心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓手術(shù)療效觀察

冀華遜

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 心胸外科　河南 南陽(yáng)　473010)

?

心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓手術(shù)療效觀察

冀華遜

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 心胸外科河南 南陽(yáng)473010)

【摘要】目的觀察瓣膜外科手術(shù)(瓣膜置換和/或瓣膜成型)對(duì)合并有肺動(dòng)脈高壓的瓣膜病患者的治療效果。方法回顧2012年1月至2014年3月60例合并肺動(dòng)脈高壓的瓣膜病患者的臨床資料。觀察患者手術(shù)前后心功能等級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)變化，分析不同臨床特征患者的預(yù)后。結(jié)果術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者，術(shù)后的心功能明顯改善(P<0.05)；接受手術(shù)的60例患者中共有2例死亡，死亡率為3%，共20例患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的CVP、MAP、CI、PVRI、PAP和LVEF指標(biāo)，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合瓣膜病患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于單瓣膜病患者，肺動(dòng)脈壓力越高并發(fā)癥發(fā)生率越高(P<0.05)，2例死亡患者均是重度肺高壓。結(jié)論心臟瓣膜病患者肺動(dòng)脈壓力與手術(shù)并發(fā)癥高度相關(guān)，術(shù)前肺動(dòng)脈壓力評(píng)估應(yīng)作為手術(shù)適應(yīng)證的一項(xiàng)參考指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】心臟瓣膜病；肺動(dòng)脈高壓；外科手術(shù)；心功能

心臟瓣膜病變是引起肺動(dòng)脈高壓的常見病因之一，肺高壓是心臟瓣膜病變后左心室前負(fù)荷增大、肺血管長(zhǎng)期被動(dòng)重建的結(jié)果。內(nèi)科治療只能在一定程度上改善癥狀，并不能阻止病程進(jìn)展。手術(shù)是目前首選的治療方案，可改善患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心功能，改善預(yù)后。有研究認(rèn)為，對(duì)于心臟瓣膜病變的外科手術(shù)效果而言，肺高壓是一項(xiàng)高危因素，長(zhǎng)期嚴(yán)重肺高壓可增加右心室后負(fù)荷，導(dǎo)致右心功能障礙、術(shù)后低心排出現(xiàn)而影響手術(shù)效果[1]。

近年也有研究認(rèn)為，術(shù)前肺動(dòng)脈高壓并不是能否行心臟瓣膜手術(shù)的決定性因素，即便肺動(dòng)脈壓力超過體循環(huán)壓力者也可接受手術(shù)，大部分心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓患者的肺血管病理改變?yōu)檩p到中度，因此在圍手術(shù)期注意心肺保護(hù)，一般均可獲得滿意的效果[2]。本次研究觀察心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓行外科手術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2012年1月至2014年3月在南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院接受外科手術(shù)的60例合并肺動(dòng)脈高壓的瓣膜病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②有瓣膜手術(shù)的適應(yīng)證；③無其他系統(tǒng)疾病者；④肺動(dòng)脈壓力大于30 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②凝血嚴(yán)重障礙者；③隨訪有困難者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對(duì)象60例，其中男32例，女28例，年齡21～65歲，平均(37.86±8.27)歲，二尖瓣合并三尖瓣關(guān)閉不全42例，單純主動(dòng)脈瓣3例，雙瓣膜合并三尖瓣9例，主動(dòng)脈瓣合并三尖瓣關(guān)閉不全6例。

1.2研究方法所有患者均經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備。手術(shù)前麻醉狀態(tài)下植入漂浮導(dǎo)管。在全身麻醉、中低溫體外循環(huán)狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)。經(jīng)主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈口灌注高濃度鉀含血停搏液，心臟表面采用冰屑降溫。二尖瓣置換者盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)。三尖瓣關(guān)閉不全者采用De Vega法環(huán)縮術(shù)或Kay’s成形術(shù)，三尖瓣重度關(guān)閉不全者采用成形環(huán)成形。心臟復(fù)跳后通過注水試驗(yàn)判斷三尖瓣關(guān)閉的程度。術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)血管活性藥物應(yīng)用，米力農(nóng)常規(guī)微量泵泵入。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察患者手術(shù)前后心功能等級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)[中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排血指數(shù)(CI)、肺循環(huán)血管阻力指數(shù)(PVRI)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)]水平，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

2結(jié)果

2.1心功能等級(jí)手術(shù)前，心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)17例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)17例，心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者居多；手術(shù)后，心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)2例，患者的心功能較手術(shù)前明顯改善(P<0.05)。

