顯微內(nèi)鏡頸椎髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效

劉東寧　易偉宏　譚杰　羅萬(wàn)榮　王敏　王爾天

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顯微內(nèi)鏡頸椎髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效

劉東寧易偉宏譚杰羅萬(wàn)榮王敏王爾天

【摘要】目的 探討后路顯微內(nèi)鏡頸椎髓核摘除術(shù) （cervical microendoscopic discectomy，CMED） 治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病 （cervical spondylotic radiculopathy，CSR） 的臨床療效。方法 2010 年 9 月至 2013 年3 月，我科采用后路 CMED 治療單節(jié)段 CSR 患者 19 例，18 例獲隨訪，其中男 13 例，女 5 例；年齡 31～59 歲，平均 41.9 歲；病變節(jié)段 C4～55 例，C5～69 例，C6～74 例；均表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)根卡壓節(jié)段性根性疼痛，頸椎動(dòng)力位 X 線片未見(jiàn)頸椎不穩(wěn)。首次隨訪時(shí)間 6～25 個(gè)月，平均 12.7 個(gè)月，末次隨訪 28～51 個(gè)月，平均32.5 個(gè)月，隨訪觀察患者的視覺(jué)模擬評(píng)分 （visual analogue scale，VAS）、日本骨科學(xué)會(huì) （Japanese orthopaedic association，JOA） 評(píng)分、頸椎病變節(jié)段穩(wěn)定性和椎間高度的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 VAS 評(píng)分由術(shù)前的 （7.12±1.11） 分降至出院時(shí)的 （2.82±0.64） 分，首次和末次隨訪時(shí)分別為 （1.94±0.76） 分和 （2.00± 0.51） 分；JOA 評(píng)分由術(shù)前 （12.58±1.06） 分提高至出院時(shí)的 （15.63±0.51） 分，首次和末次隨訪時(shí)分別是（16.12±0.72） 分和 （15.88±0.78） 分；出院時(shí)、首次隨訪和末次隨訪與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)前病變節(jié)段的椎間高度為 （5.55±0.52） mm，末次隨訪時(shí)為 （5.39±0.51） mm，雖有所減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；過(guò)伸過(guò)屈位 X 線片未顯示明顯頸椎失穩(wěn)。結(jié)論 只要選擇好合適的適應(yīng)證，后路CMED 治療單節(jié)段 CSR 創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能夠獲得滿意的短中期臨床療效，但遠(yuǎn)期療效仍有待繼續(xù)觀察。

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；椎間盤(pán)切除術(shù)；頸椎；神經(jīng)根?。蛔甸g盤(pán)移位

經(jīng)保守治療無(wú)效的神經(jīng)根型頸椎病 （cervical spondylotic radiculopathy，CSR） 需手術(shù)治療，傳統(tǒng)的頸椎前路椎間盤(pán)切除植骨融合是手術(shù)治療各類(lèi)頸椎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1-2］。近年來(lái)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、功能保留較好的脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床?；仡櫺苑治?2010 年 9 月至 2013 年 3 月，我科采用基于頸后路“鑰匙孔 （key-hole）”技術(shù)發(fā)展而來(lái)的后路顯微內(nèi)鏡頸椎髓核摘除術(shù) （cervical microendoscopic discectomy，CMED） 治療的 18 例 CSR患者，探討后路 CMED 治療單節(jié)段 CSR 的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1） 典型的單側(cè)根性癥狀 （如疼痛、麻木、肌力下降等），CT、MRI 等影像學(xué)檢查提示單節(jié)段椎間盤(pán)外側(cè)突出和 （或） 關(guān)節(jié)突增生致椎間孔狹窄，神經(jīng)受壓節(jié)段與臨床癥狀及體征相符，經(jīng)系統(tǒng)保守治療 6 周以上無(wú)效；（2） 不伴有明顯軸性癥狀；（3） 頸椎過(guò)伸過(guò)屈位片均未見(jiàn)明顯不穩(wěn)；（4） 突出椎間盤(pán)無(wú)鈣化或骨化。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 嚴(yán)重的中央型頸椎管狹窄；（2） 后縱韌帶骨化；（3） 中央型椎間盤(pán)突出；（4） 伴有脊髓病變。

