透明質(zhì)酸眶下區(qū)聯(lián)合注射在面部年輕化中的應(yīng)用

王潔晴, 宋立男, 王 敏, 張 晨, 王志軍

作者單位：116021 遼寧 大連,大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科

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透明質(zhì)酸眶下區(qū)聯(lián)合注射在面部年輕化中的應(yīng)用

王潔晴, 宋立男, 王 敏, 張 晨, 王志軍

作者單位：116021 遼寧 大連,大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科

目的 探討應(yīng)用透明質(zhì)酸聯(lián)合注射淚溝和眶下區(qū)的安全性及有效性。方法 自2014年1月至2015年10月，共52例患者接受透明質(zhì)酸注射填充于淚溝和眶下區(qū)域。根據(jù)患者下眶緣老化的程度設(shè)計(jì)不同的注射區(qū)域，采用淚溝聯(lián)合眶緣和眶下區(qū)的注射方法。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，拍攝照片，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 本組52例患者注射后即刻,1、3、6、12個(gè)月療效維持率分別為98.08%、94.23%、82.70%、42.30%和19.23%。注射后所有患者均有輕度腫脹、皮膚發(fā)紅等癥狀，其中5例局部有輕微淤青，1周后自行消退；無(wú)感染、血腫、過(guò)敏或栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。4種透明質(zhì)酸注射后，其并發(fā)癥和療效方面無(wú)明顯差異。結(jié)論 應(yīng)用透明質(zhì)酸注射填充能暫時(shí)矯正淚溝和眶下區(qū)的老化，是安全和有效的方法；將下眶緣作為一個(gè)整體聯(lián)合注射的效果要優(yōu)于單純淚溝注射。

淚溝； 眶下區(qū)； 透明質(zhì)酸； 面部年輕化

面部老化的主要表現(xiàn)為中面部的衰老，而中面部老化又以淚溝和眶下區(qū)的凹陷為特征[1-2]。由于該部位皮膚較薄，解剖復(fù)雜，因此是面部年輕化注射中較容易出現(xiàn)并發(fā)癥的區(qū)域。自2014年11月至2015年10月，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院整形外科對(duì)52例有淚溝和眶下區(qū)老化的患者，根據(jù)眶下區(qū)衰老的不同表現(xiàn)和成因，采用不同的方法注射透明質(zhì)酸進(jìn)行矯正，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共52例患者。男性1例，女性51例；年齡19～54歲，平均(34.27±3.48)歲。注射材料為可吸收的透明質(zhì)酸，包括伊婉classic s(LG Life Science, Ltd. 韓國(guó))23例，瑞蘭2號(hào)(Q-Med AB, 瑞典)13例，潤(rùn)百顏luna(華熙福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司，山東濟(jì)南)11例，海薇(上海其勝生物制劑有限公司)5例。其中，單純淚槽溝畸形8例，淚槽溝加眶下區(qū)凹陷27例，淚槽溝、眶下區(qū)聯(lián)合中面部填充17例。所有患者治療前均簽署術(shù)前同意書。

2 方法

2.1 眶下區(qū)老化的分類 根據(jù)眶下區(qū)衰老的程度分為以下3型：⑴Ⅰ型。僅為下眶緣內(nèi)側(cè)區(qū)凹陷，一般不超過(guò)瞳孔中線水平，即淚溝或淚槽溝畸形，為輕度眶下區(qū)衰老。⑵Ⅱ型。淚溝繼續(xù)向外下方延伸并逐漸增寬，在瞳孔中線眶緣下方形成三角形凹陷，常伴有下眶緣外側(cè)區(qū)的凹陷，即眶頰溝。此為眶下區(qū)的中度老化表現(xiàn)，皮膚中度松弛，彈性一般，部分患者伴有瞼袋。⑶Ⅲ型。淚溝和眶頰溝進(jìn)一步加深，兩者之間的三角形凹陷范圍向下擴(kuò)大，與顴頰溝相連，常伴有中面部塌陷，這是較嚴(yán)重的眶下區(qū)衰老表現(xiàn)。此類患者往往年齡較大，除了上述表現(xiàn)外，多存在瞼袋、眶周區(qū)皮膚松弛皺紋等現(xiàn)象。

