經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微鏡治療不同類型腰椎間盤突出近期療效比較

蔣顯鋒　陳旭義　韓廣　云晨　湯鋒武

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經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微鏡治療不同類型腰椎間盤突出近期療效比較

蔣顯鋒陳旭義韓廣云晨湯鋒武

【摘要】目的 分析比較經(jīng)皮椎間孔鏡 （transforaminal endoscopic spine system，TESSYS） 技術(shù)與顯微鏡輔助下治療不同類型腰椎間盤突出近期臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)。方法 2010 年 6 月至 2013 年 12 月，我科采用 TESSYS 下經(jīng)皮側(cè)后路腰椎間孔神經(jīng)根松解和減壓術(shù) （TESSYS 組） 和顯微鏡輔助下后路椎管及間盤內(nèi)減壓術(shù) （顯微鏡組） 治療 189 例腰椎間盤突出癥患者，其中男 103 例，女 86 例，年齡 26～82 歲，平均 52.1 歲；中央型 42 例，旁正中型 85 例，外側(cè)型 14 例，極外側(cè)型 5 例，椎間孔型 43 例；TESSYS 組 120 例，顯微鏡組 69 例。比較兩組術(shù)前、術(shù)后 3 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 （visual analogue scale，VAS），術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)采用 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 TESSYS 組平均手術(shù)操作時(shí)間 （85±15） min，平均臥床時(shí)間（8±2） h，手術(shù)后平均住院時(shí)間 （3.9±1.2） 天；顯微鏡組平均手術(shù)操作時(shí)間 （123±14） min，平均臥床時(shí)間（2.3±0.5） 天，手術(shù)后平均住院時(shí)間 （6.8±1.5） 天。172 例 （91.0%） 獲得隨訪，TESSYS 組 109 例 （90.8%），顯微鏡手術(shù)組 63 例 （91.3%）。隨訪 6～10 個(gè)月，平均 7.5 個(gè)月。TESSYS 組術(shù)前 VAS 評(píng)分 （8.9±1.8） 分，術(shù)后 3 周 （1.8±0.5） 分，術(shù)后 3 個(gè)月 （1.0±0.3） 分，術(shù)后 6 個(gè)月 （0.8±0.2） 分；顯微鏡組術(shù)前 VAS 評(píng)分 （8.5± 2.2） 分，術(shù)后 3 周 （1.4±0.3） 分，術(shù)后 3 個(gè)月 （1.1±0.4） 分，術(shù)后 6 個(gè)月 （0.6±0.2） 分。兩組在手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），兩組 VAS 評(píng)分術(shù)前、術(shù)后 3 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），術(shù)后 3 周組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。根據(jù) MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)隨訪 TESSYS 組優(yōu)良率 84.4%，顯微鏡手術(shù)組 88.9%。兩組均無(wú)永久性神經(jīng)根損傷和硬脊膜囊撕裂等并發(fā)癥。結(jié)論 與顯微鏡手術(shù)相比，經(jīng) TESSYS 技術(shù)手術(shù)治療腰椎間盤突出伴椎間孔狹窄癥創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、近期療效可靠。在外側(cè)及極外側(cè)椎間盤突出伴椎間孔狹窄患者有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；腰椎；椎間盤移位；對(duì)比研究

經(jīng)皮椎間孔鏡 （transforaminal endoscopic spine system，TESSYS） 與顯微鏡下切除腰椎間盤技術(shù)是近年來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較為常見的一種顯微外科治療腰椎間盤突出伴椎間孔狹窄的手段，這兩種治療方法在針對(duì)腰椎間盤突出的適應(yīng)證及臨床療效上各有特點(diǎn)［1-2］。2010 年 6 月至 2013 年 12 月，我科開展了這兩項(xiàng)手術(shù)技術(shù)，現(xiàn)將不同類型椎間盤突出患者的治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1） 典型的腰椎間盤突出及椎間孔神經(jīng)根受壓癥狀，表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)域放射性疼痛及麻木癥狀；（2） 平臥位癥狀輕而站立及負(fù)重時(shí)癥狀加重，經(jīng)正規(guī)保守治療 3 個(gè)月以上癥狀未見緩解，根據(jù)動(dòng)態(tài) X 線片及 MRI 確認(rèn)為椎間盤突出導(dǎo)致的神經(jīng)受壓，或是椎間孔狹窄導(dǎo)致的神經(jīng)根出口處受壓。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 嚴(yán)重心、腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病，腰椎滑脫、多節(jié)段腰椎退變伴不穩(wěn)；（2）對(duì)于選擇 TESSYS 的患者，另需排除多節(jié)段黃韌帶鈣化伴椎間孔狹窄、椎間盤鈣化嚴(yán)重等病例。

