醫(yī)用導(dǎo)管連接錯(cuò)誤分析及預(yù)防策略*

高建瓊王富蘭*趙慶華肖明朝

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醫(yī)用導(dǎo)管連接錯(cuò)誤分析及預(yù)防策略*

高建瓊①王富蘭①*趙慶華②肖明朝③

高建瓊,女,(1988- ),碩士研究生。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，研究方向：臨床護(hù)理。

目的：分析醫(yī)用導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，并提出解決方案。方法：通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)、國(guó)外文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，分析醫(yī)用導(dǎo)管連接錯(cuò)誤常見(jiàn)類(lèi)型及其發(fā)生原因，制訂相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防策略。結(jié)果：臨床上醫(yī)用導(dǎo)管連接錯(cuò)誤常見(jiàn)類(lèi)型有13余種，其中靜脈導(dǎo)管與其他醫(yī)用導(dǎo)管發(fā)生連接錯(cuò)誤屬最常見(jiàn)的類(lèi)型。結(jié)論：醫(yī)用導(dǎo)管連接錯(cuò)誤的發(fā)生對(duì)患者健康和生命安全存在威脅，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，從引入導(dǎo)管接頭新標(biāo)準(zhǔn)、完善操作技術(shù)流程、進(jìn)行導(dǎo)管連接專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)以及安全宣教等方面入手，制定預(yù)防措施，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，減少導(dǎo)管錯(cuò)誤連接的發(fā)生率，保障醫(yī)療安全。

醫(yī)用導(dǎo)管；導(dǎo)管連接錯(cuò)誤；預(yù)防策略；患者安全；風(fēng)險(xiǎn)管理

①重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 重慶 400016

②重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部 重慶 400016

③重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院辦 重慶 400016

[First-author’s address] Department of Gynecology and Obstetrics, First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China.

醫(yī)用導(dǎo)管技術(shù)廣泛用于各科疾病的診斷及治療，在現(xiàn)代診療中占有越來(lái)越重要的位置[1-2]。然而，醫(yī)用導(dǎo)管在醫(yī)院臨床的應(yīng)用中導(dǎo)管連接錯(cuò)誤也日漸增多，導(dǎo)致患者受到嚴(yán)重傷害而引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究在總結(jié)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)評(píng)閱，分析導(dǎo)管連接錯(cuò)誤的常見(jiàn)類(lèi)型及發(fā)生原因，探討預(yù)防策略，為規(guī)范導(dǎo)管連接操作技術(shù)，減少錯(cuò)誤發(fā)生，保障患者安全提供參考。

1 醫(yī)用導(dǎo)管連接常見(jiàn)錯(cuò)誤

醫(yī)用導(dǎo)管種類(lèi)繁多，臨床常用的導(dǎo)管有周?chē)?或)中心靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管、透析導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管鞘、帶囊氣管導(dǎo)管、管腔內(nèi)支架，以及單腔、多腔引流和電極導(dǎo)(套)管[3]。導(dǎo)管可分為體內(nèi)用和體外用兩種，體內(nèi)導(dǎo)管主要用于插管及外科或介入手術(shù)用導(dǎo)管；體外用導(dǎo)管主要用于給藥、供給營(yíng)養(yǎng)及排污等。導(dǎo)管具有診斷、治療和監(jiān)測(cè)等不同功能，不同功能的導(dǎo)管能用魯爾接頭或適配器簡(jiǎn)便地連接。此外，對(duì)導(dǎo)管接頭進(jìn)行改造(改裝)能夠?qū)⒉煌δ艿膶?dǎo)管連接在一起[4-5]。而在導(dǎo)管連接過(guò)程中如操作不當(dāng)將會(huì)發(fā)生連接錯(cuò)誤，文獻(xiàn)評(píng)閱表明，臨床常見(jiàn)的導(dǎo)管連接錯(cuò)誤類(lèi)型有以下13種[6-7]，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)用導(dǎo)管連接常見(jiàn)錯(cuò)誤類(lèi)型

