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    膿毒癥患者血漿PCT 、NT-pro-BNP與cTnT水平檢測(cè)的臨床意義

    2016-07-16 08:18:22戢文利周青山向守貴
    中國(guó)感染控制雜志 2016年6期
    關(guān)鍵詞:膿毒癥

    戢文利,周青山,胡 浪,向守貴

    (1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院,湖北 武漢 430060; 2 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院,湖北 襄陽(yáng) 441000)

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    膿毒癥患者血漿PCT 、NT-pro-BNP與cTnT水平檢測(cè)的臨床意義

    戢文利1,周青山1,胡浪2,向守貴2

    (1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院,湖北 武漢430060; 2 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院,湖北 襄陽(yáng)441000)

    [摘要]目的探討膿毒癥患者血漿降鈣素原(PCT)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-pro-BNP)與肌鈣蛋白T(cTnT)水平是否存在相關(guān),以及對(duì)患者預(yù)后的意義。方法選取2014年9月—2015年3月某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的48例膿毒癥患者,按嚴(yán)重程度分成重度和輕度兩組,檢測(cè)患者血漿中PCT、 NT-pro-BNP及cTnT水平,并統(tǒng)計(jì)患者的死亡結(jié)局情況,比較分析兩組患者血漿PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平與其死亡情況的關(guān)系。結(jié)果重度膿毒癥組患者血漿中PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平均高于輕度膿毒癥組患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);輕度膿毒癥患者病死率為10.53%,低于重度膿毒癥患者(41.38%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);死亡組患者的PCT、NT-pro-BNP與cTnT水平均高于存活組(均P<0.05);相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血漿中PCT 與NT-pro-BNP呈正相關(guān)(rs=0.337,P<0.05),NT-pro-BNP與cTnT之間也呈正相關(guān)(rs=0.456,P=0.001),而PCT與cTnT無(wú)顯著相關(guān)。 預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血漿中PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平均與患者預(yù)后相關(guān)(P<0.05),并且對(duì)患者的預(yù)后均有較好的判別作用,與獨(dú)立指標(biāo)相比,當(dāng)三個(gè)指標(biāo)組合時(shí)對(duì)預(yù)后判別能力更好。結(jié)論聯(lián)合檢測(cè)膿毒癥患者血漿PCT、NP-pro-BNP與cTnT水平可評(píng)估膿毒癥患者感染的嚴(yán)重程度,并初步判斷膿毒癥患者的預(yù)后。

    [關(guān)鍵詞]PCT; NT-pro-BNP; cTnT; 膿毒癥; 預(yù)后

    [Chin J Infect Control,2016,15(6):412-416]

    盡管現(xiàn)代復(fù)蘇技術(shù)和抗感染藥物在飛速進(jìn)步,但膿毒癥的病死率仍居高不下。對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行早期診斷是該病治療成功的關(guān)鍵。然而,關(guān)于膿毒癥不良預(yù)后的生物標(biāo)志物尚有爭(zhēng)論,因此我們對(duì)膿毒癥的相關(guān)生物標(biāo)志物進(jìn)行研究,試圖找到一些簡(jiǎn)便、快捷的指標(biāo),以指導(dǎo)對(duì)膿毒癥患者的臨床治療和病情的評(píng)估,改善膿毒癥患者的預(yù)后。

    降鈣素原(procalcitonin, PCT)是炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物,機(jī)體暴露于細(xì)菌毒素2~4 h后血漿降鈣素原水平增高,大約14 h后達(dá)高峰,PCT能反應(yīng)膿毒癥的疾病嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-pro-BNP)被廣泛運(yùn)用于診斷心功能不全,并被視為判斷心衰患者預(yù)后的敏感指標(biāo),近年越來越多的研究表明與膿毒癥休克的發(fā)生密切相關(guān)。膿毒癥休克時(shí)NT-pro-BNP水平明顯升高與大量的炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素的產(chǎn)生有關(guān)。心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T, cTnT)是心肌梗死或者心肌細(xì)胞壞死的高度特異性的生物標(biāo)志物,部分關(guān)于膿毒癥實(shí)驗(yàn)研究顯示膿毒癥時(shí)cTnT水平增高。本文通過檢測(cè)并比較不同嚴(yán)重程度的膿毒癥患者血漿中PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平的變化以及相互關(guān)聯(lián)性,探討三者對(duì)早期判斷膿毒癥患者預(yù)后的作用及意義。

