低溫等離子消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的效果分析

申曉　婁衛(wèi)華　王明月

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科　河南 鄭州　450052)

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低溫等離子消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的效果分析

申曉婁衛(wèi)華王明月

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的分析低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的效果。方法選取2009-2012年在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科收治的行手術(shù)治療的79例早期聲門型喉癌(Tis、T1a、T1b)患者，其中41例行低溫等離子射頻消融術(shù)(等離子組)，38例行喉裂開術(shù)(喉裂開組)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后黏膜恢復(fù)情況、術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)后粘連率。結(jié)果等離子組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較喉裂開組短(P<0.05)，喉裂開組較等離子組術(shù)后黏膜恢復(fù)快(P<0.05)。兩組局部復(fù)發(fā)率和累及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。等離子組的術(shù)后粘連率低于喉裂開組(P<0.05)。結(jié)論低溫等離子治療早期聲帶癌具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短和復(fù)發(fā)率低優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】低溫等離子射頻消融術(shù)；喉裂開術(shù)；早期聲門型喉癌

喉部惡性腫瘤約為全身腫瘤的1%～5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腫瘤主要為鱗癌，約占90%以上。聲帶癌在喉癌中最多見，約占60%[1]。由于聲門區(qū)的腫瘤缺乏相應(yīng)的淋巴組織，故極少發(fā)生鄰近區(qū)域及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。早期聲門型喉癌解剖學(xué)上定義為局限侵犯聲門區(qū)組織而尚未波及到周圍的軟骨和肌肉，亦無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具體將其細(xì)化為Tis、T1a、T1b及部分T2期[3]。早期聲門型喉癌主要的治療方式有喉裂開、激光和放射治療。喉裂開術(shù)是一個(gè)經(jīng)典的手術(shù)方式，早期聲帶癌病變喉裂開術(shù)多數(shù)報(bào)道5年生存率達(dá)90%以上。隨著CO2激光、低溫等離子技術(shù)的應(yīng)用，為喉科的治療開辟了一個(gè)新天地，該研究對喉裂開和低溫等離子治療早期聲門型喉癌的臨床資料進(jìn)行對比分析，探究早期聲門型喉癌的微創(chuàng)治療效果。

1資料與方法

1.1研究對象選取2009-2012年在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科收治的經(jīng)病檢確診的79例早期聲門型喉癌患者為研究對象，按照2002年國際抗癌聯(lián)合會(huì)對聲門型喉癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期[2]，其中Tis 25例、T1a33例、T1b21例。將所有患者隨機(jī)分為等離子組41例和喉裂開組38例，等離子組行低溫等離子射頻消融術(shù)，喉裂開組行喉裂開術(shù)。等離子組男39例，女2例，年齡39～85歲，平均(59.44±10.56)歲，Tis 14例、T1a18例、T1b9例，8例侵犯前聯(lián)合；喉裂開組男36例，女2例，年齡41～68歲，平均(51.13±7.82)歲，其中Tis 11例、T1a15例、T1b12例，12例侵犯前聯(lián)合，兩組患者年齡、性別、臨床分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前對全部患者采用頸部彩超和頸部增強(qiáng)CT評(píng)估均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)前均未行放療。

1.2手術(shù)方法

1.2.1喉裂開術(shù)全身麻醉成功后，上起舌骨下緣，下至胸骨上切跡，進(jìn)行頸部正中垂直切口，切開并分離頸前軟組織，暴露甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨弓和上段氣管環(huán)。先行氣管切開，后在甲狀軟骨上切跡分離甲狀軟骨外膜。在甲狀軟骨上切跡垂直線上，對甲狀軟骨板進(jìn)行垂直切開。通過前聯(lián)合上喉室，水平進(jìn)入喉腔。對腫瘤浸潤情況進(jìn)行密切觀察，切除腫物并擴(kuò)大切緣至正常組織5 mm。用甲狀軟骨外膜及喉腔內(nèi)殘留黏膜修補(bǔ)喉腔，封閉喉腔后逐層縫合。

1.2.2低溫等離子術(shù)首先，探查聲門區(qū)腫瘤范圍。喉鉗提起腫物，用EIC7070從距離腫瘤邊緣約5 mm范圍處，完整切除患側(cè)聲帶，向外消融喉室，并消融部分室?guī)戮?，且繼續(xù)消融至暴露甲狀軟骨板，向下暴露氣管上緣向后越過聲帶突約5 mm，向前越過前聯(lián)合至對側(cè)切除對側(cè)聲帶前1/4，充分暴露前聯(lián)合骨質(zhì)[4]。切除腫瘤后應(yīng)于安全緣處鉗取局部組織送檢，確保無腫瘤殘留。若患者術(shù)中出血較少，則可直接采用等離子止血。若出血較為猛烈，可使用長柄電刀電凝止血。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后黏膜恢復(fù)情況。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查喉鏡，創(chuàng)面?zhèn)文ぴ?周內(nèi)脫落，黏膜光滑記1分，2周內(nèi)脫落記2分，3周內(nèi)脫落記3分，4周內(nèi)脫落記4分，4周以上脫落記5分。