2.2血流動(dòng)力學(xué)手術(shù)前患者的CVP、MAP、CI、PVRI、PAP和LVEF指標(biāo)較差，手術(shù)后，患者的PVRI、PAP較手術(shù)前降低(P<0.05)，CI、LVEF、MAP較手術(shù)前升高(P<0.05)，CVP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與手術(shù)前比較，aP<0.05。

2.3術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率接受手術(shù)的60例患者中共有2例患者死亡，死亡率為3%，死亡原因：低心排，多臟器功能衰竭。共20例患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥：低心排出量綜合征5例，感染性心內(nèi)膜炎1例，腎功能不全3例，胸腔積液8例，肺部感染10例，腦血栓1例。

2.4不同特征的心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后的比較聯(lián)合瓣膜病患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于單瓣膜病患者，肺動(dòng)脈壓力越高并發(fā)癥發(fā)生率越高(P<0.05)。見表2。

表2　不同特征患者的預(yù)后分析(n)

注：不同程度肺動(dòng)脈高壓患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，bχ2=11.394，P=0.003<0.05；不同瓣膜病變患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，cχ2=10.714，P=0.013<0.05。

3討論

心臟瓣膜病是我國(guó)常見的成人心臟疾病，其病因復(fù)雜，風(fēng)濕性心臟病、退行性變、外傷導(dǎo)致腱索斷裂脫垂、感染性心內(nèi)膜炎等均可導(dǎo)致心臟瓣膜病變，其中風(fēng)濕性心臟病是最主要的病因[3]。一旦心臟瓣膜出現(xiàn)器質(zhì)性病變，引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。心臟瓣膜病變病程較長(zhǎng)后對(duì)患者的心肺功能均產(chǎn)生很大的影響，由于瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全直接或間接的改變了肺血管的容量負(fù)荷，造成肺血管長(zhǎng)期被動(dòng)重建而引起肺動(dòng)脈高壓[4]。

外科手術(shù)是臨床治療心臟瓣膜病的首選治療方式，這一觀點(diǎn)在心臟外科已得到臨床的廣泛認(rèn)可[5]?；颊咴诮邮苁中g(shù)治療后，血液動(dòng)力學(xué)、心功能均得到明顯改善，大多數(shù)患者的生活質(zhì)量得到提高[6]。心臟瓣膜病合并肺高壓患者的肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變，表現(xiàn)為肌性肺動(dòng)脈中層增厚、內(nèi)膜纖維化，可能與肺靜脈壓升高導(dǎo)致的肺間質(zhì)和血管內(nèi)膜水腫有關(guān)[7]。肺組織病變的嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈壓力有關(guān)[8]。肺高壓是心臟瓣膜手術(shù)的高危因素，對(duì)于伴有重度肺高壓的心臟瓣膜病，其手術(shù)危險(xiǎn)性有所增加[9]。肺高壓可增加患者的右心后負(fù)荷，引起術(shù)后右心衰竭、低心排出量綜合征等問題。

在臨床實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)心臟瓣膜病患者的肺血管病變僅為輕度到中度，并沒有達(dá)到肺動(dòng)脈壓不可逆的病理期改變。有研究認(rèn)為，圍手術(shù)期加強(qiáng)管理有助于確保手術(shù)成功[10]。術(shù)前均給予積極的內(nèi)科治療以提高對(duì)手術(shù)的耐受力，術(shù)中注意保護(hù)心肌，并觀察三尖瓣關(guān)閉不全的診斷、探查和處理。術(shù)后注意預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥，控制肺動(dòng)脈高壓是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵[11]。

本研究中心功能等級(jí)為Ⅲ～Ⅳ的患者較多，提示多數(shù)患者在心功能已經(jīng)很差時(shí)才接受手術(shù)治療。手術(shù)治療后，患者的心功能較手術(shù)前明顯改善。這一結(jié)果提示，手術(shù)治療可改善心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓患者的心功能，具有滿意的治療效果。其中2例患者圍術(shù)期死亡，死亡率為3%，共有20例患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，提示瓣膜手術(shù)存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)注意預(yù)防和治療。手術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的CVP、MAP、CI、PVRI、PAP和LVEF指標(biāo)均較差，患者在接受手術(shù)時(shí)心功能較差，肺動(dòng)脈高壓比較嚴(yán)重。而在手術(shù)后，患者的PVRI、PAP較手術(shù)前降低，CI、LVEF、MAP較手術(shù)前升高，提示手術(shù)治療可明顯改善心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓患者的心功能和肺動(dòng)脈高壓癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，病變同時(shí)累及多瓣膜時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于單瓣膜病變，提示心臟瓣膜病變?cè)絿?yán)重、越復(fù)雜，患者面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)就越高。肺動(dòng)脈壓力越高并發(fā)癥發(fā)生率就越高。這一結(jié)果印證了肺動(dòng)脈高壓是心臟手術(shù)的危險(xiǎn)因素這一觀點(diǎn)[12]。

