人工真皮復(fù)合組織瓣和傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)效果的比較研究

王宇翀，呂 川，朱 吉，戴海英，趙 輝，范勇杰，孫夢(mèng)妍，武 鎧，薛春雨

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實(shí)驗(yàn)研究

人工真皮復(fù)合組織瓣和傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)效果的比較研究

王宇翀，呂 川，朱 吉，戴海英，趙 輝，范勇杰，孫夢(mèng)妍，武 鎧，薛春雨

目的 比較人工真皮復(fù)合組織瓣和傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面效果的差異。方法 S-D大鼠隨機(jī)分成A、B兩組(每組40只)，A組大鼠采用人工真皮復(fù)合組織瓣修復(fù)創(chuàng)面，B組采用傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；分別在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(第7、14、21、28天)通過皮瓣觀察、活動(dòng)度觀察、腫脹度觀察、組織學(xué)觀察、影像學(xué)觀察等方法比較兩組皮瓣修復(fù)效果的差異。結(jié)果 A組在皮瓣觀察、雙腿活動(dòng)度、雙腿腫脹度方面都與B組無明顯差異；影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，A組皮瓣血液灌注優(yōu)于B組皮瓣；A組皮瓣厚度優(yōu)于B組皮瓣，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 人工真皮復(fù)合組織瓣是一種理想的修復(fù)骨骼、肌腱外露創(chuàng)面的方法，其修復(fù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣。

人工真皮； 復(fù)合組織瓣； 預(yù)構(gòu)皮瓣； 創(chuàng)面； 修復(fù)

皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，尤其是包含了骨骼、肌腱等組織暴露的創(chuàng)面存在修復(fù)困難、修復(fù)后功能差等問題。而傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)關(guān)節(jié)等處也存在厚度較薄、不耐磨的缺點(diǎn)。因此，自2013-2015年，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院整形外科利用人工真皮與皮瓣相結(jié)合制成人工真皮復(fù)合組織瓣，修復(fù)肌腱、骨骼外露的深部創(chuàng)面，并與傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣進(jìn)行比較研究，以期為研究人工真皮復(fù)合組織瓣提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及材料

健康S-D大鼠80只，雄性，鼠齡6～8周,體質(zhì)量150～200 g(由第二軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)；人工真皮PELNAC單層型(日本GUNZE LIMITED公司)。

1.2 動(dòng)物分組

標(biāo)簽編號(hào)后，隨機(jī)分成A、B兩組(A組為人工真皮復(fù)合組織瓣修復(fù)組，B組為傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)組)，每組40只大鼠。

1.3 手術(shù)方法

3%戊巴比妥鈉溶液按40 mg/kg的用量腹腔注射麻醉大鼠，碘伏消毒，75%乙醇消毒脫色；測(cè)量大鼠右側(cè)足踝關(guān)節(jié)周長，并以足踝關(guān)節(jié)為中點(diǎn)向兩側(cè)各1.0 cm做環(huán)形標(biāo)記創(chuàng)面范圍。再在腹中線離陰莖上方3.0 cm，右側(cè)1.0 cm處以創(chuàng)面的范圍做標(biāo)記，為腹部皮片范圍。

A組：⑴右腹壁取皮后，制備同樣面積的人工真皮覆蓋于腹壁筋膜組織創(chuàng)面上方，將皮片修薄后回植于人工真皮表面(圖1a)，4-0線縫合固定皮片。⑵28 d后，沿皮片四周切開，沿筋膜下方鈍性剝離(注意勿損傷腹壁淺動(dòng)、靜脈)，筋膜皮瓣完整掀起后斷離周圍組織，僅保留腹壁淺動(dòng)、靜脈作為蒂部的筋膜瓣(圖1b)。⑶切開右腿部創(chuàng)面標(biāo)記線，剝離去除皮膚，再去除筋膜等軟組織(注意保留肌腱、重要的血管)，形成肌腱、骨骼外露的創(chuàng)面(圖1c)，在右腿創(chuàng)面和右腹部皮下進(jìn)行鈍性分離，形成一個(gè)寬約1.5 cm的皮下隧道。⑷將制備好的筋膜瓣由隧道內(nèi)通過，完整包裹于腿部創(chuàng)面，用4-0線縫合固定(圖1d)。腹壁創(chuàng)面以3-0線直接拉攏縫合。B組：不放置人工真皮，其余操作和A組完全相同。