1.4術(shù)后隨訪術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查喉鏡，2～6個(gè)月每月復(fù)查喉鏡，每2個(gè)月復(fù)查喉鏡至術(shù)后1年，每3個(gè)月復(fù)查喉鏡至術(shù)后3 a。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料組間比較行χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和黏膜恢復(fù)情況等離子組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較喉裂開組短(P<0.05)，喉裂開組較等離子組術(shù)后黏膜恢復(fù)快(P<0.05)。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和黏膜恢復(fù)情況比較±s)

2.2局部復(fù)發(fā)率和術(shù)后粘連率兩組局部復(fù)發(fā)率和累及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。等離子組的術(shù)后粘連率低于喉裂開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組局部復(fù)發(fā)率、侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率和前聯(lián)合

3討論

聲帶癌傳統(tǒng)外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后發(fā)聲質(zhì)量欠佳的缺點(diǎn)[5]。現(xiàn)代外科在追求手術(shù)徹底切除的同時(shí)也試圖尋求微創(chuàng)手術(shù)以盡量保留器官功能，力求生存率與生存質(zhì)量兼顧[6]。1972年Strong和Jako首先將CO2激光應(yīng)用于喉顯微外科治療聲門型喉癌，術(shù)后5年生存率與喉裂開術(shù)、半喉切除術(shù)及單純放療相仿。低溫等離子射頻消融術(shù)是一項(xiàng)新興的技術(shù)，術(shù)中可同時(shí)完成消融、止血和吸引，使術(shù)野清晰、解剖層次分明。且有無炭化、無煙霧、無深部組織熱損傷、創(chuàng)面愈合快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后不易發(fā)生感染、咽瘺、前聯(lián)合粘連率等并發(fā)癥[7]。本研究等離子組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于喉裂開組，等離子組術(shù)后無感染、咽瘺等并發(fā)癥，且術(shù)后前聯(lián)合粘連率低于喉裂開組。但射頻消融術(shù)也存在很多不足：首先受刀頭設(shè)計(jì)的限制某些特殊部位的手術(shù)不能進(jìn)行，如前聯(lián)合腫瘤切除受限安全界不能保證[8]。其次等離子射頻的熱效率較低，術(shù)中止血有一定的局限性，遇到動(dòng)脈性出血時(shí)，有時(shí)需改用高頻電刀進(jìn)行止血。本研究中低溫組有2例出現(xiàn)術(shù)后出血，均行全麻手術(shù)長柄電刀電凝止血。

等離子組術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率為12.20%，與文獻(xiàn)報(bào)告的復(fù)發(fā)率7.14%～18.6%接近，本研究兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明低溫等離子與喉裂開術(shù)療效相近，進(jìn)一步表明低溫等離子治療早期聲帶癌的可行性和有效性。黃志剛[9]報(bào)道217例喉癌激光手術(shù)病例，病變侵犯前聯(lián)60例，復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率21.6(13/60)，病變未侵犯前聯(lián)合157例，復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率5.1%(8/157)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見對于累積前聯(lián)合的早期聲門型喉癌，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。推測原因可能為：①前聯(lián)合比聲帶的任何部位更接近甲狀軟骨支架，且該處無肌肉和軟骨膜覆蓋，因而腫瘤很容易由此處侵犯甲狀軟骨板；②可能是前聯(lián)合暴露欠佳；③起源于聲帶膜部的腫瘤中大約20%～25%累及前聯(lián)合，由于腫瘤的黏膜下擴(kuò)散，許多前聯(lián)合的黏膜正常但黏膜下已擴(kuò)散侵及前聯(lián)合[10]，導(dǎo)致切除范圍不夠。

喉裂開組術(shù)后1個(gè)月黏膜恢復(fù)快于低溫組，考慮為一般低溫等離子射頻消融術(shù)后的創(chuàng)面?zhèn)文ぽ^厚，脫落時(shí)間稍長。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月偽膜部分脫落，術(shù)后3個(gè)月偽膜完全脫落，可能因射頻消融創(chuàng)面暴露了甲狀軟骨板完成上皮化可能需要較長時(shí)間，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪觀察偽膜脫落情況。低溫等離子避免氣管切開，符合美觀需求，可盡早經(jīng)口進(jìn)食，明顯改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，低溫等離子組與喉裂開組相比，具有手術(shù)時(shí)間短、住院天數(shù)少、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

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【中圖分類號(hào)】R 739.6

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.044

(收稿日期：2015-10-05)