二、一般資料

本組 19 例，18 例獲隨訪，失訪 1 例；其中男13 例，女 5 例，年齡 31～59 歲，平均 41.9 歲；病變節(jié)段分別是 C4～55 例、C5～69 例、C6～74 例。

三、手術(shù)方法

均采用氣管插管全身麻醉，輕微頭高腳低俯臥位，術(shù)中控制性低血壓；Mayfield 頭架固定頭部使頸椎處于稍前屈位；精準(zhǔn)的定位是微創(chuàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵，于病變節(jié)段患側(cè)旁開(kāi)后正中線約 1.5 cm 進(jìn)行穿刺，通過(guò)穿刺針感知上下椎板臨近關(guān)節(jié)突的交界處，也就是所謂的“V”點(diǎn)，但應(yīng)注意避免穿刺針穿透黃韌帶進(jìn)入椎管。穿刺針?lè)胖糜诰o貼“V”點(diǎn)外側(cè)骨質(zhì)上，側(cè)位透視示穿刺針位于上位椎體下關(guān)節(jié)突的喙尖，然后以此為中心做 1.8 cm 縱行切口，工作套管逐級(jí)擴(kuò)張，始終注意穿刺針及擴(kuò)張管抵在硬性的骨質(zhì)表面；固定工作通道，鏡下清理殘留在椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面的軟組織，顯露病變椎間隙和上下椎板的外側(cè)半及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分并以微型磨鉆仔細(xì)磨薄關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，再以微型椎板鉗咬除剩余骨質(zhì)及黃韌帶，去除的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不得超過(guò) 1 / 2；顯露并牽開(kāi)神經(jīng)根，探及突出的髓核組織并取出；若鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根，可用微型磨鉆磨除予以減壓。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。術(shù)后第 2 天下床活動(dòng)，軟領(lǐng)頸托制動(dòng) 3～4 周。

四、觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

分別于 2013 年 12 月和 2015 年 12 月對(duì)本組病例進(jìn)行隨訪，首次隨訪時(shí)間 6～25 個(gè)月，平均 12.7 個(gè)月，末次隨訪時(shí)間 28～51 個(gè)月，平均32.5 個(gè)月。比較患者手術(shù)前、出院時(shí)、首次隨訪和末次隨訪時(shí)頸椎日本骨科學(xué)會(huì) （Japanese orthopaedic association，JOA） 評(píng)分、頸痛視覺(jué)模擬評(píng)分 （visual analogue scale，VAS） 變化及手術(shù)節(jié)段椎間隙高度變化情況 （Emery 法［3］）；根據(jù)頸椎動(dòng)態(tài)位 X 線片判斷椎間失穩(wěn)情況：椎間角度＞10° 或位移＞3 mm 判斷為椎間失穩(wěn)；根據(jù)頸椎 MRI 判斷臨近節(jié)段椎間盤(pán)退變情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以x-±s 表示，采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

出院時(shí) 12 例神經(jīng)根性癥狀緩解，明顯減輕6 例，首次隨訪與末次隨訪時(shí)神經(jīng)根性癥狀均無(wú)復(fù)發(fā)。出院、首次隨訪、末次隨訪時(shí)的 VAS 和 JOA評(píng)分與術(shù)前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而出院、首次隨訪、末次隨訪三者之間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05） （表 1）。隨訪期間 3 例有偶發(fā)頸肩部疼痛，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，未出現(xiàn)持續(xù)性頸肩部軸性疼痛。出院時(shí)復(fù)查MRI 顯示手術(shù)部位減壓良好，兩次隨訪時(shí) MRI 均未見(jiàn)再次突出；與出院時(shí)和首次隨訪比較，末次隨訪時(shí) 2 例手術(shù)節(jié)段出現(xiàn)退變加重，1 例手術(shù)節(jié)段和相鄰節(jié)段均退變加重，但都為無(wú)癥狀的影像學(xué)退變；動(dòng)力位片均未發(fā)現(xiàn)明顯影像學(xué)失穩(wěn)。術(shù)前、首次隨訪和末次隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間高度分別為 （5.55± 0.52） mm、（5.56±0.54） mm、（5.21±0.92） mm，末次隨訪時(shí)與術(shù)前、首次隨訪比較稍有減少，但總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例見(jiàn)圖 1、2。

