微創(chuàng)內鏡甲狀腺手術入路設計與創(chuàng)口閉合的美容效果分析

毛 屏, 李加生, 榮大慶

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論著-外科手術美容思維專題

微創(chuàng)內鏡甲狀腺手術入路設計與創(chuàng)口閉合的美容效果分析

毛 屏, 李加生, 榮大慶

目的 探討完全腔鏡下甲狀腺良性腫瘤手術的手術入路、創(chuàng)口閉合、臨床療效與美容效果。方法 回顧性分析自2012年1月至2013年12月女性甲狀腺良性腫瘤手術98例患者資料，其中按照美容原則閉合創(chuàng)口的改良胸乳入路完全腔鏡下甲狀腺部分切除術患者48例，傳統(tǒng)手術患者50例，比較兩種術式的近期臨床療效與美容效果。結果 兩組患者手術均獲成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術時間、術中出血量、術后引流量差異無統(tǒng)計學意義；切口瘢痕評定及美容滿意度腔鏡組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。結論 與傳統(tǒng)術式比較，采取美容原則閉合創(chuàng)口的完全腔鏡下甲狀腺部分切除術治療甲狀腺良性腫瘤，安全可行，具有良好的美容效果，值得臨床推廣應用。

內窺鏡； 甲狀腺良性腫瘤； 甲狀腺切除術； 美容效果

甲狀腺腫瘤是臨床常見病和多發(fā)病，多發(fā)于年輕女性，且以手術治療為主。但傳統(tǒng)手術會在頸部留有明顯的手術瘢痕，影響美觀，給患者尤其是女性患者造成較重的心理負擔和壓力[1]。雖然瘢痕的治療方法很多，但還不能達到完全滿意的療效，對瘢痕的防治目前仍然是醫(yī)學難題[2]?；仡櫡治鲎?012年1月至2013年12月，遼寧省人民醫(yī)院普外科對采取改良入路并按美容原則閉合創(chuàng)口的完全腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除術，與傳統(tǒng)手術的安全性、臨床療效及美容效果進行對比?，F報道如下。

1 臨床資料

本組共98例女性患者，年齡20～48歲。納入標準：甲狀腺良性腫瘤；甲狀腺最大結節(jié)小于4 cm；無甲狀腺炎或甲狀腺功能亢進病史；既往無頸部放射治療或手術史，無嚴重心腦肺疾病。患者分為兩組：腔鏡組48例，對照組(傳統(tǒng)手術)50例，見表1。手術由同組醫(yī)師完成，均為氣管插管全身麻醉，腔鏡手術采取改良胸乳入路。均獲患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料

Tab 1 General information of the two groups of patients

組別例數平均年齡(歲)結節(jié)最大直徑(cm)結節(jié)數目(例)單發(fā)多發(fā)病理診斷(例)腺瘤結甲對照組5034．8±5．4133712382．3±0．5腔鏡組4832．4±4．2183018302．1±0．5

2 手術方法

2.1 腔鏡甲狀腺手術組 患者取仰臥位大字體位，肩部略墊高，頭微后仰。將胸骨前切口調整為胸骨旁乳腺皺襞處做12 mm切口，至深筋膜層，用無損傷皮下通道分離棒分離，建立置管通道及部分空間。建立皮下隧道前，1∶20萬腎上腺素生理鹽水皮下注射以減少鈍性分離時皮下出血。從切口處放入Trocar并固定，充入CO2，維持壓力6～8 mmHg，此壓力下可減少皮下氣腫、酸中毒等風險[3]。導入30°腹腔鏡。于雙側乳暈上緣處分別做10 mm切口，置入Trocar并固定。用超聲刀分離皮下隧道平面，上至甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳突肌內緣，用超聲刀切開頸白線，分離頸前肌群，顯露甲狀腺。依具體病情行甲狀腺部分切除或大部分切除并送病理。甲狀腺切面充分止血后，檢查并再次沖洗術野，吸凈液體并排出CO2，拔出Trocar，硅膠引流管自乳腺皺襞切口引出并用醫(yī)用脫敏膠布固定。切口沖洗并消毒，各切口以5-0可吸收線(VICRYL RAPIDE, W9915, ETHICON)皮下縫合，消滅死腔。以3-0聚丙烯縫線(PROLENE, 8632G, ETHICON)連續(xù)皮內縫合切口。皮內縫合時先于切口一側5 mm正常皮膚進針至切口，保持于真皮深層進出針，針距為3 mm，后針進針點較前針出針點稍退后，末針于切口另一側5 mm正常皮膚出針，再以脫敏膠布牽拉減張，保持切口良好對位且無張力。術后鹽袋壓迫術區(qū)24 h。切口皮內縫線術后5 d拆線。見圖1。

