33例兒童非傷寒沙門菌腸炎臨床分析及耐藥監(jiān)測

蔡和花　李樺　王慧　楊莉莉

(1.成都市第三人民醫(yī)院暨重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院兒科，四川 成都　610031；2.成都市第三人民醫(yī)院暨重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院檢驗(yàn)科，四川 成都　610031)

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33例兒童非傷寒沙門菌腸炎臨床分析及耐藥監(jiān)測

蔡和花1李樺1王慧1楊莉莉2△

(1.成都市第三人民醫(yī)院暨重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院兒科，四川 成都610031；2.成都市第三人民醫(yī)院暨重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院檢驗(yàn)科，四川 成都610031)

摘要目的：探討兒童非傷寒沙門菌腸炎臨床特征、血清型及耐藥性。方法：對我院2012年11月至2015年11月經(jīng)糞便培養(yǎng)確診為非傷寒沙門菌腸炎的33例患兒進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特征、血清分型、耐藥性等。結(jié)果：本組病例發(fā)病以嬰幼兒多見，發(fā)病季節(jié)多集中在5-10月，所有患兒均有腹瀉，且大部分以腹瀉起病，其中28例患者伴發(fā)熱，血清型以腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌為主(39.39%；36.36%)。美洛培南、亞胺培南幾乎無耐藥發(fā)生，腸炎沙門菌及鼠傷寒沙門菌對三代頭孢菌素產(chǎn)生不同程度耐藥(分別為7.69%和16.67%)。部分感染患兒經(jīng)頭孢噻肟(13例)，頭孢曲松 (11例)治療效果良好。9例難治性患兒升級(jí)抗生素或聯(lián)合用藥治療后療效尚滿意。結(jié)論：糞便培養(yǎng)是確診非傷寒沙門菌性腸炎的重要方法，結(jié)合藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療，可取得良好效果。

關(guān)鍵詞：非傷寒沙門菌；耐藥性；兒童；鼠傷寒；腸炎沙門菌

沙門菌感染是全球社區(qū)獲得性細(xì)菌性腸炎的主要原因，也是兒童腹瀉的主要病因[1]。由于該細(xì)菌的廣泛分布、多藥耐藥性以及對環(huán)境的適應(yīng)性及耐受性強(qiáng)等特點(diǎn)，使得沙門菌感染不易得到很好的控制[2]。非傷寒沙門菌(Non-typhoid salmonella，NTS)感染是指除傷寒、副傷寒沙門菌以外的沙門菌引起的感染，是沙門菌感染的主要類型，臨床上主要表現(xiàn)為胃腸炎及菌血癥。本文回顧分析2012年11月至2015年11月經(jīng)糞便培養(yǎng)確診為非傷寒沙門菌腸炎患兒的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，探討其臨床特征、血清分型、耐藥情況等。

1臨床資料和方法

1.1研究對象

收集2012年11月至2015年11月，在我院兒科住院經(jīng)糞便培養(yǎng)證實(shí)為非傷寒沙門菌腸炎的33例兒童患者，所有患兒同時(shí)行血培養(yǎng)檢查。男性17例，女性16例；中位年齡1歲3月(9月-12歲)。分析其臨床、實(shí)驗(yàn)室資料。

1.2儀器與試劑

全自動(dòng)血培養(yǎng)儀購自法國Bio-Merieux公司；Microscan96全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀購自美國德靈公司；血平板、麥康凱平板、SS平板購自重慶龐通公司。

1.3細(xì)菌分離鑒定及藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌培養(yǎng)、分離及鑒定按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行操作。藥敏試驗(yàn)使用Microscan96全自動(dòng)細(xì)菌藥敏儀，按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)(2012年)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對不同血清型抗生素耐藥率采用 Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般臨床特征