二、一般資料

本組 189 例，其中男 103 例，女 86 例；年齡26～82 歲，平均 52.1 歲；病程 6 個(gè)月～22 年，平均 28 個(gè)月。TESSYS 組 120 例，男 68 例，女 52 例，平均年齡 51.9 歲，顯微鏡組 69 例，男 35 例，女34 例，平均年齡 53.2 歲。所有患者都存在一定程度的腰骶部疼痛、麻木、下肢放射性疼痛、肌力下降及跟膝腱反射減弱。術(shù)前常規(guī)行腰椎動(dòng)態(tài)和正、側(cè)位 X 線及 MRI 檢查，證實(shí)存在單純腰椎間盤突出或椎間盤突出伴椎間孔狹窄，其中 L2～312 例，L3～423 例，L4～595 例，L5～S159 例。根據(jù)椎間盤突出類型，其中中央型 42 例，旁正中型 85 例，外側(cè)型 14 例，極外側(cè)型 5 例，椎間孔型 43 例。

影像學(xué)判斷：對(duì)于 1 個(gè)或多于 1 個(gè)節(jié)段同時(shí)出現(xiàn)椎間盤突出患者，需要鑒別是上節(jié)段椎間盤突出所致還是下節(jié)段椎間孔受壓所致。根據(jù) MRI 或 X 線片仔細(xì)計(jì)算椎間隙高度及最大椎間孔直徑，結(jié)合患者臨床癥狀及體征可以加以鑒別。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，下肢后伸試驗(yàn)可陰性，考慮是上節(jié)段椎間盤突出所致；如果相反，考慮為下位神經(jīng)根受壓所致。另外，術(shù)中椎管造影技術(shù)有助于病因判斷。

三、手術(shù)方式

1. 顯微鏡椎間盤內(nèi)減壓術(shù)：適合于中央型和旁正中型腰椎間盤突出，同時(shí)伴有部分骨性椎間孔狹窄患者。所有患者采用硬膜外麻醉或全麻，俯臥位，雙側(cè)髂脊適當(dāng)墊高呈輕微弓背狀。麻醉成功后定位標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，于病變間隙平面棘突旁一側(cè)約 1.5 cm 處做長(zhǎng)約 2～3 cm 的縱行皮膚切口，逐級(jí)分離皮下組織、腰背筋膜、脂肪、肌肉直至腰椎椎板。椎板拉鉤將豎脊肌向外撐開，顯露黃韌帶和上位椎板，確認(rèn)為正確間隙后，部分咬除上位椎板下緣及下位錐板上緣。咬除一側(cè)黃韌帶，暴露一側(cè)神經(jīng)根和硬脊膜，神經(jīng)拉鉤內(nèi)上側(cè)牽拉保護(hù)神經(jīng)根，切除后縱韌帶并徹底清除突出髓核組織，顯微鏡下采用高速磨鉆行椎管擴(kuò)大成形術(shù)。轉(zhuǎn)換患者體位及顯微鏡角度，清除對(duì)側(cè)硬脊膜受壓軟組織及骨性結(jié)構(gòu)，直至硬脊膜及神經(jīng)根搏動(dòng)良好。徹底止血，縫合切口。