1.4 觀察指標(biāo)

A、B兩組分別于術(shù)后第7、14、21、28天取10只大鼠進(jìn)行觀察記錄或處死取材，取完整的右腿創(chuàng)面修復(fù)標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。

1.4.1 皮瓣觀察 分別于術(shù)后第7、14、21、28天進(jìn)行皮瓣觀察，記錄皮瓣表面色澤、表皮情況、血運(yùn)狀態(tài)、切口以及切口周圍有無充血、紅腫、滲液、分泌物、破潰、壞死、痂皮，表面有無肌腱、骨骼或人工真皮外露以及瘢痕形成等情況。

1.4.2 雙腿活動(dòng)度觀察 術(shù)后第28天由同一實(shí)驗(yàn)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)、記錄足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。首先測(cè)量伸直位的角度，再測(cè)量屈曲位的角度，兩者之差即為足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，每個(gè)標(biāo)本測(cè)量3次，取平均值。

1.4.3 雙腿腫脹度觀察 術(shù)后第7、14、21、28天由同一實(shí)驗(yàn)人員測(cè)量、記錄大鼠左、右后足踝關(guān)節(jié)處周長，每個(gè)標(biāo)本測(cè)量3次，取平均值。

1.4.4 免疫組織化學(xué)切片觀察 分別于術(shù)后第7、14、21、28天取兩組大鼠右腿創(chuàng)面修復(fù)標(biāo)本進(jìn)行石蠟切片，用抗兔/鼠通用型免疫組化試劑盒(REALTMEnVision+/HRP RABBIT/MOUSE，丹麥DAKO公司)行CD31+免疫組化染色，切片放在高倍光鏡視野(×200)下,每組拍攝10個(gè)切片，每個(gè)切片選取10個(gè)不同視野進(jìn)行血管樣結(jié)構(gòu)的計(jì)數(shù)。1.4.5 Masson染色切片觀察 術(shù)后第28天取兩組共20個(gè)大鼠右腿創(chuàng)面修復(fù)標(biāo)本進(jìn)行石蠟切片，每個(gè)標(biāo)本制作2個(gè)切片，常規(guī)Masson染色后，置于40倍光鏡下，拍攝共40個(gè)切片圖像，計(jì)算皮瓣的厚度。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣觀察

A、B兩組大鼠術(shù)后第7天皮瓣成活良好，表皮組織血運(yùn)豐富，略微充血，創(chuàng)緣可見死痂；術(shù)后第14天創(chuàng)緣死痂脫落，表皮充血逐漸消退，皮膚顏色趨于正常；術(shù)后第21天皮瓣表面光滑，血運(yùn)佳，形態(tài)好；術(shù)后第28天創(chuàng)面完全愈合，顏色正常，皮瓣存活良好。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面無明顯破潰、感染或人工真皮暴露，術(shù)后第21～28天可見毛發(fā)生長。

2.2 雙腿活動(dòng)度觀察

A組右側(cè)和左側(cè)足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為(82.9±1.4)°和(84.6±2.1)°；B組足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為(84.8±4.4)°和(86.3±5.0)°。A組左側(cè)和右側(cè)、B組左側(cè)和右側(cè)、A組和B組左側(cè)、A組和B組右側(cè)，4種比較的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 雙腿腫脹度觀察

A、B兩組足踝關(guān)節(jié)處周長測(cè)量結(jié)果見表1。兩組組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后第7天，術(shù)后第7天和術(shù)后第14天，術(shù)后第14天和術(shù)后第21天，術(shù)后第21天和術(shù)后第28天相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前和術(shù)后第28天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組組間術(shù)前、術(shù)后第7、14、21、28天差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組在不同時(shí)間點(diǎn)足踝關(guān)節(jié)處周長Tab 1 Perimeter of ankle joint in two groups at different time