2.2 常規(guī)甲狀腺手術組 根據腫塊大小行甲狀腺部分切除及次全切除術等。頸前切口美容線皮內縫合，術中留置引流管。

圖1 手術方法示意

2.3 觀察指標 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、嚴重副損傷(喉返神經損傷、大出血等)、切口瘢痕評定(溫哥華瘢痕量表 Vancouver scar scale, VSS)[4]及美容效果滿意度。國際上常用VSS評價瘢痕。結合甲狀腺手術切口特點，我們將其調整為：瘢痕的色澤、厚度、柔軟度及皮下粘連情況。美容效果滿意度調查采用5級評分法(包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，分別記為1～5分)。

3 結果

98例患者均手術成功，腔鏡手術無中轉開放。兩組患者術后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組在手術時間、出血量、引流量等方面差異無統(tǒng)計學意義(表2)。術后隨訪10～18個月，平均15.3個月。兩組患者各有1例結節(jié)復發(fā)。傳統(tǒng)手術患者手術切口滿意度不高，大多采取衣物或飾物等遮擋。腔鏡組1例患者瘢痕輕度增生，2例患者滿意度一般，余患者對切口均滿意。

表2 兩組患者臨床資料比較

Tab 2 Comparison of the clinical information between the two groups of patients

組別例數手術時間min術中出血量ml術后引流量ml切口瘢痕評分效果滿意度%對照組5085．3±9．223．6±5．175．2±10．75．3±0．248．0腔鏡組4889．0±9．521．8±4．679．4±11．32．9±0．193．8t值-1．9561．724-1．9112．19222．455P值0．0530．0880．059<0．01<0．01

4 討論

甲狀腺疾病年輕女性多發(fā)。由于傳統(tǒng)的甲狀腺外科手術一般采用頸前弧形切口(Kocher切口)，故常在術后留下明顯的頸部瘢痕，而完全腔鏡下甲狀腺手術(totally endoscopic throidectomy, TET)可避免頸部切口瘢痕。自Huscher等(1997年)完成首例腔鏡下甲狀腺切除術后，多個研究中心陸續(xù)開展甲狀腺微創(chuàng)手術，結果顯示，在一定適應證范圍內，甲狀腺微創(chuàng)手術安全、可行，且受患者歡迎。仇明等于2002年完成了國內首例腔鏡甲狀腺瘤切除術，之后包括完全腔鏡在內的多種入路的腔鏡甲狀腺手術不斷發(fā)展[5]。既往有觀點認為，完全腔鏡下甲狀腺手術需要較大的皮下通道，并通過CO2氣體維持壓力，可能造成皮下氣腫、高碳酸血癥、皮下瘀血等并發(fā)癥，是一種美容手術而非微創(chuàng)手術。但隨著經驗的積累、手術技術的提高、腔鏡的放大作用和超聲刀等的應用及合適壓力的保持等可將創(chuàng)傷降低[6-7]。多項研究證實，甲狀腺微創(chuàng)手術的有效性、安全性及對機體的創(chuàng)傷應激程度與開放手術相似[8-10]。甚至對于甲狀腺微小癌手術亦為安全、實用、可行，具有較好的美容功效和生活質量[11-12]。本研究中腔鏡手術在手術時間、出血量、引流量、復發(fā)率等方面，與傳統(tǒng)手術無明顯差別。腔鏡下甲狀腺手術中胸乳路徑常用，其采取雙側乳暈及兩乳頭連線胸骨前切口。

但胸骨前是瘢痕增生及瘢痕疙瘩的好發(fā)部位[13]。對于腔鏡組患者我們采取改良的胸骨前切口，將胸骨前切口移至乳房皺襞處，既避開瘢痕增生好發(fā)部位，也較全乳暈徑路易于操作，減少了手術時間。瘢痕的治療尚無特效辦法，所以對瘢痕的預防在一定程度上來說，比瘢痕的治療具有更重要的意義[14]。我們按無菌、無創(chuàng)、無張力、無異物、無死腔原則處理手術切口，預防瘢痕產生。腔鏡組在最小化手術切口的同時，采用美容縫合技術處理傷口[15]，用單股聚丙烯縫線連續(xù)皮內縫合，同時保持切口良好對位及無張力。腔鏡組術后美容效果滿意度明顯高于對照組。在TET的基礎上采取改良的胸骨前切口，按美容原則及方法處理切口，療效與傳統(tǒng)手術相似，而且，避免了胸骨前瘢痕增生及瘢痕疙瘩的風險，美容效果明顯，具有良好的臨床應用價值。

[1] Jayakumar RV. Clinical approach to thyroid disease[J]. J Assoc Physicians India, 2011,59 Suppl:11-13.

