慢性傷口診療工作重心要下沉

韓春茂　沈月宏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院創(chuàng)面治療中心，浙江 杭州 310009）

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專(zhuān)家論壇

慢性傷口診療工作重心要下沉

韓春茂沈月宏
（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院創(chuàng)面治療中心，浙江 杭州 310009）

隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，近年來(lái)我國(guó)疾病譜的改變正向歐盟國(guó)家靠攏，慢性傷口發(fā)病率呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)。因此，這幾年來(lái)，從教育培養(yǎng)人才到學(xué)科建設(shè)，從創(chuàng)新、引進(jìn)技術(shù)到規(guī)范慢性傷口的診療，從國(guó)際合作交流到參與國(guó)際指南制定等，國(guó)內(nèi)有識(shí)之士已經(jīng)做了大量積極有效的工作。在此，我們?cè)噲D從國(guó)內(nèi)傷口指南編寫(xiě)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的角度，談?wù)劕F(xiàn)階段我國(guó)慢性傷口診療工作中心應(yīng)該下沉的問(wèn)題。

1　編寫(xiě)《中國(guó)創(chuàng)面診療指南》工作的啟動(dòng)

2014年1月，關(guān)于慢性傷口的高峰論壇在上海市召開(kāi)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)計(jì)委）領(lǐng)導(dǎo)和在場(chǎng)的專(zhuān)家一致認(rèn)為慢性傷口的診療工作應(yīng)該高度重視。會(huì)議上提出了要制定我國(guó)的傷口指南。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)、中國(guó)慢性傷口修復(fù)聯(lián)盟的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由中國(guó)工程院付小兵院士和韓春茂教授等召集相關(guān)的專(zhuān)家成立了我國(guó)傷口指南制定小組，開(kāi)始了這項(xiàng)工作。指南制定小組通過(guò)多次工作會(huì)議制定了指南制定計(jì)劃，同時(shí)將指南制定內(nèi)容分為5個(gè)部分，分別交與相關(guān)專(zhuān)家負(fù)責(zé)。這5個(gè)部分及相關(guān)指南撰寫(xiě)負(fù)責(zé)專(zhuān)家分別為：①糖尿病足潰瘍，由許樟榮教授（解放軍第三〇六醫(yī)院）和姜玉峰博士（解放軍總醫(yī)院）負(fù)責(zé)； ②創(chuàng)傷性潰瘍，由程飚教授（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）負(fù)責(zé)；③壓瘡，陸樹(shù)良教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）和謝挺教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）負(fù)責(zé)； ④血管性潰瘍，曹燁民教授（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）負(fù)責(zé)；⑤急性及其他慢性傷口，韓春茂教授和沈月宏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）負(fù)責(zé)。

2　《中國(guó)創(chuàng)面診療指南》的制定方法

此次指南制定基于國(guó)內(nèi)發(fā)表的臨床研究論文內(nèi)容，主旨在于制定符合中國(guó)本國(guó)情況的指南，更具有實(shí)際指導(dǎo)作用。通過(guò)查詢(xún)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)和歷經(jīng)8次討論會(huì)，基本完成了這項(xiàng)工作。這次文獻(xiàn)檢索是從中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、CNKI學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索從2004年1月1日到2014年5月1日所有的有關(guān)傷口的論文。此次指南制定，文獻(xiàn)中包含了相關(guān)的動(dòng)物研究。論文檢索后，首先由各部分指南的負(fù)責(zé)人進(jìn)行初步文獻(xiàn)篩選，剔除不符合檢索要求的文章，包括綜述性文獻(xiàn)等。