2.2 注射方法 患者在站立位時(shí)，根據(jù)眶下區(qū)衰老的程度，將累及的各個(gè)區(qū)域標(biāo)記畫線(圖1)。A為下眶緣內(nèi)側(cè)區(qū)，即淚溝；B為下眶緣外側(cè)區(qū)，即眶頰溝；C為下眶緣中間的三角形凹陷區(qū)，即V形溝槽；D為淚溝向顴面部的延伸，即顴頰溝；E為顴突部。注射時(shí)患者取半臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，眶下神經(jīng)阻滯麻醉，按照衰老的分型，設(shè)計(jì)不同的注射方法。Ⅰ型：首先在B區(qū)距下眶緣5 mm左右垂直進(jìn)針做點(diǎn)狀注射，一般注射2個(gè)點(diǎn)，間隔10 mm，每點(diǎn)注射量約0.1 ml，拔針后按壓均勻。A區(qū)注射可采用點(diǎn)狀和線狀注射或采用兩種方法聯(lián)合注射。對(duì)該區(qū)域皮膚菲薄者以線性注射為主；對(duì)皮膚、皮下組織有一定厚度和彈性者以點(diǎn)狀注射為主，注射層次為緊貼骨膜，一般不做皮下注射，以免出現(xiàn)凹凸不平現(xiàn)象。兩側(cè)注射總量約1.0 ml。Ⅱ型：首先在B區(qū)注射，方法同上。然后在C區(qū)外側(cè)進(jìn)針至骨膜表面，扇形注射填充凹陷至滿意，一般注射量為0.1～0.2 ml/側(cè)。最后注射A區(qū)，方法同上。兩側(cè)注射總量約1.5 ml。Ⅲ型：同上先注射B區(qū)，然后在E區(qū)最高點(diǎn)處注射約0.2 ml/側(cè)至深層脂肪室；再按上述方法注射C區(qū)和A區(qū)。最后為D區(qū)，注射層次為皮下組織層，呈線性注射。淚溝眶下區(qū)注射總量約1.0 ml/側(cè)。

圖1 注射區(qū)域示意

2.3 術(shù)后處理 注射結(jié)束后，用金霉素眼膏外涂進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)區(qū)冰敷20 min，以減輕紅腫，24 h內(nèi)禁止沾水，1周內(nèi)注射區(qū)域禁止按摩、熱敷、激光等治療。

2.4 療效評(píng)價(jià) 治療后的隨訪時(shí)間為1、3、6、12個(gè)月，與治療前和治療后即刻照片進(jìn)行比較。所有照片拍攝條件相同，均由同一人負(fù)責(zé)，取面部正位、側(cè)位和斜位拍攝，并由非注射醫(yī)師評(píng)價(jià)患者治療前后的照片，并結(jié)合患者主訴，將療效分為以下級(jí)別：90%以上矯正為完全改善，效果滿意；70%以上矯正為部分改善，效果良好；50%以上矯正為效果一般；50%以下為無(wú)改善，效果差。將隨訪結(jié)果70%以上改善的，均記為透明質(zhì)酸注射后的有效率，即包括完全改善和部分改善兩部分。

3 結(jié)果

本組52例患者注射后即刻效果均滿意(圖2)。所有患者注射后都有輕度腫脹、皮膚發(fā)紅等現(xiàn)象，這與透明質(zhì)酸的特性有關(guān)，一般3 d左右消退。5例局部有輕微淤青，1周后自行消退。所有患者均未出現(xiàn)感染、血腫、過(guò)敏或栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。4種透明質(zhì)酸注射后，其并發(fā)癥和療效方面無(wú)明顯差異。術(shù)后不同時(shí)間的隨訪療效見(jiàn)表1。

4 討論

眼周是面部最先出現(xiàn)衰老的部位，除了魚尾紋，淚溝和眶下區(qū)是最早出現(xiàn)和最明顯的眼周老化特征。美容外科醫(yī)師一直致力于尋找一種安全有效的方法，如在瞼袋手術(shù)中利用眶隔脂肪填充眶下區(qū)和淚溝的凹陷[3]，利用自體脂肪移植矯正眶下區(qū)畸形[4-5]等。上述方法對(duì)術(shù)者的要求均較高，并且對(duì)于不愿意接受手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)有一定限制。注射填充作為近年來(lái)興起的微創(chuàng)技術(shù)，很好地解決了上述問(wèn)題。筆者在早期的注射中發(fā)現(xiàn)，單純注射淚溝并不能有效地改善患者下眶緣衰老問(wèn)題，因此，筆者將下眶緣衰老表現(xiàn)進(jìn)行了分類，根據(jù)不同情況采用聯(lián)合注射的方法，取得了比較滿意的效果。