表1　術(shù)前、出院時(shí)、首次隨訪和末次隨訪的 VAS 及 JOA 評(píng)分比較 （± s，分）Tab.1　Comparsion of VAS and JOA score among preoperative， at discharge， at the first and the final follow-up time points（± s， point）

表1　術(shù)前、出院時(shí)、首次隨訪和末次隨訪的 VAS 及 JOA 評(píng)分比較 （± s，分）Tab.1　Comparsion of VAS and JOA score among preoperative， at discharge， at the first and the final follow-up time points（± s， point）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；b與出院時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；c與首次隨訪比較 （P＞0.05）Note:aCompared with preoperative values （P ＜ 0.05）；bCompared with values obtained at discharge （P ＞ 0.05）；cCompared with values obtained at the first follow-up （P ＞ 0.05）

項(xiàng)目　術(shù)前　出院時(shí)　首次隨訪　末次隨訪VAS　 7.12±1.11　 2.82±0.64a　1.94±0.76ab　2.00±0.51abcJOA　12.58±1.06　15.63±0.51a　16.12±0.72ab　15.88±0.78abc

圖1　患者，女，43 歲，C5～6 椎間盤(pán)左側(cè)突出 a～b：術(shù)前；c～d：出院時(shí)突出髓核已摘除，局部壓迫緩解；e～f：術(shù)后 34 個(gè)月頸椎 MRI 未見(jiàn) C5～6椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)，但較出院時(shí)有影像學(xué)退變；g：術(shù)前；h：術(shù)后 29 個(gè)月C5～6椎體前緣骨贅形成；i～j：術(shù)后 34 個(gè)月頸椎過(guò)伸過(guò)屈位片未顯示 C5～6椎間不穩(wěn)圖2　患者，女，44 歲，C6～7 椎間盤(pán)突出 a：術(shù)前；b：出院時(shí)突出髓核已摘除，局部壓迫緩解；c：術(shù)后 33 個(gè)月頸椎 MRI 未見(jiàn) C6～7椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)，但 C5～6和 C6～7較出院時(shí)有影像學(xué)退變加重Fig.1　A 43-year-old female with C5-6disc herniation on the left a - b：Preoperative； c - d：Postoperative MRI showed nucleus pulposus has been removed and local compression relieved； e - f：There was no recurrence of C5-6at 29 months postoperatively， but the progress of radiologic degeneration can be detected； g：Preoperative； h：Osteophyte formation at vertebral anterior edge of C5and C6at the follow-up at 34 months； i - j：No intervertebral instability of C5-6is be shown on the dynamic radiographs at 34 months postoperativelyFig.2　A 44-year-old female with C6-7disc herniation a：Preoperative； b：Postoperative MRI shows that nucleus pulposus has been removed and local compression relieved； c：There was no recurrence at C6-7at 33 months postoperatively， but the progress of radiologic degeneration can be detected at C5-6and C6-7

討　論

治療 CSR 的傳統(tǒng)術(shù)式有前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)和后路“key-hole”椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)。前者在減壓的同時(shí)通過(guò)植骨融合固定達(dá)到即刻的穩(wěn)定，缺點(diǎn)是要犧牲運(yùn)動(dòng)節(jié)段，并且繼發(fā)的鄰近節(jié)段退變也是不能忽視的問(wèn)題［4-5］；后者直接擴(kuò)大椎間孔并去除脫出的髓核減壓，運(yùn)動(dòng)節(jié)段可以得到保留，但是頸后發(fā)達(dá)的椎旁肌使得術(shù)野顯露較為困難，需要較長(zhǎng)的切口和較廣泛的肌肉剝離，從而導(dǎo)致椎旁肌血供破壞和失神經(jīng)支配，增加了術(shù)后頸部軸性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)和影響節(jié)段的穩(wěn)定性［6-7］。因此，在保證充分減壓療效的前提下，既微創(chuàng)又能更好地維持運(yùn)動(dòng)節(jié)段一直是脊柱外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。