綜上，心臟瓣膜病患者肺動(dòng)脈壓力與手術(shù)并發(fā)癥高度相關(guān)，術(shù)前肺動(dòng)脈壓力評(píng)估應(yīng)作為手術(shù)適應(yīng)證的一項(xiàng)參考指標(biāo)。在圍手術(shù)期需特別重視肺動(dòng)脈壓力的監(jiān)測(cè)及處理。

參考文獻(xiàn)

[1]Smith K F，Quinn R L，Rahilly L J.Biomarkers for differentiation of causes of respiratory distress in dogs and cats：Part 1-Cardiac diseases and pulmonary hypertension[J].J Vet Emerg Crit Care(San Antonio)，2015，25(3)：311-329.

[2]羅業(yè)春.70例心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓行瓣膜手術(shù)療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(5)：37-38，41.

[3]Farber H W，Gibbs S. Under pressure：pulmonary hypertension associated with left heart disease[J]. Eur Respir Rev，2015，24(138)：665-673.[4]劉子由，唐志賢，田承南，等.心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓行瓣膜手術(shù)的臨床分析[J].江西醫(yī)藥，2015，50(8)：769-770.

[5]劉偉，郭麗云，賀英.超聲在評(píng)估老年退行性心臟瓣膜病與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系中的作用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24(2)：324-326.[6]Boguszewski C L，dos Santos C M，Sakamoto K S，et al.A comparison of cabergoline and bromocriptine on the risk of valvular heart disease in patients with prolactinomas[J].Pituitary，2012，15(1)：44-49.

[7]葉斯，葛建軍，樊揚(yáng)名，等.68例心臟瓣膜病繼發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓的外科治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，7(27)：3822-3824.

[8]劉俊，徐航，葛衛(wèi)紅，等.基因組學(xué)個(gè)體化給藥對(duì)心臟瓣膜術(shù)后華法林初始抗凝療效的影響[J].中國(guó)藥房，2014，25(4)：330-332.[9]Kondo T，Hoshino J，F(xiàn)ukada Y，et al.Effectiveness of tolvaptan for postoperative heart failure in a patient with combined valvular disease and pulmonary hypertension[J].Kyobu Geka，2014，67(2)：117-120.[10]肖紅艷，楊光田.心臟瓣膜置換術(shù)后低心排血量綜合征的臨床研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18(5)：271-273，276.

[11]Magne J，Pibarot P，Sengupta P P，et al.Pulmonary Hypertension in Valvular Disease：A Comprehensive Review on Pathophysiology to Therapy From the HAVEC Group[J]. JACC：Cardiovascular Imaging，2015，8(1)：83-99.

[12]Bak S H，Ko S M，Jeon H J，et al.Assessment of global left ventricular function with dual-source computed tomography in patients with valvular heart disease[J].Acta Radiol，2012，53(3)：270-277.

Effects of valve operation in patients with valvular heart disease complicated with pulmonary hypertension

Ji Huaxun

(TheDepartmentofCardiothoracicSurgery，theFirstPeople’sHospitalofNanyang，Nanyang473010，China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the therapeutic effects of valve operation (valve replacement or valve forming) in patients with valvular disease and pulmonary hypertension. MethodsThe clinical data of 60 patients with valvular disease complicated with pulmonary hypertension from January of 2012 to March of 2014 were retrospectively analyzed. The cardiac function and hemodynamics were observed before and after surgery, and the prognosis of patients with different clinical characteristics were analyzed. ResultsThe patients with type Ⅲ and Ⅳ heart function grade before operation had better cardiac function after operation. In 60 patients underwent surgery, 2 patients died, the mortality rate was 3%, a total of 20 patients with related complications. The levels of LVEF, MAP, PAP, CI, PVRI and CVP in patients with type Ⅲ and Ⅳ heart function had significant differences between before and after operation. The incidence of complications in patients with combined valvular disease was significantly higher than patients with single membrane disease, and the higher pulmonary artery pressure, the higher the complication rate (P<0.05), 2 patients both died of severe pulmonary hypertension. ConclusionThe pulmonary arterial pressure in patients with heart valve disease was highly correlated with the surgical complications, and preoperative pulmonary arterial pressure assessment should be used as a reference index for surgical indications.

【Key words】heart valve disease；pulmonary hypertension；surgical operation；cardiac function

【中圖分類號(hào)】R 654.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.010

(收稿日期：2016-01-11)