[2] 陳光宇, 蔡景龍. 創(chuàng)傷性瘢痕的防治策略[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2014,30(5):385-387.

[3] Bellantone R, Lombardi CP, Rubino F, et al. Arterial PCO2 and cardiovascular function during endoscopic neck surgery with carbon dioxide insufflation[J]. Arch Surg, 2001,136(7):822-827.

[4] Fearmonti R, Bond J, Erdmann D, et al. A revlew of scars scales and scar measuring devices[J]. Eplasty, 2010,10:e43.

[5] 胡有主, 李國新, 王存川. 完全乳暈入路與胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術的臨床比較[J]. 中國內鏡雜志, 2013,19(10)：1053-1056.

[6] Markogiannakis H, Kekis PB, Memos N, et al. Thyroid surgery with the new harmonic scalpel: Ba prospective randomized stu-dy[J]. Surgery, 2011,149(3)：411-415.

[7] 胡有主, 李國新, 王存川. 完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除手術的學習曲線[J]. 暨南大學學報, 2012,33(6):597-600.

[8] 沈亦鈺, 陳徐艱, 周鴻鯤, 等. 不同甲狀腺術式對機體創(chuàng)傷的影響[J]. 中華實驗外科雜志, 2010,27(5):583-584.

[9] Chen XD, Peng B, Gong RX, et al. Endoscopic thyroidectomy: an evidence-based research on feasibility, safety and clinical effectiveness[J]. Chin Med J (Engl), 2008,121(20):2088-2094.

[10] Kania RE, Parodi M, Coste A, et al. Endoscopic thyroid surgery using video-assisted and totally endoscopic techniques[J]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2009,126(2):82-93.

[11] Li Y, Zhou X. Comparison between endoscopic thyroidectomy and conventional open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: A meta-analysis[J]. J Cancer Res Ther, 2016,12(2):550.

[12] Tan Z, Gu J, Han Q, et al. Comparison of Conventional Open Thyroidectomy and Endoscopic Thyroidectomy via Breast Approach for Papillary Thyroid Carcinoma[J]. Int J Endocrinol, 2015:239610.

[13] 矯立仁, 喬鋒麗, 謝有富, 等. 手術聯(lián)合平陽霉素和曲安奈德治療胸部瘢痕疙瘩[J]. 中國美容醫(yī)學, 2013,22(6):1260-1263.

[14] 蔡景龍. 對瘢痕形成與防治的認識[J]. 中華損傷與修復雜志(電子版), 2010,5(5)：4-6.

[15] 董立維, 郭樹忠, 王 璐, 等. 耳再造術中自體肋軟骨切取的手術要點及相關問題分析[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(8)：465-467.

Analysis of cosmetic effects of complete endoscopic thyroidectomy approach design and wound closure

MAOPing,LIJia-sheng,RONGDa-qing.

(DepartmentofGeneralSurgery,thePeoples′HospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

RONGDa-qing，Email:13238802253@163.com

Objective To investigate the wound closure, clinical effect and cosmetic results of complete endoscopic thyroidectomy (TET) in the treatment of thyroid benign tumors. Methods From Jan. 2012 to Dec. 2013, 98 patients with benign thyroid tumors were retrospectively analyzed. Among them, 48 cases underwent complete thoracoscopic partial thoracotomy with cosmetic principle closed wounds (TET group,n=48).Fiftypatientsweretreatedwithconventionalopenthyroidectomy(controlgroup,n=50).Patients′clinicaldata,operationtime,bloodloss,drainagevolume,Vancouverscarscale(VSS),occurrenceofpostoperativecomplicationsandcosmeticeffectwerecompared. Results All operations were performed successfully in both groups. No serious postoperative complications occurred. There is no significant difference in operation time, blood loss, or drainage volume. VSS was significantly less in the TET group and the satisfaction rate of the cosmetic effect was significantly higher in the TET group. Conclusion Compared with traditional methods, the use of cosmetic principles to close the wound with complete endoscopic partial thyroidectomy for the treatment of benign thyroid tumors is safe and feasible, with good cosmetic results. This method is worthy of clinical application.

Endoscopy; Thyroid benign tumor; Thyroidectomy; Cosmetic effect

110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院 普外科 第一作者：毛 屏(1986-)，男，遼寧莊河人，主治醫(yī)師，碩士. 通信作者：榮大慶，110016，遼寧省人民醫(yī)院 普外科，電子信箱：13238802253@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.12.006

R622

A

1673-7040(2016)12-0723-03

2016-09-28)