注：▲為同組內(nèi)與前一觀察點(diǎn)比較，P<0.05，#為同組內(nèi)與術(shù)前比較，P<0.05

2.4 免疫組織化學(xué)切片觀察

A組術(shù)后第7天可見人工真皮位于皮膚和筋膜之間，界限明顯，其中有少量新生血管形成；術(shù)后第14～28天，細(xì)胞的形態(tài)、排列逐漸從紊亂趨于正常，新生血管數(shù)量也逐漸增多，界限也逐漸模糊(圖2a～d)。B組術(shù)后第7天即可見筋膜皮瓣中含有較多血管；術(shù)后第14～28天，血管數(shù)量略有增加(圖2e～h)。兩組CD31+免疫組化陽性累計(jì)光密度值采用IOD表示，A組術(shù)后第7天與第14天，術(shù)后第14天與第21天相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后第21天與第28天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的IOD值Tab 2 IOD values in two groups at different time ±s

注：*為A組術(shù)后第7天與第14天比較，P<0.05；#為A組術(shù)后第14天與第21天比較，P<0.05

2.5 Masson染色切片觀察

A、B兩組術(shù)后第28天Masson染色切片測(cè)量皮瓣厚度分別為(1.94±0.25) mm和(1.19±0.05) mm，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 影像學(xué)檢測(cè)

A、B兩組大鼠于術(shù)后第28天行預(yù)構(gòu)皮瓣微血管造影X線片，可見造影劑灌入股血管、腹壁淺血管及其分支，A組和B組的兩側(cè)腿部都無明顯差異。A組右側(cè)與B組右側(cè)相比，A組組織更厚，并且人工真皮內(nèi)可見新生血管形成(圖3)。

3 討論

預(yù)構(gòu)皮瓣(prefabricated flap)是將已經(jīng)命名的血管或其所在的腱膜、肌肉等組織移植于任意型皮瓣周圍或其中，或者將游離皮片移植于已知血管束的腱膜、肌肉、大網(wǎng)膜等組織上，經(jīng)過一段時(shí)間的血管化過程后，將任意型皮瓣轉(zhuǎn)變成由已命名的血管束供血的軸型皮瓣，以供Ⅱ期手術(shù)做局部轉(zhuǎn)移或游離移植修復(fù)創(chuàng)面。該技術(shù)自20世紀(jì)70年代第1次在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得成功以來[1]，經(jīng)過不斷的改進(jìn)和研究，目前已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，且技術(shù)日趨成熟完善[2]，其優(yōu)點(diǎn)是可以在原本不能直接做皮瓣轉(zhuǎn)移的部位構(gòu)建出新的皮瓣[3]，而原有任意皮瓣的部位可以構(gòu)建為軸型皮瓣，因此血液供應(yīng)更加充足穩(wěn)定[4]。盡管預(yù)構(gòu)皮瓣有許多優(yōu)點(diǎn)，但是實(shí)際應(yīng)用中的預(yù)構(gòu)皮瓣組織厚度有限，關(guān)節(jié)等部位進(jìn)行修復(fù)后不耐磨，易發(fā)生攣縮，不能滿足活動(dòng)度大、易摩擦部位的修復(fù)要求[5-6]，因此，增加預(yù)構(gòu)皮瓣的組織厚度就成為了一個(gè)新的研究方向。

目前，人工真皮在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用[7-8]，在修復(fù)創(chuàng)面方面有較好的療效[9]，而且產(chǎn)品化的人工真皮很容易獲得[10]。人工真皮的優(yōu)點(diǎn)是可以增加組織厚度，修復(fù)后的部位耐磨，不易發(fā)生攣縮[11-12]。因此，本實(shí)驗(yàn)將預(yù)構(gòu)皮瓣和人工真皮相結(jié)合，設(shè)計(jì)了A組為人工真皮復(fù)合組織瓣修復(fù)創(chuàng)面的模型，該模型Ⅰ期手術(shù)利用腹壁的帶蒂筋膜皮瓣滋養(yǎng)其上方的人工真皮和皮片，待人工真皮和皮片完全成活與筋膜瓣融為一體后(術(shù)后第28天)[13-14]，Ⅱ期手術(shù)轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面；B組為傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的模型，其手術(shù)方式除不放置人工真皮外，其余操作和A組完全相同。結(jié)果顯示，人工真皮復(fù)合組織瓣在皮瓣大體觀察、雙腿活動(dòng)度、雙腿腫脹度方面都與傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣無明顯差異；在影像學(xué)觀察比較中發(fā)現(xiàn)，可能是由于人工真皮復(fù)合組織瓣較傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣多了一層人工真皮，人工真皮內(nèi)新生的血管與原本的組織相疊加，增加了血管顯影的密度，因此判斷血液灌注會(huì)增加，人工真皮復(fù)合組織瓣的血液灌注優(yōu)于傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣。