自從后路 CMED 被 Adamson 等［8］首先報(bào)道用于治療 CSR 以來(lái)，其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，具有與后路開(kāi)放手術(shù)相同的減壓效果，又能維持正常的解剖和生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，避免前路融合導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失，得到了越來(lái)越多脊柱外科醫(yī)生的認(rèn)可［9-13］。本研究中，18 例 CMED 術(shù)后 VAS 和 JOA 評(píng)分獲得很好的改善，經(jīng)過(guò)平均 32.5 個(gè)月隨訪也得到很好的維持，療效與文獻(xiàn)報(bào)道相符。末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯的影像學(xué)不穩(wěn)，頸椎生理曲度也能基本維持，未出現(xiàn)持續(xù)性頸肩部軸性疼痛。主要是因?yàn)轭i肩部軸性疼痛的發(fā)生與頸椎穩(wěn)定性、生理曲度丟失及頸后椎旁肌萎縮密切相關(guān)［14-15］，而 CMED 避免了開(kāi)放手術(shù)對(duì)頸后部肌肉的廣泛剝離，基本保持了椎旁肌、脊柱周?chē)g帶的完整性，小關(guān)節(jié)側(cè)方切除范圍不超過(guò) 50%，保持了術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性，從而也降低術(shù)后頸肩部軸性疼痛癥狀的發(fā)生［16-18］。本組手術(shù)節(jié)段平均椎間高度與術(shù)前相比有所減少，但總體上并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。椎間高度能夠得以維持是由于術(shù)中僅去除導(dǎo)致神經(jīng)根受壓的突出髓核，而椎間隙內(nèi)殘存的髓核得以保留而維持其功能［19］，在一定程度上可保持椎間高度不至于過(guò)快地丟失。本組中 2 例手術(shù)節(jié)段出現(xiàn)退變加重，1 例手術(shù)節(jié)段和相鄰節(jié)段均退變加重，但都為無(wú)癥狀的影像學(xué)退變。筆者認(rèn)為，所有這些退變表現(xiàn)更多應(yīng)該屬于椎間盤(pán)的自然退化過(guò)程，而與手術(shù)本身關(guān)系不大。

微創(chuàng)技術(shù)取得成功的前提條件是選擇好合適病例，CMED 技術(shù)也并非適合所有的 CSR。首先，由于鏡下操作空間有限，操作部位位于椎間孔的后方，緊鄰脊髓，一旦損傷將導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，因此應(yīng)選擇椎間盤(pán)突出位于頸椎間隙的側(cè)方或者椎間孔處，顯露后即可直接摘除側(cè)方突出的髓核，即使神經(jīng)根受到前方增生的鉤椎關(guān)節(jié)壓迫，也可在充分保護(hù)好神經(jīng)根和硬膜囊后用鏡下微型磨鉆進(jìn)行磨除。但如果是中央型突出，術(shù)中損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)非常大。其次對(duì)于后縱韌帶骨化和脊髓型頸椎病患者應(yīng)當(dāng)慎重［17，20］，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道該技術(shù)應(yīng)用于脊髓型頸椎病并取得很好的療效［18］，但后縱韌帶骨化癥和脊髓型頸椎病多為中央型壓迫，且脊髓本身已有損害，其對(duì)騷擾的耐受能力必然降低，如若采用 CMED 技術(shù)則加重脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)極高。再者，對(duì)于有明顯軸性癥狀的頸椎不穩(wěn)患者也應(yīng)為禁忌。因?yàn)?CMED 并不能改善頸椎的穩(wěn)定性，而且微創(chuàng)并非無(wú)創(chuàng)，再小的創(chuàng)傷也會(huì)對(duì)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性造成一定的破壞。因此對(duì)于 CMED 技術(shù)，必須嚴(yán)格把握好適應(yīng)證。