2. 經(jīng)椎間孔神經(jīng)根松解和減壓術(shù)：適合極外側(cè)型和椎間孔型患者，對(duì)于單純中央型髓核突出不伴多節(jié)段骨性椎間孔狹窄患者也可采用該術(shù)式?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)朝上，底側(cè)腰部墊高使患側(cè)椎間隙盡量展開。C 型臂機(jī)輔助下標(biāo)定病變椎間孔部位，利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，在移動(dòng)數(shù)字減影血管造影儀（digital subtraction angiography，DSA） 引導(dǎo)下 18 G 穿刺針經(jīng)后外側(cè)入路，到達(dá)“安全三角”后，針道內(nèi)置入導(dǎo)絲并拔出穿刺針，分別置入一級(jí)導(dǎo)桿、各級(jí)軟組織擴(kuò)張器及環(huán)鉆保護(hù)套管，可視情況環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)切除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，碘海醇和亞甲藍(lán) 9∶1 比例混合行椎間盤造影及染色，插入 TESSYS 摘除突出髓核并松解神經(jīng)根周圍組織，使用內(nèi)鏡在不同角度及深度情況下觀察神經(jīng)根周圍及椎管內(nèi)情況，采用環(huán)鋸或射頻刀切除椎間孔韌帶、骨性壓迫及軟組織，應(yīng)用直徑為 7.5 mm 和 10 mm 的環(huán)鋸對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段椎間孔下半部分腰椎間孔及椎管行擴(kuò)大成形術(shù)，雙極射頻電極對(duì)纖維環(huán)開窗處進(jìn)行熱凝皺縮成形。硬脊膜及神經(jīng)根搏動(dòng)良好提示減壓充分，止血，縫合，術(shù)后預(yù)防感染，早期下床。

四、隨訪評(píng)價(jià)

記錄兩組患者平均手術(shù)操作時(shí)間、臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，均采用術(shù)后定期隨訪，術(shù)前、術(shù)后 3 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月分別行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），術(shù)后 6 個(gè)月隨訪時(shí)采用 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)：無(wú)痛，活動(dòng)無(wú)限制；良：偶爾出現(xiàn)腰腿痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂(lè)；可：功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛；差：癥狀無(wú)改善。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量資料以 x-±s 表示，基于 Shapiro-Wilk 行正態(tài)分布檢驗(yàn)結(jié)果行單因素方差分析 t 檢驗(yàn)，行率之間采用 χ2分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

所有患者手術(shù)順利，TESSYS 組平均手術(shù)操作時(shí)間 （85±15） min，平均臥床時(shí)間 （8±2） h，手術(shù)后平均住院時(shí)間 （3.9±1.2） 天；顯微鏡組平均手術(shù)操作時(shí)間 （123±14） min，平均臥床時(shí)間 （2.3± 0.5） 天，手術(shù)后平均住院時(shí)間 （6.8±1.5） 天。隨訪時(shí)間 6～10 個(gè)月，平均 7.5 個(gè)月。兩組在手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組 VAS 評(píng)分術(shù)后 3 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），兩組間比較，除術(shù)后 3 周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）（表 1）。172 例 （91.0%） 獲得隨訪，TESSYS 組109 例 （90.8%），顯微鏡手術(shù)組 63 例 （91.3%）。根據(jù) MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)隨訪，TESSYS 組優(yōu)良率 84.4%，顯微鏡手術(shù)組 88.9% （表 2）。兩組均無(wú)永久性神經(jīng)根損傷和硬脊膜囊撕裂等并發(fā)癥。

表1　兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間 VAS 評(píng)分（±s，分）Tab.1　VAS scores of different types of intervertebral disc resection preoperatively and postoperatively（±s， point）

表1　兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間 VAS 評(píng)分（±s，分）Tab.1　VAS scores of different types of intervertebral disc resection preoperatively and postoperatively（±s， point）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；b與 TESSYS 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）Notice:aCompared with preoperatively， the differences were statistically significant （P ＜ 0.05），bCompared with TESSYS group， the differences were statistically significant （P ＜ 0.05）

