雙側(cè)漸進式俯側(cè)臥位機械通氣對中重度ARDS患者的影響

陳紅娟 于蕾 梁曉輝 王微微

雙側(cè)漸進式俯側(cè)臥位機械通氣對中重度ARDS患者的影響

陳紅娟 于蕾 梁曉輝 王微微

目的 探討俯側(cè)臥位機械通氣對中重度ARDS患者的影響。方法 選擇64例雙側(cè)漸進式俯側(cè)臥位機械通氣中重度ARDS患者，記錄變換體位前、后2 h患者HR、R、MAP、血氣分析、氣道峰壓、氣道阻力變化。結(jié)果俯側(cè)臥位通氣治療后2 h患者PO2(t＝2.51)、SPO2(t＝3.41)均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，HR、MAP、PCO2、PH值的變化差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，64例患者無1例發(fā)生頭頸部壓瘡、嘔吐、食物返流等現(xiàn)象。結(jié)論對中重度ARDS患者應用雙側(cè)漸進式俯側(cè)臥位機械通氣，可以提高患者的氧合狀態(tài)，對患者血流動力學的改變不明顯，護理相對簡單。

俯側(cè)臥位；機械通氣；ARDS

急性呼吸窘迫綜合征(aeute respiratory distress syndrome，ARDS)是指肺內(nèi)、外嚴重疾病導致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行式呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預后極差，死亡率高達50%以上[1]。近年來，國內(nèi)外多項研究表明[2-4]，俯臥位機械通氣對改善ARDS氧合狀況，改善愈后有肯定療效，但同時也有對血流動力學影響較大，氣道阻力增加，肺順應性下降[5]，護理上有一定的困難，且有一定的危險性等問題[6]，不利于臨床廣泛推廣。我科采取的雙側(cè)漸進式俯側(cè)臥位機械通氣借鑒了俯臥位機械通氣的治療原理的同時，加以改進，通過漸進性翻身，俯側(cè)臥位代替俯臥位的方法，達到有效改善氧合的同時，避免了傳統(tǒng)俯臥位機械通氣對患者血流動力學急劇改變造成的傷害，減輕了護理難度，且取得了較好的通氣效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015-01—12我科共收治中重度ARDS患者64例，其中男29例，女35例；年齡61～79歲，平均年齡(68.25±10.11)歲；為患者實施俯側(cè)臥位翻身，2 h/次，所有患者均符合ARDS柏林標準中的中重度診斷標準[7]，無顱內(nèi)高壓、脊柱損傷、肋骨骨折、面部創(chuàng)傷、胸腹部手術以及嚴重的低血壓等俯側(cè)臥位通氣禁忌證。入院后患者均因嚴重的低氧血癥，給予氧氣吸入不能改善癥狀后，行氣管插管接呼吸機輔助呼吸。

1.2 研究方法

1.2.1 機械通氣 患者均采用氣管插管進行機械通氣治療，呼吸機為Drager Evita 4，應用SIMV呼吸模式，潮氣量8～10 mL/kg，頻率12～18次/min，吸氧濃度30%～60%，呼氣末正壓0～10 cmH2O(1 cmHg＝0.098 kPa)。

1.2.2 雙側(cè)漸進式俯臥位機械通氣的護理

1.2.2.1 患者評估 在行俯側(cè)臥位機械通氣前對患者進行評估：①向清醒的患者解釋，取得配合，意識障礙患者給予必要的鎮(zhèn)靜及保護性約束。②給予有效的吸痰。③觀察氣管插管至門齒的刻度，及其插管固定的牢固程度。

1.2.2.2 雙側(cè)漸進式俯臥位機械通氣的實施 ①所有患者采取每2 h翻身一次，按平臥位—左仰側(cè)臥位(45°)—左俯側(cè)臥位(135°)—左仰側(cè)臥位(45°)—平臥位—右仰側(cè)臥位 (45°)—右俯側(cè)臥位(135°)—右仰側(cè)臥位(45°)—平臥位的順序循環(huán)翻身。仰側(cè)臥位可在一側(cè)背部墊軟枕即可。俯側(cè)臥位應使患者胸部斜靠在俯側(cè)臥位支撐架，頭頸部面向同側(cè)側(cè)躺。雙上肢自然側(cè)放，無特殊位置要求。整個過程必須保證氣管插管、呼吸機管路、靜脈導管及其他引流管通暢。②在患者仰側(cè)臥位的基礎上，由5人同時實施俯側(cè)臥位的體位轉(zhuǎn)變，明確分工，1人站在患者頭部，負責保護患者的氣管插管、呼吸機管路及頭頸部，床的左右兩側(cè)各站2人，先將患者移到床的一側(cè)(與患者翻轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè))，兩手伸直，緊貼患者身側(cè)，1人發(fā)出口令，先使患者轉(zhuǎn)為90°側(cè)臥位，進而翻至俯側(cè)臥位。在翻轉(zhuǎn)時注意防止各導管脫落，翻轉(zhuǎn)后查看導線是否壓在身下，四肢放置是否舒適。③俯側(cè)臥位后密切觀察患者生命體征變化，觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況，觀察各管路固定情況，引流管是否通暢，定時進行血氣分析監(jiān)測，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