CMED 術(shù)中神經(jīng)根松解時(shí)常常因?yàn)槌鲅鴮?dǎo)致手術(shù)減壓無(wú)法進(jìn)行，如何處理術(shù)中鏡下出血是CMED 的一個(gè)難點(diǎn)，也是手術(shù)取得成功必不可少的條件。術(shù)中麻醉控制保持稍低血壓及采用頭高腳低體位可在一定程度減少鏡下出血發(fā)生，顯露神經(jīng)根并予以松解時(shí)也可用雙極電凝對(duì)靜脈叢進(jìn)行電凝止血。但出血仍時(shí)常不易控制，出血來(lái)自硬膜外靜脈叢破裂出血和關(guān)節(jié)突或椎板骨面滲血，更多來(lái)自前者。本組中 3 例術(shù)中出現(xiàn)難以控制的鏡下出血，1 例出血量達(dá)到 500 ml，只能用腦棉片或明膠海綿給予較長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血后再進(jìn)行操作。Fessler 等［21］認(rèn)為，坐位可顯著降低硬膜外靜脈叢充血而減少術(shù)中出血。近年來(lái)，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)臨床上越來(lái)越多地應(yīng)用于頸椎［22-24］，其可通過(guò)沖洗液的水壓控制出血，在處理鏡下出血方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

總之，只要選擇好合適的適應(yīng)證，后路 CMED可作為 CSR 階梯治療中，介于保守治療和椎間融合術(shù)之間的一個(gè)治療手段，但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步的隨訪觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：王萌）

Posterior cervical microendoscopic discectomy for monosegmental cervical spondylotic radiculopathy

LIU Dong-ning， YI Wei-hong， TAN Jie， LUO Wan-rong， WANG Min， WANG Er-tian. Department of Spine Surgery， Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College， Shenzhen， 518052， PRC

【Abstract】Objective To describe the outcome of cervical microendoscopic discectomy （CMED） for monosegmental cervical spondylotic radiculopathy （CSR）. Methods A retrospective study was conducted on 19 patients with cervical spondylotic radiculopathy who underwent microendoscopic discectomy from September 2010 to March 2013， and 18 patients were followed up for 12.7 months （range：6 - 25 months） at the first and 32.5 months （range：28 - 51 months） at the end. There were 13 males and 5 females with an average age of 41.9 years （range：31 - 59 years）. The level of herniation was C4-5in 4 cases， C5-6in 9 cases and C6-7in 4 cases. All patients had clinical presentations and findings on neurological examinations consistent with unilateral herniated nucleus pulposus at singlelevel， while no dynamic instability were found in cervical hyperextension and hyperflexion on X-ray. Clinical efficacy were evaluated by VAS score， JOA score， the stability and intervertebral height in lesion segment. Results VAS decreased from （7.12 ± 1.11） points preoperatively to （2.82 ± 0.64） points at discharge， to （1.94 ± 0.76） points at the first follow-up and to （2.00 ± 0.51） points at the final follow-up. JOA scores increased from （12.58 ± 1.06） points preoperatively to （15.63 ± 0.51） points at discharge， to （16.12 ± 0.72） points at the first follow-up and （15.88 ± 0.78） points at the final follow-up. The preoperative VAS and JOA scores showed significant difference （P ＜ 0.05）as compared with those of each postoperative time point. Intervertebral height at surgical level of preoperative and at the final follow-up was （5.55 ± 0.52） mm and （5.39 ± 0.51） mm respectively， which were not significantly different. （P ＞ 0.05）. No radiographic instability was revealed on dynamic radiographs. Conclusions With proper patient selection， posterior CEMD is safe and effective in treatment of single-level CSR with the advantage of minimalinvasion and quick recovery， while its long-term outcomes require further follow-up.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Diskectomy； Cervical vertebrae；Radiculopathy； Intervertebral disc displacement

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.004中圖分類(lèi)號(hào)：R681.5， R616

作者單位：518052 深圳，廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院脊柱外科

通信作者：易偉宏，Email: szyiwh@163.com

Corresponding author:YI Wei-hong， Email：szyiwh@163.com

收稿日期：（2016-01-22）