綜上所述，人工真皮復(fù)合組織瓣是一種修復(fù)骨骼、肌腱外露創(chuàng)面的理想方法，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)預(yù)構(gòu)皮瓣，但是，其長期的修復(fù)效果有待進(jìn)一步研究觀察。

圖1 A組手術(shù)過程 a.將皮片回植于人工真皮表面 b.28 d后，切開人工真皮復(fù)合組織瓣，制作成以腹壁淺動(dòng)、靜脈作為蒂部的筋膜瓣 c.制作右腿肌腱、骨骼外露創(chuàng)面 d.術(shù)后即刻 圖2 兩組皮瓣CD31+免疫組化染色切片，紅色箭頭示血管樣結(jié)構(gòu)(×200) a.A組術(shù)后第7天 b.A組術(shù)后第14天 c.A組術(shù)后第21天 d.A組術(shù)后第28天 e.B組術(shù)后第7天 f.B組術(shù)后第14天 g.B組術(shù)后第21天 h.B組術(shù)后第28天 圖3 兩組術(shù)后第28天10%硫酸鋇灌注血管后的X線片 a.A組右側(cè) b.B組右側(cè)
Fig 1 Operation process of group A. a. replantation of skin grafts to the surface of the artificial dermis. b. creation of fascia flap pedicled with the superficial artery and vein by cutting artificial dermis composite tissue flap at 28 days. c. creation of wound with exposed bone and tendon on the right leg. d. postview at once. Fig 2 Observation of the two groups by CD31+immunohistochemical staining, red arrow indicating the vascular structure (×200). a. postview of group A at 7 days. b. postview of group A at 14 days. c. postview of group A at 21 days. d. postview of group A at 28 days. e. postview of group B at 7 days. f. postview of group B at 14 days. g. postview of group B at 21 days. h. postview of group B at 28 days. Fig 3 X-ray results after 10% barium sulfate perfusion between the two groups at 28 days postoperatively. a.right lateral postview of group A. b.right lateral postview of group B.

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Comparative study on the restorative effect of artificial dermis composite tissue flap and traditional prefabricated flap

WANGYu-chong,LYUChuan,ZHUJi,DAIHai-ying,ZHAOHui,FANYong-jie,SUNMeng-yan,WUKai,XUEChun-yu.

(DepartmentofPlasticSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Correspondingauthor:XUEChun-yu,Email:xcyfun@sina.com

Objective To explore the difference between the two repair methods of artificial dermis composite tissue flap and traditional prefabricated flap in repair of wound on rat with exposed bone and tendon. Methods S-D rats were randomly divided into two groups named group A and B (n=40). Wounded rats in group A were treated with artificial dermis composite tissue flap, while those in group B were repaired with traditional prefabricated flap. Observation of flap appearance, range of motion, degree of swelling, tissue section, and imaging examination were performed postoperatively at 7 days, 14 days, 21 days and 28 days and these results were compared. Results There were no obvious differences in flap appearance, range of motion, or degree of swelling between the two groups. Blood perfusion of the artificial dermis composite tissue flap was better than that of traditional prefabricated flap. Thickness of artificial dermis composite tissue flap was significantly thicker than that of traditional prefabricated flap; the difference had statistical significance (P<0.05). Conclusion Artificial dermis composite tissue flap is an ideal method for repairing wound with exposed bone and tendon, and its restorative effect is better than that with traditional prefabricated flap.

Artificial dermis; Composite tissue flap; Prefabricated flap; Wound; Repair

“十二五”全軍醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃面上項(xiàng)目(WS11J125)；長海醫(yī)院“1255”學(xué)科建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目(CH125530200)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科

王宇翀(1987-)，男，江蘇徐州人，住院醫(yī)師，碩士.

薛春雨，200433，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科，電子信箱: xcyfun@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.015

R622

A

1673-7040(2016)02-0110-04

2015-09-06)