共收集33例大便培養(yǎng)陽性的非傷寒沙門菌感染患兒，其中2例血培養(yǎng)亦陽性。男性17例，女性16例。發(fā)病年齡小于1歲12例(36.36%，12/33)，1-5歲18例(54.55%，18/33)5-10歲2例(6.06%，2/33)，11-15歲1例(3.03%，1/33)。中位年齡1歲3月(9月-12歲)。5-10月份發(fā)病率(72.73%，24/33)高于11-次年4月份(27.27%，9/33)。33例患兒發(fā)病初期和(或)病程中均有腹瀉，大便性狀多變，可為水樣便、蛋花湯樣便、粘液便、膿血便等。其中28例(84.85%，28/33)合并有發(fā)熱。其他癥狀包括腹痛6例(18.18%，6/33)，不同程度脫水6例(18.18%，6/33)，驚厥4例(12.12%，4/33)，電解質(zhì)紊亂7例(21.21%，7/33)。約半數(shù)患兒合并腸道菌群失調(diào)，7例合并呼吸道感染(21.21%，7/33)。所有病例均給予靜脈途徑抗感染治療(多為第三代頭孢菌素)，其中7例因?qū)Φ谌^孢菌素耐藥，2例合并其他系統(tǒng)疾病，根據(jù)藥敏換藥(美洛培南或亞胺培南等)或聯(lián)合抗感染，治療后臨床癥狀均緩解。但耐藥菌株中部分患兒病程遷延、病情反復(fù)。中位住院時(shí)間13天(5-21天)，中位退熱時(shí)間4天(1-6天)，中位大便成形時(shí)間8天(3-15天)。23例一般情況恢復(fù)，大便成形，至少2次復(fù)查大便培養(yǎng)陰性后出院；10例靜脈輸液療程不足，病情好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院，其中6例出院后繼續(xù)口服藥物序貫治療。

2.2血清分型

33株非傷寒沙門菌分離自33例感染患兒，其中3例患兒大便培養(yǎng)同時(shí)分離出念珠菌(白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌各1例)。經(jīng)細(xì)菌分離鑒定，主要的血清型為腸炎沙門菌(39.39%，13/33)，鼠傷寒沙門氏菌(36.36%，12/33)，其次分別為：都柏林沙門氏菌3例(9.09%，3/33)，湯卜遜沙門菌2例(6.06%，2/33)，斯坦利沙門氏菌1例(3.03%，1/33)，莫斯科沙門菌1例(3.03%，1/33)，利物浦沙門氏菌1例(3.03%，1/33)。各血清型分布及構(gòu)成比見表1。

表1　33例非傷寒沙門菌血清型分布及構(gòu)成比

2.3大便常規(guī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP水平

所有患兒大便常規(guī)均有不同程度白細(xì)胞、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞。在發(fā)病后(使用抗生素前)均采集標(biāo)本行血常規(guī)、CRP檢查。中位白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.2×109·L-1(4.6-29.3×109·L-1)，大于20×109·L-1有3例，(10-19.9)×109·L-1有17例，12例在正常范圍，見表2。大部分患兒中性粒細(xì)胞比例增高，見表3。中位CRP水平23mg/L(1.0-180 mg·L-1)。4例患兒CRP明顯增高(大于100 mg·L-1)，3例患兒CRP在正常范圍(<5 mg·L-1)。

表2　33例非傷寒沙門菌感染患兒血白細(xì)胞計(jì)數(shù)分布

表3　33例非傷寒沙門菌感染患兒血中性粒細(xì)胞比例分布

2.4藥敏試驗(yàn)

33株非傷寒沙門菌的藥敏結(jié)果顯示：頭孢噻肟耐藥7株(21.21%，7/33)，頭孢曲松耐藥7株(21.21%，7/33)，1株對哌拉西林他唑巴坦耐藥(3.03%，1/33)，2株對阿莫西林/棒酸、替卡西林/棒酸耐藥(6.06%，2/33)，尚未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南、美洛培南、左旋氧氟沙星耐藥的菌株，見表4。腸炎沙門菌與鼠傷寒沙門氏菌對同種抗生素耐藥率相似，通過Fisher確切概率法，所有抗生素耐藥性二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他類型的非傷寒沙門菌耐藥率較高，但由于菌株不同且例數(shù)少，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3討論