組別　例數(shù)　術(shù)前　術(shù)后 3 周　術(shù)后 3 個(gè)月　術(shù)后 6 個(gè)月TESSYS 組　120　8.9±1.8　1.8±0.5a　1.0±0.3a　0.8±0.2a顯微鏡組　 69　8.5±2.2　 1.4±0.3ab　1.1±0.4a　0.6±0.2a

表2　兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月 MacNab 評(píng)分 （例）Tab.2　MacNab score 6 months after the operation in patients with different operations （case）

討　論

近年來(lái)，顯微和微創(chuàng)外科技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到迅速的發(fā)展，顯微鏡及 TESSYS 技術(shù)在治療腰椎間盤突出有其各自優(yōu)勢(shì)，特別是 TESSYS 技術(shù)或稱經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)，隨著其技術(shù)的發(fā)展和成熟，在臨床應(yīng)用和適應(yīng)證方面得到很大拓展［3-4］。這種進(jìn)步在腰椎間盤突出臨床治療過(guò)程中得到進(jìn)一步體現(xiàn)，我科自開展這兩項(xiàng)手術(shù)技術(shù)以來(lái)，對(duì)于經(jīng)皮內(nèi)鏡下治療不同類型椎間盤突出患者積累并總結(jié)了較多臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)這兩種技術(shù)的特點(diǎn)及切身感受進(jìn)行凝練總結(jié)。

TESSYS 和顯微鏡下椎間盤及椎管減壓通常分別在局麻和硬膜外麻醉下進(jìn)行的。兩種技術(shù)都要求術(shù)者有很好的空間結(jié)構(gòu)感和顯微外科操作技巧。TESSYS 手術(shù)是在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行的，對(duì)于椎間盤突出伴椎間孔狹窄患者，特別是無(wú)明顯鈣化的椎間孔外型椎間盤突出患者尤其合適，對(duì)于中央型或旁中央型間盤突出患者也可選擇椎板間入路效果亦佳。操作在 DSA 機(jī)引導(dǎo)下，逐步置入各級(jí)軟組織擴(kuò)張器和工作套管，在環(huán)鉆的輔助下可部分切除上關(guān)節(jié)突肩部，在內(nèi)鏡輔助下，可對(duì)局部椎間孔或椎管內(nèi)突出的髓核進(jìn)行摘除和熱凝，對(duì)部分椎間孔處進(jìn)行成型擴(kuò)大減壓，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于深刻理解椎間孔“安全三角區(qū)”的解剖位置，避免神經(jīng)根損傷，同時(shí)精確的定位、足夠的操作空間和充分的減壓是手術(shù)效果的保障［5］。但對(duì)于髓核廣泛突出或低位突出患者，受限于視野及操作空間，往往會(huì)導(dǎo)致減壓不徹底或手術(shù)失敗。

顯微鏡技術(shù)發(fā)展相對(duì)更成熟些，對(duì)于中央型或旁中央型間盤突出較為合適，對(duì)于相對(duì)長(zhǎng)節(jié)段鈣化的多節(jié)段椎間孔狹窄患者可以采取該術(shù)式［6］。顯微椎間盤切除及減壓術(shù)可以在硬膜外或全麻下進(jìn)行，該術(shù)式從短期的隨訪結(jié)果來(lái)看，患者 VAS 評(píng)分明顯改善，MacNab 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率高，且無(wú)明顯并發(fā)癥。該術(shù)式在術(shù)中由于視野和手術(shù)空間較大，可以較徹底地清除脫出的髓核及鈣化的韌帶，通過(guò)適當(dāng)改變體位或內(nèi)鏡視角，可以清除一個(gè)或多個(gè)節(jié)段間盤的突出以及偏外側(cè)突出髓核，但對(duì)于椎間孔內(nèi)型和椎間孔外側(cè)型的髓核壓迫往往減壓不徹底［7］。這需要術(shù)者在術(shù)前對(duì)患者的輔助檢查以及患者的癥狀、體征有較全面的認(rèn)識(shí)。另外，由于髓核或間盤局部組織的清除，脊柱的生物力學(xué)環(huán)境會(huì)發(fā)生改變，因此從長(zhǎng)期的效果分析，椎間盤的 Cage 植入或適當(dāng)固定是手術(shù)應(yīng)該考慮的因素［8］。