待文獻(xiàn)初步篩選后，由相關(guān)負(fù)責(zé)人依據(jù)牛津推薦意見(jiàn)分級(jí)（OCEBM，見(jiàn)表1）進(jìn)行文獻(xiàn)歸類(lèi)，最后文獻(xiàn)歸類(lèi)情況見(jiàn)圖1。文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)初步篩選和歸類(lèi)總結(jié)后，指南制定小組陸續(xù)召開(kāi)了7次全體會(huì)議，對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析研究，作進(jìn)一步篩選。每位專(zhuān)家對(duì)每篇文章的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的合理性、統(tǒng)計(jì)方法正確性、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可信度、研究結(jié)果臨床利用價(jià)值等進(jìn)行綜合評(píng)估，最終篩選出的文章用于指南的制定。指南的制定歷時(shí)1年完成。此次指南制定文獻(xiàn)的情況見(jiàn)表2。

3　《中國(guó)創(chuàng)面診療指南》制定過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

3.1有關(guān)傷口診療文獻(xiàn)的作者多來(lái)自于基層醫(yī)院分析文獻(xiàn)來(lái)源顯示，大多數(shù)與傷口有關(guān)的論文質(zhì)量比較低，A類(lèi)文章和在核心期刊[進(jìn)入北京大學(xué)圖書(shū)館出版的《中文核心期刊要目總覽》（第6版）的期刊]上發(fā)表的論文少。從表2中可以看出，與傷口診療有關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量不少，其中與糖尿病足潰瘍有關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量尤為多，這和目前各大醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)師對(duì)糖尿病的重視有關(guān)，但是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選，真正可以用來(lái)引用和借鑒的文章較少，連5%都不到，而其中質(zhì)量較高的文章更少。從發(fā)表于核心期刊上的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)可以看出，與傷口診療有關(guān)、在核心期刊上發(fā)表的高質(zhì)量文章相對(duì)較少。

圖1 傷口指南文獻(xiàn)分類(lèi)

表1　牛津推薦意見(jiàn)分級(jí)（OCEBM）

表2　《中國(guó)創(chuàng)面診療指南》文獻(xiàn)收集情況

在文獻(xiàn)篩選過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，大量的與傷口相關(guān)的論文都發(fā)表在地方期刊而非核心期刊上。以動(dòng)脈性潰瘍相關(guān)論文的收集情況為例，共收集文獻(xiàn)653篇，最終排除616篇，采用37篇； 采用的文獻(xiàn)收集自34種期刊，其中核心期刊16種。相關(guān)的期刊有《時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥》《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志》《世界中西醫(yī)結(jié)合雜志》《社區(qū)中醫(yī)藥》《針灸臨床雜志》《實(shí)用醫(yī)技雜志》《溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》《中國(guó)臨床保健雜志》《中國(guó)實(shí)用外科雜志》《中華普通外科雜志》《中華外科雜志》《罕少疾病雜志》《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》《中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展》》《中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)》《心肺血管病雜志》《中外醫(yī)療》《廣州醫(yī)藥》《中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志》《中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)》《職業(yè)與健康》《山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》《武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版）》《寧夏醫(yī)學(xué)雜志》《中華顯微外科雜志》《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》《中國(guó)修復(fù)重建外科雜志》《介入放射學(xué)雜志》《中國(guó)超聲診斷雜志》《臨床合理用藥》《山東醫(yī)藥》《海南醫(yī)學(xué)》《中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備》。

這些論文的作者多來(lái)自地方醫(yī)院，如社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院甚至鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院。這部分論文雖然從方法學(xué)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文架構(gòu)、知識(shí)范疇、各種治療科學(xué)性都有所欠缺，但是相關(guān)的臨床研究往往病例數(shù)較多，研究?jī)?nèi)容較多樣，研究中采用的治療方法也往往較為簡(jiǎn)便和易于推廣。

3.2基層醫(yī)院在傷口診療工作中需要解決的問(wèn)題在文獻(xiàn)收集過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，其實(shí)有更多的基層醫(yī)生在處理更多的傷口患者，他們才應(yīng)該是傷口診療的主體。而從文獻(xiàn)分析中反映出基層醫(yī)院工作存在一些問(wèn)題。