上述導(dǎo)管連接錯(cuò)誤可導(dǎo)致患者死亡，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管錯(cuò)誤地連接到血管通路，導(dǎo)致孕婦和胎兒死亡事件；袖帶式充氣血壓計(jì)與靜脈輸液管道錯(cuò)誤連接導(dǎo)致患者死于空氣栓塞[7,11]；其中，輸液管道連接錯(cuò)誤最為常見(jiàn)。多數(shù)住院患者均會(huì)進(jìn)行靜脈輸液，因此導(dǎo)管連接錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)概率較高，需要引起高度重視，尤其是未引起患者傷害時(shí)及未上報(bào)的導(dǎo)管連接錯(cuò)誤，同樣應(yīng)該注意總結(jié)教訓(xùn)[8-14]。

2 醫(yī)用導(dǎo)管連接錯(cuò)誤的主要原因

(1)魯爾接頭。不同功能的管道內(nèi)徑一致，能用魯爾接頭實(shí)現(xiàn)與其連接[1,9-10]。重癥患者身上往往同時(shí)連接著不同類(lèi)型的管道，如外周和(或)中心靜脈導(dǎo)管、尿管及胃管等，這些管道功能不同，但是能用魯爾接頭相互連接。

(2)設(shè)備改裝。不恰當(dāng)?shù)厥褂眠m配器或不恰當(dāng)?shù)馗难b導(dǎo)管[10,14]。臨床上醫(yī)護(hù)人員將管道接頭進(jìn)行了改裝，或者使用了適配器，使原本不相匹配的管道能相互連接，雖然方便了工作卻增加了連接錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

(3)壓力、疲倦或干擾因素。很多醫(yī)院存在人力資源不足、醫(yī)務(wù)人員超時(shí)超負(fù)荷工作情況，壓力和疲倦使工作人員陷入了“自動(dòng)”模式，在操作時(shí)判斷力下降，從而發(fā)生連接錯(cuò)誤[9,11-12]。

(4)環(huán)境因素。光線(xiàn)不足等，在夜間或陰暗的房間，受光線(xiàn)不足影響，醫(yī)務(wù)人員未能理清管道的來(lái)源，發(fā)生導(dǎo)管錯(cuò)誤連接[14,16]。

(5)“面條”綜合征[14,16]。不同功能的導(dǎo)管一個(gè)挨著一個(gè)，像面條一樣雜亂堆放在一起。重癥患者身上往往有7～8根甚至更多的導(dǎo)管，所有導(dǎo)管混在一起容易導(dǎo)致連接錯(cuò)誤。

(6)交接班移動(dòng)患者后或在搬運(yùn)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員未再次確認(rèn)導(dǎo)管是否連接正確[9,17,13]。

(7)不良事件上報(bào)不全。需要強(qiáng)化醫(yī)療器械不良事件報(bào)告與監(jiān)測(cè)的規(guī)范意識(shí)[11]。

3 預(yù)防醫(yī)用導(dǎo)管發(fā)生連接錯(cuò)誤的策略

由于導(dǎo)管連接發(fā)生率高，會(huì)威脅患者健康甚至生命。因此，需要從引入導(dǎo)管接頭新標(biāo)準(zhǔn)、制訂有效操作流程、進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、營(yíng)造導(dǎo)管安全文化以及安全宣教等方面入手，減少錯(cuò)誤連接的發(fā)生，防范導(dǎo)管錯(cuò)誤連接醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 引入導(dǎo)管接頭新標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)、醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)(AAMI)、臨床醫(yī)生、制造商以及監(jiān)管者等正在共同合作，制定新ISO接頭標(biāo)準(zhǔn)。新ISO接頭標(biāo)準(zhǔn)將包含以下接頭：①血管內(nèi)或皮下置管，繼續(xù)使用現(xiàn)存的魯爾接頭；②袖帶式充氣血壓計(jì)；③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，涉及或經(jīng)過(guò)腸道的管道，包括經(jīng)口、食管或人工造瘺口喂養(yǎng)管；④神經(jīng)系統(tǒng)管道，置于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)周?chē)墓艿?，如脊髓麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛；⑤呼吸系統(tǒng)和醫(yī)用給氧裝置[14]。新標(biāo)準(zhǔn)下不同類(lèi)型的導(dǎo)管不能相互連接。在引入新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意下述問(wèn)題。