透明質(zhì)酸廣泛地存在于人體各個(gè)部位，是細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成部分，其影響細(xì)胞的代謝、增殖、遷移和分化；透明質(zhì)酸還能維持血管的完整性，調(diào)節(jié)血管壁的通透性，且有助于減少眶周注射后的并發(fā)癥[6-8]。作為新型填充材料的透明質(zhì)酸，雖然進(jìn)入我國(guó)不到十年，但已經(jīng)廣泛應(yīng)用于美容整形行業(yè)，如用于矯正面部靜態(tài)皺紋、頸紋，鼻唇溝、淚溝等凹陷畸形，以及豐額顳、隆鼻、隆頦等面部塑形[9-13]。本研究選擇了目前國(guó)內(nèi)較常用的4種填充劑，包括進(jìn)口的伊婉classic s和瑞蘭2號(hào)，以及國(guó)產(chǎn)的潤(rùn)百顏和海薇。從術(shù)后即刻效果和療效維持上來(lái)看，這4種透明質(zhì)酸在眶下區(qū)填充方面并無(wú)明顯差異。由于透明質(zhì)酸在體內(nèi)可完全降解吸收，因此只能作為暫時(shí)性的填充劑，一般療效維持約6個(gè)月。這與本研究結(jié)果相同，3個(gè)月隨訪時(shí)有效率仍能達(dá)到80.00%以上(82.70%)，6個(gè)月時(shí)只有42.30%，說(shuō)明大部分的透明質(zhì)酸材料已降解，需要重復(fù)注射。在治療過(guò)程中，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是矯正不足和過(guò)矯。對(duì)于矯正不足者可即刻予以補(bǔ)充注射；對(duì)于輕度的過(guò)矯可不予處理，待其自行部分代謝后則可達(dá)到滿意效果[14]；對(duì)過(guò)矯嚴(yán)重者可采用透明質(zhì)酸酶快速降解。筆者建議，注射填充材料應(yīng)寧少勿多，盡量減少嚴(yán)重過(guò)矯的發(fā)生。盡管透明質(zhì)酸是比較安全的填充材料，且并發(fā)癥多數(shù)也是可逆的，但仍有肉芽腫、嚴(yán)重感染、栓塞甚至失明的報(bào)道[15]。因此，掌握正確的注射方法和安全的注射層次非常重要。在本組中，注射層次主要為骨膜表面，只有5例患者出現(xiàn)輕微淤青，這可能是因?yàn)殇J針刺破皮下毛細(xì)血管所致，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 淚溝和眶下區(qū)注射前后對(duì)比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)后即刻正位 c.術(shù)后2個(gè)月正位 d.術(shù)前斜位 e.術(shù)后即刻斜位 f.術(shù)后2個(gè)月斜位 g.術(shù)前側(cè)位 h.術(shù)后即刻側(cè)位 i.術(shù)后2個(gè)月側(cè)位

Fig 2 Comparison between preview and postview of tear trough deformity and infraorbital area injected by hyaluronic acid. a. frontal preview. b. frontal postview at once. c. frontal postview at 2 months. d. oblique preview. e. oblique postview at once. f. oblique postview at 2 months. g. lateral preview. h. lateral postview at once. i. lateral postview at 2 months.

表1 透明質(zhì)酸眶下區(qū)注射療效評(píng)價(jià)