在熟練掌握該兩種技術(shù)的情況下，在手術(shù)操作時(shí)間、創(chuàng)傷大小、麻醉并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)方面，TESSYS技術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，但在手術(shù)短期的效果觀察來(lái)看，顯微鏡技術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。兩種技術(shù)有其各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，主要還是在于術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的把握和病灶部位精確的定位。TESSYS 技術(shù)和顯微鏡技術(shù)都需要術(shù)者有較長(zhǎng)時(shí)間的顯微外科實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，相信隨著兩種技術(shù)的發(fā)展和推廣，將為臨床患者帶來(lái)最大的益處［9-11］。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：王萌）

The short-term clinical observation in patients of lumbar disc herniation with stenosis of intervertebral foramen between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and microscope operation

JIANG Xian-feng， CHEN Xu-yi， HAN Guang， YUN Chen， TANG Feng-wu. Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Army Police， Tianjin， 300162， PRC

【Abstract】Objective To compare the short-term clinical effects of transforaminal endoscopic spine system （TESSYS） and microscope operation in the treatment of various lumbar disc herniation. Methods From June 2010 to December 2013， 189 cases （103 males， 86 females， aged 26 - 82 years， average 52.1 years） of lumbar disc herniation were treated with endoscopic percutaneous transforaminal nerve root release and decompression （TESSYS group） and microscope assisted decompression （Microscope group）. Forty-two cases were of central type， 85 cases near to the central type， 14 cases lateral type， 5 cases extreme lateral type， 43 cases intervertebral foramen type. TESSYS group included 120 cases. Microscope group included 69 cases. Visual analog scale （VAS） was recorded before the surgery，3 weeks postoperatively， 3 months postoperatively and 6 month postoperatively. MacNab was used for evaluation 6 months postoperatively. Results The average operation time of the TESSYS group was （85 ± 15） min， the average bed time was （8 ± 2） h， and the hospitalization time was （3.9 ± 1.2） d； while in the microscope group （123 ± 14） min， （2.3 ± 0.5） d and （6.8 ± 1.5） d. A total of 172 cases （91.0%） were followed up：109 cases were of groupTESSYS （90.8%）， 63 cases of microscope operation group （91.3%）. All were followed up for 6 - 10 months （average：7.5 months）. VAS scores of the TESSYS group were （8.9 ± 1.8） points before the operation， （1.8 ± 0.5） points， （1.0 ± 0.3） points， （0.8 ± 0.2） points 3 weeks， 3 months and 6 months after the operation respectively，while in the microscope operation group （8.5 ± 2.2） points， （1.4 ± 0.3） points， （1.1 ± 0.4） points， and （0.6 ± 0.2） points points respectively. Statistical significance existed in the operation time， bed time and postoperative hospitalization time between the 2 groups （P ＜ 0.05）. Statistical significance existed in VAS 3 weeks， 3 months and 6 months postoperatively compared with the data preoperatively （P ＜ 0.05）. Statistical significance existed 3 weeks postoperatively between the 2 groups （P ＜ 0.05）. The excellent and good rate was 84.4% and 88.9% in the TESSYS group and microscope group according to MacNab standard 6 months postoperatively. No permanent damage of nerve roots or dural sac tear were found in the 2 groups. Conclusions Compared with the microscope operation， TESSYS has advantages of less trauma， shorter operation time， quicker postoperative recovery， and reliable short-term effects in the treatment of lumbar disc herniation with stenosis， especially in lateral and extreme lateral lumbar disc herniation with stenosis.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Lumbar vertebrae； Intervertebral disc displacement； Comparative study

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.014中圖分類號(hào)：R618.5， R616.5

作者單位：300162 天津，中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院 （蔣顯鋒、韓廣、云晨、湯鋒武）；天津市神經(jīng)損傷修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 （陳旭義）

通信作者：湯鋒武，Email: doctang@126.com

Corresponding author:TANG Feng-wu， Email：doctang@126.com

收稿日期：（2015-11-02）