(1)評(píng)估和控制現(xiàn)存的會(huì)導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)因素。組建一個(gè)由護(hù)理、藥學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療技術(shù)管理、生物醫(yī)學(xué)工程和采購(gòu)部門(mén)人員組成的多學(xué)科小組，識(shí)別管道連接錯(cuò)誤潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并制定策略降低風(fēng)險(xiǎn)[15]。進(jìn)行用戶(hù)驗(yàn)收測(cè)試，包括接頭的可操作性、安全性和易用性，酌情對(duì)新進(jìn)的導(dǎo)管進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如故障模式、后果分析，識(shí)別發(fā)生連接錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，并制定合理的防范措施[2,16,19]。

(2)執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)后從組織構(gòu)架到臨床醫(yī)生、管理人員、供應(yīng)鏈、醫(yī)療技術(shù)管理和后勤部門(mén)都將發(fā)生變化，因此需學(xué)習(xí)新ISO接頭標(biāo)準(zhǔn)并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

(3)評(píng)估現(xiàn)存的系統(tǒng)、流程和方案，謹(jǐn)慎地將其轉(zhuǎn)換為ISO接頭新標(biāo)準(zhǔn)。與產(chǎn)品供應(yīng)商進(jìn)行交流，了解關(guān)于實(shí)施新ISO接頭標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)劃以及每個(gè)供應(yīng)商將在向新標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換期間采取什么措施來(lái)幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保本單位的供應(yīng)商對(duì)ISO接頭新標(biāo)準(zhǔn)很明確，并且打算向新標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換。在轉(zhuǎn)換計(jì)劃中，對(duì)物品供應(yīng)鏈管理進(jìn)行培訓(xùn)，包括臨時(shí)適配器的使用[15]。

(4)每種裝置均會(huì)有新舊接頭并存的過(guò)渡時(shí)期。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有裝置合理購(gòu)置，逐漸更換。

3.2 制訂有效的操作流程

(1)在任何連接和(或)重新連接操作之前，如連接裝置、輸液、新安置管道前以及交接班時(shí)，一定要在患者身上理清管道的來(lái)源[9,14,19]。

(2)采用有效措施將“導(dǎo)管核對(duì)”標(biāo)準(zhǔn)化。①雙人核對(duì)；②同行示范；③STAR法。STAR法即Stop暫停、Think思考、Act行動(dòng)、Review檢查；在操作時(shí)記得暫停一下，并將注意力集中在重要的事情和任務(wù)上。

(3)將不同功能的管道放置于不同的正確位置；例如，靜脈輸液管朝向頭部，胃腸喂養(yǎng)管朝向腳部；特別是在新生兒護(hù)理中應(yīng)將管道朝向不同方位[9,16-19]。

(4)兩端標(biāo)簽法。當(dāng)有幾個(gè)通道同時(shí)存在、同時(shí)吊掛多袋液體時(shí)，應(yīng)將管道貼上標(biāo)簽，預(yù)防發(fā)生錯(cuò)誤連接，特別是多條靜脈通道正在使用時(shí)，在管道的遠(yuǎn)端(靠近患者一端)和近端(靠近輸液袋的一端)均需貼上標(biāo)簽。

(5)在輸注高危藥品時(shí)要確保安全地執(zhí)行用藥程序。把經(jīng)硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔或動(dòng)脈使用高危藥品的管道貼上標(biāo)簽，同時(shí)不可使用帶有注射接頭的管道。在使用類(lèi)似鞘內(nèi)藥物等高危藥品時(shí)或在其他可能增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)的操作過(guò)程中采用雙人獨(dú)立核對(duì)制度[2]。

(6)在確實(shí)有必要時(shí)才使用導(dǎo)管和相關(guān)設(shè)備。①杜絕使用標(biāo)準(zhǔn)魯爾接頭給口服藥或進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，在腸內(nèi)喂養(yǎng)管新接頭開(kāi)始使用前用專(zhuān)門(mén)的“口服藥空針”給口服液或進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)；②不可使用靜脈通道或靜脈泵進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)[16]；③在進(jìn)行靜脈輸液、鞘內(nèi)給藥和腸內(nèi)給藥時(shí)使用專(zhuān)門(mén)的輸液泵或注射泵，避免鞘內(nèi)藥物錯(cuò)誤地給到靜脈內(nèi)和(或)腸內(nèi)，反之亦然[15]。新接頭投入使用后，在給鞘內(nèi)化療藥物時(shí)只能使用注射器、針頭或其他非魯爾接頭(不能連接到靜脈通道)的裝置[17-18]；④盡快淘汰臨時(shí)適配器；⑤不可強(qiáng)行連接和(或)改造設(shè)備[14-15,19]；⑥在連接任何管道后立即觀(guān)察患者生命體征[15]。

