的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[8]。NLR融合了免疫途徑中兩種對(duì)立和互補(bǔ)成分，包含了炎癥激活因子中性粒細(xì)胞與炎癥調(diào)節(jié)因子淋巴細(xì)胞之間的平衡狀態(tài)，NLR越高，表明這種炎癥狀態(tài)的失衡越明顯[9]。國(guó)內(nèi)的研究表明，雖然WBC和NLR與AP都具有明顯相關(guān)性，但NLR相對(duì)于WBC能夠更好地提示AP病程中炎癥反應(yīng)程度，預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后[3，10]。

本研究結(jié)果顯示，NLR數(shù)的高低與APACHEⅡ分值變化存在一致性。APACHEⅡ是目前臨床上應(yīng)用廣泛的病情評(píng)分系統(tǒng)，能夠?qū)ξＶ匕Y患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后做出評(píng)定，所以可以推斷NLR值對(duì)AP患者病情嚴(yán)重程度及準(zhǔn)確分級(jí)也具有較好的參考價(jià)值。

當(dāng)AP并發(fā)AKI時(shí)患者的病死率呈10倍增加[11]，同時(shí)，既往研究發(fā)現(xiàn)急性腎衰竭是AP的獨(dú)立死亡因素，因此尋找敏感有效的指標(biāo)在疾病早期預(yù)警AP病程中發(fā)生的腎功能損傷，對(duì)于降低AP的臨床病死率具有重要意義。炎癥反應(yīng)在AP相關(guān)AKI的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著始作俑者的作用。一方面胰酶激活誘導(dǎo)的大量中性粒細(xì)胞活化和氧自由基的釋放能夠引起機(jī)體凝血機(jī)制的異常，使全身呈現(xiàn)高凝狀態(tài)和促進(jìn)微循環(huán)血栓的形成，造成腎臟缺血及缺血再灌注損傷[12]；另一方面炎癥細(xì)胞的激活和炎癥遞質(zhì)的釋放能夠直接改變腎臟局部線粒體膜和細(xì)胞膜的通透性[13]，造成組織的缺血性損傷，同時(shí)，血流量的減少會(huì)造成腎小球?yàn)V過率的降低和腎臟功能損害的加重[14]，形成腎臟損傷的惡性循環(huán)。因此，反映全身炎癥狀態(tài)的指標(biāo)NLR，同時(shí)也能反應(yīng)腎臟局部的炎癥狀態(tài)，提示腎臟功能損傷的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，NLR診斷AP并發(fā)AKI的AUC為0.895，以NLR為5.75作為臨界值，其診斷效能最高。因此NLR能夠在一定程度上反映AP患者腎功能損害的程度，可作為AP并發(fā)AKI的潛在診斷標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

[1]Huang HL, Nie X, Cai B, et al. Procalcitonin levels predict acute kidney injury and prognosis in acute pancreatitis: a prospective study[J]. PLoS One, 2013,8(12):e82250.DOI:10.1371/journal.pone.0082250.

[2]Tran DD, Oe PL, de Fijter CW, et al. Acute renal failure in patients with acute pancreatitis: prevalence, risk factors, and outcome[J]. Nephrol Dial Transplant, 1993,8(10):1079-1084.

[3]Azab B, Jaglall N, Atallah JP, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio as a predictor of adverse outcomes of acute pancreatitis[J]. Pancreatology, 2011,11(4):445-452.DOI:10.1159/000331494.

[4]王春友, 楊明. 《急性胰腺炎診治指南(2014)》解讀——急性胰腺炎外科診治現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2015,1:8-10.DOI: 10.3969/j.issn.1005-6483.2015.35(1).005.

[5]Fonseca RN, Castro DP, Guerra AM, et al. Renal injury study in critical ill patients in accordance with the new definition given by the Acute Kidney Injury Network[J]. J Crit Care, 2011,26(2):206-212.DOI:10.1016/j.jcrc.2010.06.011.

[6]Garcea G, Gouda M, Hebbes C, et al. Predictors of severity and survival in acute pancreatitis: validation of the efficacy of early warning scores[J]. Pancreas, 2008,37(3):e54-e61.DOI:10.1097/MPA.0b013e3181771451.

[7]Gravante G, Garcea G, Ong SL, et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of the published evidence[J]. Pancreatology, 2009,9(5):601-614.DOI:10.1159/000212097.