非傷寒沙門菌腸炎主要發(fā)生在2歲以下兒童[3]，1歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病率比普通人群高達(dá)10倍[4]。而5歲以下兒童的發(fā)病率高于5-15歲[5]。這些差異與血清型無關(guān)。在西方國家，1歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病率最高[6]。我們的研究中，90.91%發(fā)生于5歲以下兒童，但1歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病率小于1-5歲?？赡芘c家長對嬰兒飲食衛(wèi)生較注意，其室外活動(dòng)較1-5歲兒童少，感染機(jī)會(huì)更少有關(guān)。非傷寒沙門菌感染主要由食源性傳播，也可通過接觸感染動(dòng)物或院內(nèi)暴露感染[7]。不同年齡兒童感染率的差異可能與生活方式、飲食、外界環(huán)境的不同，以及與貓及其他爬行動(dòng)物接觸的多少等因素有關(guān)[8]。

表4　33株非傷寒沙門菌對抗生素的耐藥率(%)

有研究表明，9-11月份是非傷寒沙門菌感染的發(fā)病高峰[9]。也有研究提出發(fā)病高峰在5-10月份[10]。而在本研究中，發(fā)病季節(jié)性集中在7-10月。這些區(qū)別可能與地域差異有關(guān)。本研究中外周血象白細(xì)胞不同程度增高或正常，大部分患兒CRP增高，表明外周血象無特異性診斷價(jià)值。有研究表明CRP明顯增高(大于100 mg·L-1)的患兒發(fā)生并發(fā)癥的幾率更高，多需給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療[11]。非傷寒沙門菌感染性胃腸炎臨床主要表現(xiàn)為急性發(fā)熱，畏寒，惡心，嘔吐，腹痛及腹瀉[12]，本研究中最常見的癥狀為腹瀉、發(fā)熱，部分患兒有嘔吐、腹痛。腸炎沙門菌感染臨床表現(xiàn)與傷寒相似，包括發(fā)熱、腹痛等，與其他非傷寒沙門菌感染相比，平均發(fā)病年齡更大[10]。這與我們的的研究結(jié)果一致。鼠傷寒沙門菌好發(fā)于嬰幼兒，易在其他疾病基礎(chǔ)上發(fā)病，對抗菌藥物的耐藥性高于其他沙門菌[4]。但我們的研究中，鼠傷寒沙門菌耐藥性與腸炎沙門菌差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。值得一提的是，在體外實(shí)驗(yàn)中，各型非傷寒沙門菌對二代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類抗生素的耐藥率較低，但臨床療效差，不推薦使用。體內(nèi)外差異相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步大樣本多中心研究。

近年來，沙門菌對抗菌藥物耐藥性越來越嚴(yán)重，已經(jīng)成為國內(nèi)外研究者最為關(guān)心的問題。由于沙門菌感染是人畜共患病，為預(yù)防、治療疾病和促進(jìn)畜禽生長，抗生素廣泛添加到動(dòng)物飼料中，亦可能致使沙門菌耐藥性不斷上升[13]。在33例患兒中共6例患兒大便培養(yǎng)出多藥耐藥菌株，腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌、莫斯科沙門菌、都柏林沙門菌、伊魯幕沙門菌各1株。該6例患兒中僅1例單用頭孢噻肟臨床效果良好未換藥，治愈出院。其他患兒均因病程遷延換敏感抗生素或聯(lián)合用藥，最終4例臨床癥狀緩解。有1例大便常規(guī)陰性后停用抗生素，僅使用微生態(tài)制劑、腸粘膜保護(hù)劑等輔助藥物治療，雖反復(fù)大便培養(yǎng)陽性，最終臨床癥狀緩解。耐藥菌株中，除莫斯科沙門菌、鼠傷寒沙門菌反復(fù)多次大便培養(yǎng)仍陽性外，其他均達(dá)到連續(xù)2次大便培養(yǎng)陰性的出院標(biāo)準(zhǔn)。大便培養(yǎng)不能轉(zhuǎn)陰的原因可能與年齡因素、癥狀性感染、長時(shí)間的抗生素治療等有關(guān)。所以臨床上在有力的敏感抗生素治療后效果仍欠佳時(shí)，或許可考慮停藥觀察。有研究表明，鼠傷寒沙門菌排菌時(shí)間較其他菌株更長[14]。5歲以下兒童中位排泄時(shí)間約7周，其中18%在6個(gè)月時(shí)大便培養(yǎng)仍可陽性；5歲以上兒童中位排泄時(shí)間3-4周，僅0.3%在6月時(shí)培養(yǎng)呈陽性[14]。