(7)仔細(xì)清點(diǎn)存貨。①新ISO接頭標(biāo)準(zhǔn)投入使用后，盤(pán)點(diǎn)下所有存貨，確認(rèn)哪些是不再需要的，哪些是需要購(gòu)置的[19-25]；②將不同給藥途徑的藥物分類(lèi)放置，鞘內(nèi)藥物和靜脈藥物分開(kāi)放置[14-15]；③初次進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)準(zhǔn)備好所有物品，包括導(dǎo)管在內(nèi)，盡可能降低錯(cuò)誤連接的可能性。

3.3 進(jìn)行導(dǎo)管連接錯(cuò)誤專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)

(1)在使用新設(shè)備前，對(duì)員工進(jìn)行導(dǎo)管連接專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，應(yīng)由導(dǎo)管接頭制造商的專(zhuān)業(yè)人員來(lái)培訓(xùn)[14-16]。

(2)對(duì)設(shè)備維修人員進(jìn)行培訓(xùn)，使維修人員熟悉導(dǎo)管連接錯(cuò)誤事件，確保維修人員不隨意改造管道，以免發(fā)生連接錯(cuò)誤。

(3)培訓(xùn)結(jié)束后，給受訓(xùn)者發(fā)放通俗易懂的說(shuō)明書(shū)。

3.4 營(yíng)造導(dǎo)管安全文化

(1)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把安全使用導(dǎo)管作為患者安全計(jì)劃的重中之重。

(2)查找可能導(dǎo)致連接錯(cuò)誤的環(huán)境因素并予以改善[19-25]。查找出會(huì)導(dǎo)致工作人員疲勞、人力資源不足及干擾員工工作等因素，予以重視并進(jìn)行控制；采取相應(yīng)的措施改善工作環(huán)境。

(3)強(qiáng)化安全責(zé)任，鼓勵(lì)上報(bào)不良事件和嚴(yán)重安全事件。營(yíng)造一種良好的氛圍，使員工將上報(bào)不良事件以及發(fā)生連接錯(cuò)誤但未造成傷害的事件成為一種責(zé)任和一次學(xué)習(xí)總結(jié)的機(jī)會(huì)[14,18]。

3.5 做好導(dǎo)管安全宣教

告知非醫(yī)護(hù)人員、患者和來(lái)訪(fǎng)者，無(wú)論何時(shí)需要連接和(或)斷開(kāi)設(shè)備及輸液通道時(shí)都必須由醫(yī)護(hù)人員操作，杜絕自行連接或者斷開(kāi)設(shè)備的行為[19]。

4 結(jié)語(yǔ)

導(dǎo)管連接錯(cuò)誤需要引起高度重視，規(guī)范醫(yī)療行業(yè)操作標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)員工培訓(xùn)，營(yíng)造安全文化；導(dǎo)管從采購(gòu)→使用→管理→導(dǎo)管連接→錯(cuò)誤事件上報(bào)的環(huán)節(jié)入手，進(jìn)行導(dǎo)管連接錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)控制，保障患者安全。

[1]全金梅,燕朋波,李艷菊,等.一次性使用雙氣囊氣管導(dǎo)管的研制與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2014,11(12):71-72.

[2]陳冰梅,張偉偉,張竹,等.我國(guó)醫(yī)用導(dǎo)管的生產(chǎn)及發(fā)展?fàn)顩r[J].山東醫(yī)藥工業(yè),1992,11(2):38-39.

[3]葉茂,侯慶.單純繼發(fā)孔房間隔缺損導(dǎo)管介入封堵與外科微創(chuàng)封堵的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2013, 10(9):86-88.

[4]鐘可芳,周菊珍.可與中心靜脈導(dǎo)管一體式連接的引流裝置的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015, 21(4):486-486.

[5]張利娟,費(fèi)忠英.巧用2ml注射器連接中心靜脈導(dǎo)管用于胸腹水引流[J].當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版(中旬刊), 2015(8):109.

[6]肖瑜虹,方蘭琛.止血帶在引流管連接中的巧用[J].當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版(中旬刊),2015(2):52-52.