首先，基層醫(yī)生培訓(xùn)迫在眉睫。在文獻(xiàn)分析中我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)特點(diǎn)，即與慢性傷口有關(guān)的文獻(xiàn)多，但大部分發(fā)表在地方雜志上。分析其原因：慢性傷口的產(chǎn)生有很多原因，但往往是由急性傷口轉(zhuǎn)化而來(lái)。急性傷口處理困難或不及時(shí)或無(wú)能力處理時(shí)往往容易導(dǎo)致急性傷口轉(zhuǎn)變?yōu)槁詡凇?所以慢性傷口在經(jīng)濟(jì)能力比較差的人群中占多數(shù)，這些人群主要分布在農(nóng)村或邊遠(yuǎn)山區(qū)，而在那里處理慢性傷口的醫(yī)師主要來(lái)自基層，缺少培訓(xùn)，但是他們?cè)\療的患者很多。他們依靠豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫(xiě)相關(guān)論文，雖然沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的科學(xué)研究，但是經(jīng)驗(yàn)也同樣寶貴。對(duì)于這部分醫(yī)師，他們需要更多的相關(guān)知識(shí)的“武裝”，以便更好地服務(wù)于患者，同時(shí)也需要更多的培訓(xùn)，將他們的臨床經(jīng)驗(yàn)科學(xué)地表達(dá)出來(lái)，推動(dòng)傷口診療的發(fā)展。2014年付小兵院士和陸樹(shù)良教授代表全國(guó)傷口愈合聯(lián)盟在山東省曲阜市為社區(qū)醫(yī)師講課，得到巨大反響，顯示出基層醫(yī)院的醫(yī)生學(xué)習(xí)傷口診療的極大熱情，同時(shí)，他們也是最應(yīng)該接受培訓(xùn)的人員。他們的知識(shí)可以直接運(yùn)用到更多的患者身上，讓更多的患者得到和三甲醫(yī)院一樣的治療。

其次，農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏。文獻(xiàn)中有大量的中藥治療文獻(xiàn)，雖然論文質(zhì)量還有待于進(jìn)一步提高，但從一個(gè)側(cè)面反映出農(nóng)村缺醫(yī)少藥。許多經(jīng)過(guò)臨床科學(xué)研究證實(shí)有效的藥物都無(wú)法運(yùn)用到地區(qū)醫(yī)院，使得大量的患者無(wú)法接受到更好地治療。很多急性傷口由于沒(méi)有得到及時(shí)正確的診療而最終轉(zhuǎn)變?yōu)槁詡凇６芏嗦詡诨颊哂捎跓o(wú)法在當(dāng)?shù)氐玫竭m當(dāng)有效的治療，而需要“千里跋涉”，花費(fèi)更多的路費(fèi)，到中心醫(yī)院接受治療。很多患者，坐幾個(gè)小時(shí)的車(chē)，花幾百元的路費(fèi)，只為到中心醫(yī)院配幾十元錢(qián)的藥膏。

綜上所述，我們認(rèn)為，慢性傷口的診療工作重點(diǎn)應(yīng)該下沉到基層。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該在政策上給予考慮。雖然目前已經(jīng)開(kāi)展了基層醫(yī)務(wù)工作者的傷口診療相關(guān)培訓(xùn)，但僅僅靠民間組織的力量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要國(guó)家予以重視，建立一個(gè)培訓(xùn)系統(tǒng)，進(jìn)行更規(guī)范、更全面、更連貫的培訓(xùn)模式，讓更多的基層醫(yī)院醫(yī)生獲得相關(guān)的知識(shí)和技術(shù)。同時(shí)，我們也呼吁相關(guān)的專(zhuān)家積極投入到基層醫(yī)師培訓(xùn)中來(lái)，而各種學(xué)術(shù)團(tuán)體，也應(yīng)重視基層醫(yī)生的參與。

DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 001

收稿日期 ：（2015-10-29）