足背內側皮神經內側支皮瓣修復足拇趾電擊傷創(chuàng)面

楊洪濤, 齊 杰, 李 雯, 藺利劍, 蘇偉海, 生孟軍, 王旭文

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論 著

足背內側皮神經內側支皮瓣修復足拇趾電擊傷創(chuàng)面

楊洪濤, 齊 杰, 李 雯, 藺利劍, 蘇偉海, 生孟軍, 王旭文

目的 探討應用足背內側皮神經內側支皮瓣修復足拇趾電擊傷創(chuàng)面的臨床效果。方法 本組足拇趾電擊傷創(chuàng)面患者5例，缺損面積為1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×6.0 cm，均位于足拇趾末節(jié)及內側(脛側)。采用足背內側皮神經內側支皮瓣修復，皮瓣切取面積為1.5 cm×2.5 cm ～3.0 cm×6.0 cm。結果 術后所有患者的皮瓣全部成活，隨訪2個月至3年，皮瓣質地彈性良好，足拇趾外形與功能改善滿意，皮瓣淺感覺存在;足背供區(qū)直接縫合1例,中厚皮片植皮修復4例,外觀滿意。結論 足背內側的皮神經內側支皮瓣是修復足拇趾電擊傷創(chuàng)面的可行方法。

皮瓣修復； 足背內側； 皮神經； 電擊傷創(chuàng)面； 足拇指

電擊傷是工作場所中常見的外傷之一，常有深部組織損傷壞死，遺留創(chuàng)面并遷延不愈，臨床上治療較困難，很多創(chuàng)面需要皮瓣修復[1-2]，足拇趾電擊傷比較少見[3]，但傷后末節(jié)及內側(脛側)的創(chuàng)面修復起來非常困難，常常需要縮短足拇趾的長度以剔骨皮瓣的方式消滅創(chuàng)面，勢必會影響前足的美觀和功能。自2010年11月至2014年4月, 中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院(河北醫(yī)科大學石油臨床醫(yī)學院)整形外科應用足背內側皮神經內側支皮瓣修復足拇趾電擊傷致遠端及內側創(chuàng)面5例,療效滿意。

1 臨床資料

本組共5例患者。均為男性；年齡17～42歲。創(chuàng)面面積1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×6.0 cm，均位于足拇趾末節(jié)及內側(脛側)。皮瓣切取面積1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×6.0 cm。

2 手術方法

2.1 皮瓣設計 以足背內側皮神經主干及其內側支的體表投影線即內外踝連線的中點至第1跖趾關節(jié)內側之間的連線為軸心線，旋轉軸點位于第1跖趾關節(jié)內側近端約1.5 cm處，解剖面位于足背深筋膜的淺層，不破壞足背深筋膜。 根據受區(qū)面積、位置，在足背設計出皮瓣的切取范圍和蒂長、蒂寬，使皮瓣的長軸與足背內側皮神經的主干及其內側支走行方向一致，而筋膜蒂的寬度盡量與皮瓣的寬度一致，且蒂內須包含足背內側皮神經的主干、內側支及其周圍營養(yǎng)血管，皮瓣可設計為“水滴”狀或“網球拍”狀。2.2 皮瓣的切取 在連續(xù)硬膜外麻醉，不驅血、電動氣囊止血帶下進行手術。首先切開皮瓣近心端, 確認足背內側皮神經位于皮瓣內，切斷結扎足背淺靜脈，切斷足背內側皮神經主干；在蒂部皮膚切口僅切至真皮下，在真皮下向蒂部縱軸兩側銳性分離直至所需寬度；在足背深筋膜淺層將皮瓣自其近心端向遠心端掀起直至蒂部旋轉點, 注意足背內側皮神經及皮神經營養(yǎng)血管的位置和走向, 使其位于皮瓣的蒂部，并根據皮瓣的寬度在蒂部保留2.0～3.5 cm寬的筋膜組織,皮瓣及筋膜蒂分離完畢后經明道轉移至受區(qū)縫合，供區(qū)直接拉攏縫合或于腹部取中厚皮片移植修復。

3 結果

本組共5例患者，皮瓣全部成活，未觀察到嚴重腫脹、淤血等情況。術后隨訪2個月至3年，皮瓣質地彈性良好，與周圍膚色接近。足拇趾外形與功能改善滿意，皮瓣淺感覺存在；足背供區(qū)直接縫合1例，中厚皮片植皮修復4例，外觀滿意。

4 典型病例

患者男性，26歲，因電擊傷致左足拇趾皮膚壞死后軟組織缺損及骨外露1個月由外院轉入院。檢查：左足拇趾內側(脛側)創(chuàng)面約2.5 cm×6.0 cm，并伴有近節(jié)趾骨及遠節(jié)趾骨骨外露。在連續(xù)硬膜外麻醉下行足背內側皮神經內側支營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉移修復術，皮瓣切取面積3.0 cm×6.0 cm，自腹股溝區(qū)取中厚皮片移植修復，術后2周拆線，皮瓣全部成活。術后3個月隨訪外觀功能較滿意(圖1～4)。

圖1，2 皮瓣設計 圖3 皮瓣切取 圖4 術后3個月

Fig 1，2 Design of flap. Fig 3 Harvest of flap. Fig 4 Postview at 3 months.