1.3 監(jiān)測方法 患者均使用上海光電心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血氧飽和度、平均動脈壓；采用GEM Premier 3000血氣分析儀進行動脈血氣分析，采用治療前后自身對照的觀察方法，于患者俯側(cè)臥位前、俯側(cè)臥位通氣后2 h分別進行動脈血氣分析，監(jiān)測pH值、PO2、PCO2、心率、血氧飽和度、平均動脈壓的變化，同時監(jiān)測患者頭頸部壓瘡、嘔吐、食物返流等的發(fā)生情況。

2 結(jié)果(表1～2)

表1 患者體位變動前后生命體征的比較(n＝64)

表2 患者體位變動前后動脈血氣分析的比較(n＝64)

患者體位變動后未見頭頸部壓瘡，嘔吐，食物反流等并發(fā)癥。

3 討論

ARDS是以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)為病生理特征[8]。國內(nèi)外多項研究表明[1-3]，俯臥位治療ARDS的機制俯臥位能使約70%的ARDS患者氧合得到改善。目前認為俯臥位通氣改善氧合的主要可能機制是：①背側(cè)肺泡的復張。人體處于仰臥位時，受到重力、胸廓形狀和膈肌向頭側(cè)位移等因素的影響，跨肺壓表現(xiàn)為自胸骨側(cè)至背側(cè)逐漸降低，背側(cè)肺泡較胸骨側(cè)肺泡通氣減少，易于塌陷。ARDS的患者，彌漫性肺泡損傷和廣泛肺間質(zhì)水腫使肺泡通氣的不均一性更加惡化，背側(cè)肺泡大量塌陷，有效通氣單位減少，而胸骨側(cè)肺泡過度膨脹的風險增加。俯臥位時，跨肺壓重新分布，背側(cè)肺泡跨肺壓升高，利于肺泡開放，增加肺通氣單位，胸骨側(cè)肺泡跨肺壓降低，降低了肺泡過度膨脹、損傷的風險[9]。②改善通氣/血流比，減少分壓。人體處于仰臥位時，肺血流分布表現(xiàn)在自胸骨側(cè)至背側(cè)逐漸增加。ARDS的患者，由于背側(cè)肺泡大量萎縮，造成背側(cè)肺泡通氣/血流比明顯降低，分流增加。俯臥位時，背側(cè)肺泡的大量開放使背側(cè)肺泡的通氣/血流比匹配更好，減少分流，從而改善整體的通氣/血流比，改善患者氧合。③促進分泌物排出，減輕縱隔等對肺的壓迫。由于重力作用分泌物得到良好的引流。人體處于仰臥位時，縱隔尤其是心臟直接對肺組織尤其是左下葉形成壓迫，造成部分肺泡膨脹不全，通氣不良。ARDS的患者，由于有效肺通氣單位的大量減少，這部分因受壓而損失的肺單位就更為重要。俯臥位時，這部分肺組織的壓迫得到解除，增加了有效肺通氣單位。

雙側(cè)漸進式俯側(cè)臥位機械通氣借鑒了俯臥位機械通氣治療原理的同時，加以改進，應用雙側(cè)的仰臥—仰側(cè)臥位—俯側(cè)臥位的體位改變方式，每次變換體位不超過90°。本研究俯側(cè)臥位通氣治療后2 h患者PO2、SPO2均升高(P＜0.05)，HR、MAP等血流動力學改變不明顯(P＞0.05)。單純胸部的俯側(cè)臥位，患者面頸部可以側(cè)臥，護理難度大大減輕，也減輕了眼部、頜面部的壓迫，64例患者無1例發(fā)生頭頸部壓瘡。另外，由于患者漸進性變換體位，避開俯側(cè)位時給予腸內(nèi)營養(yǎng)。64例患者無1例發(fā)生嘔吐、胃食道反流等現(xiàn)象。

綜上所述，雙側(cè)漸進式俯側(cè)臥位機械通氣，可顯著改善中重度ARDS患者的氧合狀況，對患者血流動力學的改變不明顯，護理相對簡單。但俯側(cè)臥位也存在某些危險和并發(fā)癥，還需要進一步的研究和探討。

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2016-03-22)

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300381 天津療養(yǎng)院重癥醫(yī)學科