[8]張代義, 高純, 謝思明, 等. 急性胰腺炎患者外周血CD4+ CD25+ FOXP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化的臨床意義[J]. 中華胰腺病雜志, 2015,15(4):266-268.DOI: 10.3769/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.012.

[9]Venkatraghavan L, Tan TP, Mehta J, et al. Neutrophil Lymphocyte Ratio as a predictor of systemic inflammation-A cross-sectional study in a pre-admission setting[J]. F1000Res, 2015,4:123.DOI:10.12688/f1000 research.6474.1.

[10]Chakraborty S, Kaur S, Muddana V, et al. Elevated serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin is an early predictor of severity and outcome in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2010,105(9):2050-2059.DOI:10.1038/ajg.2010.23.

[11]Petejova N, Martinek A. Acute kidney injury following acute pancreatitis: A review[J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2013,157(2):105-113.DOI:10.5507/bp.2013.048.

[12]羅剛, 楊旭. 重癥急性胰腺炎相關(guān)腎損傷的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2015,8:8-9,11.DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.3.

[13]Peralta CA, Katz R, Shlipak M, et al. Kidney function decline in the elderly: impact of lipoprotein-associated phospholipase A(2)[J]. Am J Nephrol, 2011,34(6):512-518.DOI:10.1159/000333045.

[14]Correa-Costa M, Andrade-Oliveira V, Braga TT, et al. Activation of platelet-activating factor receptor exacerbates renal inflammation and promotes fibrosis[J]. Lab Invest, 2014,94(4):455-466.DOI:10.1038/labinvest.2013.155.

(本文編輯：呂芳萍)

The diagnostic value of neutrophil-to-lymphocyte rate (NLR) in acute pancreatitis related acute kidney injury patients

ShaoGuojian,WangLei,LiuQi,ZhangHao,PanDa,ZhangYifan,LiuYang.

DepartmentofNephrology,WenzhouCentralHospital,Wenzhou325000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnostic and prognostic value of neutrophil-to-lymphocyte rate (NLR) in acute pancreatitis related acute kidney injury patients. MethodsPeripheral blood specimens and clinical information of 98 acute pancreatitis patients in Wenzhou Center Hospital were collected. The WBC, neutrophils, lymphocytes were detected and NLR were calculated when they were admitted. The patients were divided into two groups by their NLR and whether they were with AKI respectively. Besides, ALT, Hct, TC, TG, blood calcium concentration, serum creatine and urea nitrogen, C reactive protein were detected and patients′ APACHEⅡ score were also recorded to analyze the difference between the two groups. ResultsThere is no significance in the age, BMI, Hct, TG, TC, ALT and blood calcium between AP patients with and without AKI. The blood creatinine, BUN, CRP, APACHEⅡ score were (395±122)μmol/L, (28.2±5.2)mmol/L, (34.0±8.2)mg/L, (11.5±3.8) score, respectively in AP patients with AKI, and which were (79±17)μmol/L, (7.3±2.0)mmol/L, (14.8±2.9)mg/L, (6.9±2.4) score, respectively in AP patients without AKI. The blood ALT, blood creatinine, BUN, CRP, APACHEⅡ score were (257±76)U/L, (159±62)μmol/L, (20.5±6.6)mmol/L, (24.8±5.5)mg/L and (12.4±4.6) score in the patients with higher NLR respectively, and which were (165±30)U/L, (98±23)μmol/L, (14.3±5.2)mmol/L, (19.5±3.0)mg/L and (5.4±2.1) score in the patients with lower NLR respectively. NLR was 4.97±0.19 in AP patients with AKI, and was 9.62±0.81 in AP patients without AKI. The difference between the two groups was significant(P=0.0001). The area under ROC curve of diagnosing AP by NLR was 0.895 (95% CI 5.75). the sensitivity was 89.5% and the specificity was 77.2% when using 5.75 as the cut-off value to diagnose AP related AKI with NLR. ConclusionsNLR can be a potential predictive index of the severity and relate to renal function in acute pancreatitis related acute kidney injury patients.

【Key words】Pancreatitis;Acute kidney injury;Neutrophilto-lymphocyte ratio

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.03.009

通信作者：王雷，Email: onerain@126.com；劉洋：Email:lymys@163.com

Corresponding author:Wang Lei, Email: onerain@126.com；Liu Yang, Email: lymys@163.com

(收稿日期：2015-12-20)