淚槽溝的形成是多因素共同作用的結(jié)果，影響因素包括局部軟組織萎縮、皮膚及眼輪匝肌松弛、眶脂肪墊膨出、眼輪匝肌下脂肪萎縮下移、眼輪匝肌限制韌帶松弛下移等。每例患者的淚槽溝畸形往往僅由上述中的部分因素引起，且各因素參與的程度也不盡相同，治療時(shí)很難逐一明確，這也為治療帶來(lái)了許多困難[7]。筆者在早期的注射治療中發(fā)現(xiàn)，淚槽溝部位單純行透明質(zhì)酸注射往往存在矯正不足或過(guò)矯的現(xiàn)象，患者的滿意度不高。因此，筆者改進(jìn)了注射方法，采用眶下區(qū)聯(lián)合注射技術(shù)后，效果較好。由于衰老是整個(gè)眶下緣區(qū)的凹陷，而內(nèi)側(cè)部分皮膚最薄，幾乎無(wú)皮下脂肪，容易出現(xiàn)淚槽溝畸形[16]。所以，矯正眶下緣的老化不僅需要填充內(nèi)側(cè)淚溝區(qū)，也需要補(bǔ)充外側(cè)眶緣的容量減少(即B區(qū)填充)。淚溝韌帶起于上頜骨，止于淚溝處真皮，是形成淚槽溝畸形的解剖學(xué)基礎(chǔ)。淚溝韌帶向外側(cè)延伸為眼輪匝肌支持韌帶，后者是形成瞼頰溝的解剖基礎(chǔ)，隨著衰老的加重，淚溝和瞼頰溝相連并逐漸下垂成V形凹陷。因此，對(duì)于此類患者除了填充瞼頰溝和淚溝以外，還應(yīng)矯正兩者之間的V形凹槽，即本組研究中Ⅱ型患者首先注射B區(qū)和C區(qū)。隨著面部衰老的進(jìn)一步加重，淚溝繼續(xù)向下外側(cè)延伸，并逐漸加寬與顴頰溝相連。2007年，RJ Rohrich 等研究發(fā)現(xiàn)，面部皮下脂肪層被韌帶和結(jié)締組織分割成許多獨(dú)立的單元，稱面部脂肪室。隨后發(fā)現(xiàn)，不僅是淺層的皮下脂肪，面部的深層脂肪也分為許多間隔，面部衰老與脂肪室的變化有關(guān)[17-18]。最新研究[19-20]認(rèn)為，脂肪室的衰老并不同步，眶周的脂肪首先開(kāi)始衰老，這就解釋了淚溝和眶下區(qū)凹陷最早出現(xiàn)的原因。并且深層脂肪室的衰老，表現(xiàn)為脂肪的萎縮和容量減少，淺層脂肪室的衰老以下垂為主。因此，對(duì)于Ⅲ型眶下緣衰老較嚴(yán)重的患者，應(yīng)首先填充E點(diǎn)，補(bǔ)充深層容量的缺失。另外，基于上述脂肪室的衰老理論，本組中填充層次主要在深層，皮下淺層注射多位于顴頰溝區(qū)域，此處皮膚較厚，不容易出現(xiàn)凹凸不平現(xiàn)象，因此，對(duì)于淚溝位置要謹(jǐn)慎選擇皮下注射。在注射順序上，筆者采用了“由外向內(nèi)，自上而下”的方法，因?yàn)槊娌拷M織松垂的方向是向下、向內(nèi)，傳統(tǒng)的面部提升術(shù)提拉方向也是向上外側(cè)，先注射眶外側(cè)和上方的深層間隙，不但可以補(bǔ)充缺失的容量，而且可以將其淺層組織向上外側(cè)方向提升，對(duì)于青中年以上的女性尤為適用。

總之，應(yīng)用可降解的透明質(zhì)酸填充劑注射治療眶下區(qū)域，是安全可靠的。對(duì)于較年輕、不愿接受手術(shù)的患者，可以短期內(nèi)改善包括淚溝在內(nèi)的下眶緣老化畸形。采用眶下區(qū)聯(lián)合注射，應(yīng)掌握以深層注射為主，淺層注射為輔，從外向內(nèi)，從上至下的注射原則，由此可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

[1] Greco TM, Antunes MB, Yellin SA. Injectable fillers for volume replacement in the aging face[J]. Facial Plast Surg, 2012,28(1):8-20.

[2] Kane MA. Nonsurgical periorbital and brow rejuvenation[J]. Plast Reconstr Surg, 2015,135(1):63-71.

[3] Hamra ST. The role of the septal reset in creating a youthful eyelid-cheek complex in facial rejuvenation[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,113(7):2124-2141.

[4] Ciuci PM, Obagi S. Rejuvenation of the periorbital complex with autologous fat transfer: Current therapy[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2008,66(8):1686-1693.

[5] ?etinkaya A, Devoto MH. Periocular fat grafting: indications and techniques[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2013,24(5):494-499.