5 討論

皮神經營養(yǎng)血管皮瓣由于操作簡便、不損傷知名血管、厚度適宜等優(yōu)點，在臨床上獲得了較為廣泛的應用，幾乎有皮神經存在的區(qū)域均可設計皮神經營養(yǎng)血管皮瓣。有關足背內側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復前足軟組織缺損的報道也較多[4-6],但對處于足最遠端的足拇趾因電擊傷導致的軟組織缺損，以此皮瓣修復的報道較少見。

黃群武等[7]通過應用解剖學研究證實，足背內側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的動脈血供均來源于足背知名動脈的皮動脈。在皮神經周圍，皮動脈及其筋膜皮支、神經營養(yǎng)支或混合支皆借吻合支互相串聯(lián)起來；而且每條皮動脈有1、2條伴行靜脈，在上支持帶下緣和第1跖骨間隙各有1條較為恒定的交通靜脈伴行，構成了此皮瓣動脈血供及靜脈回流基礎。

馮運壘等[8]認為，足背內側皮神經內、外側支遠端均有恒定的動脈皮支，其內側支營養(yǎng)皮支位于第1跖趾關節(jié)內側近端約1.5 cm處，由足底內側動脈發(fā)出，外徑為0.5～0.8 mm，皮支有1、2條伴行靜脈，與足背淺、深靜脈有交通吻合，因此，足背內側皮神經主干及其內側支營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣的旋轉軸點在第1跖趾關節(jié)內側近端約1.5 cm處。在此基礎上，筆者在旋轉點不變的情況下將此皮瓣的蒂部延長，皮瓣的最遠端位于踝關節(jié)前，以修復足拇趾最遠端及內側的創(chuàng)面。筆者認為,足背內側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的剝離層次也應位于深筋膜淺層，這與齊杰等[9]報道的足背內側皮神經內側支營養(yǎng)血管皮瓣的剝離層次相同。此觀點與眾多學者主張的該種皮瓣解剖層次應位于深筋膜下[4-5]不同。深筋膜在踝前增厚形成支持帶，有約束、支持其深面肌腱的作用，因此，在形成足背內側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣時帶上深筋膜不便于操作，也易損傷深部的知名血管和腱周組織，而且不利于逆行蒂皮瓣蒂部的翻轉。本組5例皮瓣中，均在踝前或足背深筋膜淺層剝離，易于操作，皮瓣厚度適宜，成活良好。

手術中需注意的問題：⑴設計和切取皮瓣時要使皮瓣的長軸與足背內側皮神經及其外側支的走行方向一致。⑵解剖筋膜蒂時應保持筋膜蒂的寬度和厚度，筋膜蒂的淺層緊靠真皮下，深層在深筋膜淺層銳性分離，寬度盡量與皮瓣的寬度一致，在解剖至旋轉點時以鈍、銳性分離交替進行，以免損傷此處的足底內側動脈皮穿支。⑶皮瓣以明道轉移為宜，轉移時可在皮瓣遠心端與筋膜蒂連接處攜帶一窄皮條，或在蒂部植皮以防止蒂部受壓。

該皮瓣質地彈性良好，外形不臃腫， 與周圍膚色接近， 血供可靠，不犧牲主要動脈，切取容易，Ⅰ期完成，避免了傳統(tǒng)第一跖背動脈島狀皮瓣、足背動脈島狀皮瓣修復足拇趾缺損犧牲主要動脈、受Gilbert分型的困擾等缺點[10-11]，也不必吻合血管，是修復足拇趾軟組織及骨外露的可行方法。缺點是對足背美觀有所影響及足背內側皮神經分布區(qū)的感覺有一定的喪失，筆者切取皮瓣最大面積為3.0 cm×6.0 cm，皮瓣仍能順利成活，但是因供血動脈外徑較小，建議皮瓣切取面積不宜過大。對于足背動脈損傷的患者不建議使用此皮瓣修復創(chuàng)面。

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Repair of hallux wound caused by electrical injury with the medial branch of the foot medial dorsal cutaneous nerve

YANGHong-tao,QIJie,LIWen,LINLi-jian,SUWei-hai,SHENGMeng-jun,WANGXu-wen.

(DepartmentofPlasticandBurnSurgery,ChinaNationalPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang065000,China)Correspondingauthor:QIJie,Email:qjzhw_love@126.com

Objective To investigate the clinical effect of repair with the medial branch of the foot medial dorsal cutaneous nerve on hallux wounds caused by electrical injuries. Methods Five cases with hallux wounds caused by electrical injuries ranged from 1.5 cm×2.0 cm to 2.5 cm×6.0 cm.The wounds were all located on the distal phalanx and the tibial side of the hallux. All were repaired with the medial branch flap of the foot medial dorsal cutaneous nerve.The harvested flaps ranged from 1.5 cm×2.5 cm to 3.0 cm×6.0 cm in size. Results All flaps survived primarily. After 2 months to 3 years follow-up, all patients were satisfied with good elasticity of the flap texture, the hallux contour and function, and sensation of the flaps. Wounds of the donor areas were closed by direct suture (1 case) and intermediate split thickness skin graft (4 cases). Conclusion Medial branch of foot medial dorsal cutaneous nerve is a feasible method for the repair of hallux wounds caused by electrical injury.

Flap repair; Foot medial dorsal; Cutaneous nerve; Wound of electric injury; Hallux

065000 河北 廊坊，中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院(河北醫(yī)科大學石油臨床醫(yī)學院) 整形外科

楊洪濤(1971-)，男，河北廊坊人，副主任醫(yī)師，碩士.

齊 杰，065000，中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院(河北醫(yī)科大學石油臨床醫(yī)學院) 整形外科，電子信箱:qjzhw_love@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.012

R622

A

1673-7040(2016)10-0616-03

2016-06-17)