[7]Harris G:US.Inaction lets look-alike tubes kill patients[OL],(2013-10-21)[2015-10-12]the new york times,August 20,2010,http://www.nytimes.com/2010/08/21/health/policy/21tubes.html?pagewanted=all&_r=0(accessed October 21,2013).

[8]Simmons D,Symes L,Guenter P,et al.Tubing misconnections:normalization of deviance[J].Nutrition in Clinical Practice,2011,26(3):286-293.

[9]Hicks RW,Becker SC.An overview of intravenousrelated medication administration errors as reported to MEDMARX,a national medication error-reporting program[J].Journal of Infusion Nursing,2006,29(1):20-27.

[10]The Joint Commission.Tubing misconnections-a persistent and potentially deadly occurrence[J].Sentinel Event Alert,2006,(36):1-3.

[11]Mother's death spurs nurse to highlight tubing dangers[J].AAMI News,2012,47(8):7.

[12]Institute for Safe Medication Practices and Baxter Healthcare Corporation[R].Tubing misconnections self assessment for healthcare facilities,2011.

[13]Guenter P,Hicks RW,Simmons D,et al.Enteral feeding misconnections:a consortium position statement[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2008, 34(5):285-292.

[14]Kimchi-Woods J,Shultz JP.Using HFMEA to assess potential for patient harm from tubing misconnections[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2006,32(7):373-381.

[15]ECRI Institute.Preventing misconnections of lines and cables[J].Health Devices,2006,35(3):81-95.

[16]Simmons D,Symes L,Guenter P,et al.Tubing misconnections:normalization of deviance[J].Nutr Clin Pract,2011,26(3):286-293.

[17]Guenter P,Hicks RW,Simmons D,et al.Enteral feeding misconnections:an update[J].Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334.

[18]Simmons D,Phillips MS,Grissinger M,et al.Erroravoidance recommendations for tubing misconnections when using Luer-tip connectors:a statement by the USP Safe Medication Use Expert Committee[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2008,34(5):293-296,245.

[19]Pennsylvania Patient Safety Authority.Tubing misconnections:making the connection to patient safety[J].Pennsylvania Patient Safety Advisory,2010,7(2):41-45.

[20]Small bore connectors standards development timeline.Stay connected 2014 website[OL].2004-6-20) [2015-10-10]http://www.stayconnected2014.org/#meet.

[21]Stay Connected.2014:Frequently asked questions[OL].(2004-6-20)[2015-10-10]http://www.Stay connected 2014.org/faqs.html.

[22]ISMP.Medication safety alert[OL].(2013-10-17)[2015-10-10]www.ismp.org/MSAarticles/ tubingprint htm.

[23]NHS England.Patient Safety Alert.Stage Three:Directive.Non-Luer spinal(intrathecal) devices for chemotherapy[OL].(2014-2-20) [2015-10-10].http://www.england.nhs.uk/wp content/uploads/2014/02/non-Luer-spinal-alert.

[24]Eakle M,Gallauresl BA,Morrison A.Luer-lock misconnects can be deadly[J].Nursing,2005, 35(9):73.

[25]劉翔,劉志成.不同醫(yī)用介入指引導(dǎo)管材料和性能的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2014,11(6):37-39.

Research on common connection mistakes and prevention strategies of medical catheters in clinical application

GAO Jian-qiong, WANG Fu-lan, ZHAN Qing-hua, et al// China Medical Equipment,2016,13(2):45-48.

Objective: To discuss the present situation and problems of clinical application of medical catheters.Methods: This paper summarized common type, causes and corresponding prevention strategies of medical catheter misconnection by analyzing domestic and overseas literatures.Results: There are 13 types of medical catheter misconnection in clinical and the most common one is the misconnection between venous catheter and other medical catheters.Conclusion: Medical catheter misconnection occurs frequently, which threatens patients’ health and life safety and should arise attentions among health providers.Health providers should try to decrease the occurrence of catheter misconnection by importing new connector standards, making effective procedures and process, providing appropriate education and training for staff, creating catheter-safety culture and educating patients, to ensure patient safety.

Medical catheters; Catheter misconnection; Prevention-strategies; Patients’ safety; Risk management

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.014

2010國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(財(cái)社[2010]305號(hào))“醫(yī)院護(hù)理研究”

WFL3067@163.com

1672-8270(2016)02-0045-04

R197.39

A

2015-12-17