[6] Lennon FE, Singleton PA. Hyaluronan regulation of vascular integrity[J]. Am J Cardiovasc Dis, 2011,1(3):200-213.

[7] Viana GA, Osaki MH, Cariello AJ, et al. Treatment of the tear trough deformity with hyaluronic acid[J]. Aesthet Surg J, 2011,31(2):225-231.

[8] Rzany B, Cartier H, Kestermont P, et al. Correction of tear troughs and periorbital lines with a range of customized hyaluronic acid fillers[J]. J Drugs Dermatol, 2012,11(1 Suppl):s27-s34.

[9] 張?zhí)m芳. 骨膜表面注射透明質(zhì)酸治療鼻唇溝老化的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)療美容, 2014,(5):69-70.

[10] 張夢(mèng)菡, 吳 華, 石杭燕, 等. 透明質(zhì)酸注射矯正淚槽畸形[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2012,23(10)：580-583.

[11] 周 牮, 呂 偉, 范巨峰, 等. 頦部透明質(zhì)酸注射填充術(shù)[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2014,25(1)：26-28.

[12] 戴露倢, 吳衛(wèi)華. 透明質(zhì)酸與自體脂肪在鼻唇溝填充中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2015,26(8)：488-489.

[13] 姜金豆, 張桂輝, 陳文娟, 等. 淚溝畸形矯正方法的臨床探討及療效分析[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2015,26(9):555-557.

[14] Rzany B, Cartier H, Kestemont P, et al. Full-face rejuvenation using a range of hyaluronic acid fillers: efficacy, safety, and patient satisfaction over 6 months[J]. Dermatol Surg, 2012,38(7 Pt 2):1153-1161.

[15] Carruthers JD, Fagien S, Rohrich RJ, et al. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,134(6):1197-1201.

[16] Bravo BS, Rocha CR, Bastos JT, et al. Comprehensive treatment of periorbital region with hyaluronic acid[J]. J Clin Aesthet Dermatol, 2015,8(6):30-35.

[17] Gierloff M, St?hring C, Buder T, et al. Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(1):263-273.

[18] Wan D, Amirlak B, Rohrich R, et al. The clinical importance of the fat compartments in midfacial aging[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2014,1(9):e92.

[19] Rohrich RJ, Ghavami A, Constantine FC, et al. Lift-and-fill face lift: integrating the fat compartments[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(6):756e-767e.

[20] Ramanadham SR, Rohrich RJ. Newer understanding of specific anatomic targets in the aging face as applied to injectables: superficial and deep facial fat compartments-an evolving target for site-specific facial augmentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2015,136(5 Suppl):49S-55S.

Application of combined injection of hyaluronic acid in infraorbital region rejuvenation

WANGJie-qing,SONGLi-nan,WANGMin,ZHANGChen,WANGZhi-jun.

(DepartmentofPlasticSurgery,XinhuaHospital,DalianUniversity,Dalian116021,China)

Objective To investigate the safety and effectiveness of hyaluronic acid in combination with the injection of tear trough and infraorbital area. Methods From January 2014 to October 2015, 52 patients were performed the hyaluronic acid injection to fill the orbital rim and infraorbital region. According to the aging degree of the orbital rim, different injection regions were designed and the combined injection of the orbital rim and infraorbital region was adopted. After 1 to 12 months following up, the pictures were taken and the effects were evaluated. Results All the 52 patients were treated with immediate, 1, 3, 6 and 12 months, and the efficacy maintenance rate was 98.08%, 94.23%, 82.70%, 42.30% and 19.23%. After injection, all patients were with mild swelling, redness and other symptoms, 5 cases were with local slight bruises which were gradually vanished at 1 week. There were no complications, like infection, hematoma, allergy or embolism and other serious occurring. There was no significant difference in the complications and efficacy of the 4 kinds of hyaluronic acid. Conclusion It is safe and effective for the temporary correction of the aging of the lacrimal groove and infraorbital region by using hyaluronic acid. The effect of the combined injection of the lower orbital rim as a whole is better than that of a single lacrimal groove.

Lacrimal groove； Infraorbital region； Hyaluronic acid； Rejuvenation

王潔晴(1975-)，女，浙江嘉興人，副主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.004

R622

A

1673-7040(2016)01-0009-04

2015-11-12)