非傷寒沙門菌持續(xù)排菌超過1年稱為慢性攜菌狀態(tài)[15]，在5歲以下兒童發(fā)生率為2.6%，5歲以上發(fā)生率為0.3%[14]。抗菌藥物一般不推薦用于簡單的非傷寒沙門菌感染的治療。因?yàn)榭咕幬锏膽?yīng)用可能抑制腸道正常菌群，延長沙門氏菌的排泄，有增加慢性攜菌狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中部分患者培養(yǎng)出念珠菌，可能由于廣譜抗生素，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，使得念珠菌大量繁殖所致。然而，一些研究表明，抗感染治療可改善臨床癥狀，促進(jìn)疾病更快地恢復(fù)[17]。對于社區(qū)獲得性細(xì)菌感染性腹瀉，在培養(yǎng)結(jié)果出來以前開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可減少1-2天的病程[18]。由此可見，臨床上可在補(bǔ)液、微生態(tài)制劑、腸粘膜保護(hù)劑等輔助治療基礎(chǔ)上，積極監(jiān)測病原菌，科學(xué)、合理使用抗菌藥物，以減少多重耐藥現(xiàn)象，從而更好地預(yù)防和控制非傷寒沙門菌感染。

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Clinical analysisand antibacteria agent resistance monitoring of 33 cases of children with non-typhoid salmonella enteritis

CaiI He-hua1, Li Hua1, Wang Hui1, Yang Li-li2△

(1.Department of pediatrics; 2. Clinical laboratory, Chengdu Second Affiliated Hospital,Chongqing Medical University (Third People's Hospital of Chengdu), Sichuan Chengdu 610031)

AbstractObjective：To investigate the clinical characteristics, serotype and antibacteria agent resistance of non-typhoid salmonella enteritis in children. Methods: Thirty-three children patients diagnosed as non-typhoid salmonella (NTS) enteritis through stool cultures between November 2012 and November 2015 in our hospital were analyzed retrospectively, to explore the clinical characteristics, serotype and antibacteria agent resistance, etc. Results: The majority of cases were infants and young children. The seasonality of NTS enteritis was summer and autumn (May to October). All patients had diarrhea and most patient onset of diarrhea. Twenty-eight cases had fever. S. Enteritidis (39.39%) and S.Typhimurium (36.36%) were two main serotypes which isolated from cases. There was no strain resistance to meropenem and imipenem. We found that S. Enteritidis and S.Typhimurium exhibited varying resistance to the third-generation cephalosporin. Antimicrobial susceptibility tests of S. Enteritidis and S.Typhimurium detected resistance to the third-generation cephalosporin was 7.69% and 16.67%, respectively. Some infected children had good therapeutic effects with cefotaxime (13 cases) or ceftriaxone (11 cases). 9 refractory cases got satisfactory curative effect through upgrade antibiotics or combination therapy. Conclusion: Stool culture is an important method to confirm NTS enteritis. Taking the results of sensitivity test into consideration to select sensitive antibiotics could be effective.

Key Words:Non-typhoid salmonella; antibicteria ageut resistance; Children; Salmonella typhimurium; Salmonella enteritidis

作者簡介：蔡和花，女，醫(yī)師，主要從事兒科臨床診治工作， Email：37285717@qq.com。 △通訊作者：楊莉莉，女，副主任檢驗(yàn)師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)工作，Email：13668293235@163.com。

(收稿日期：2016-2-1)