    1對(duì)象與方法

    1.1研究對(duì)象選取2014年9月—2015年3月收治的入住武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的膿毒癥患者,觀察時(shí)間為1年。分組及納入標(biāo)準(zhǔn):(1)輕度膿毒癥組:感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征,尚未出現(xiàn)器官功能障礙者;(2)重度膿毒癥組:膿毒癥導(dǎo)致器官功能障礙或組織低灌注(收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓<70 mmHg,或收縮壓下降超過40 mmHg),除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。排除標(biāo)準(zhǔn):近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征、充血性心力衰竭、慢性腎衰竭、急慢性肺心病、瓣膜性心臟病等。膿毒癥的診斷依據(jù)2001年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

    1.2標(biāo)本采集及檢測(cè)方法所有入選患者于確診為膿毒癥的第一時(shí)間采取靜脈血送檢,分別測(cè)定PCT、NT-pro-BNP、cTnT值。檢測(cè)指標(biāo)的正常參考值分別為PCT<0.046 ng/mL、NT-pro-BNP<900 pg/mL、cTnT<0.1 ng/mL。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于定量資料如NT-pro-BNP、cTnT、PCT水平的組間比較采用t檢驗(yàn),而定性資料如病死率比較采用組間χ2檢驗(yàn),NT-pro-BNP、cTnT、PCT水平之間采用Pearson線性相關(guān)分析,NT-pro-BNP、cTnT、PCT以及指標(biāo)組合與膿毒癥判別分析用ROC曲線法,P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1一般情況共收集48例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者,其中男性32例,女性16例;年齡28~88歲;感染部位:肺部24例、腹部17例、泌尿道3例、其他部位4例。輕度膿毒癥組19例,重度膿毒癥組29例。血WBC計(jì)數(shù)分別為:輕度組(16.15±9.79)×109/L,重度組(15.38±10.86)×109/L;中性粒細(xì)胞百分比分別為:輕度組(86.6±4.69)%,重度組(84.4±13.69)%;肌酐值分別為:輕度組(112.3±92.7)umol/L,重度組(148.1±62.5)umol/L;兩組患者的性別、年齡、血WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、肌酐值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

    2.2不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平及預(yù)后比較重度膿毒癥組患者血漿中PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平均高于輕度膿毒癥組患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。19例輕度膿毒癥患者中2例死亡,病死率為10.53%,29例重度膿毒癥患者中12例死亡,病死率為41.38%,兩組患者病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.289,P=0.021)。

    表1 不同嚴(yán)重程度膿毒癥組患者血漿PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平的比較

    2.3死亡組與存活組患者血清PCT、NT-pro-BNP及cTnT水平比較根據(jù)患者不同預(yù)后比較血清PCT、NT-pro-BNP及cTnT水平表達(dá)的差異,死亡組患者的PCT、NT-pro-BNP及cTnT水平均高于存活組(均P<0.05),見表2。

    表2 不同預(yù)后患者血清PCT、NT-pro-BNP及cTnT水平的比較

    2.4血漿PCT、NT-pro-BNP、cTnT三者之間的相關(guān)性分析血漿PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平不符合正態(tài)分布,數(shù)據(jù)經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后近似正態(tài)分布,將對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后的數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearson線性相關(guān)分析,分析膿毒癥患者血漿中PCT、NT-pro-BNP、cTnT三者之間有無(wú)關(guān)聯(lián)性,結(jié)果見圖1。PCT與NT-pro-BNP之間呈正相關(guān)(rs=0.337,P<0.001),NT-pro-BNP與cTnT之間也呈正相關(guān)(rs=0.456,P=0.001),而PCT與cTnT之間無(wú)顯著相關(guān)。

    圖1  血漿PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平相關(guān)性分析

    Figure 1Correlation analysis of plasma PCT, NT-pro-BNP, and cTnT levels

    2.5PCT、NT-pro-BNP、cTnT對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用利用PCT、NT-pro-BNP、cTnT與患者死亡情況做出ROC判別曲線如圖2,PCT、NT-pro-BNP、cTnT相應(yīng)的ROC曲線下面積分別為0.756、0.744、0.591,標(biāo)準(zhǔn)誤差分別為0.063、0.064、0.075;P值分別為0.001、0.002、0.235。ROC曲線上敏感度、特異度均較高的臨界點(diǎn)分別為17.37ng/ml、8 122.0 pg/ml、0.011 ng/ml;表明PCT比NT-pro-BNP在預(yù)測(cè)膿毒癥患者的病死率的相關(guān)性較好;將PCT、NT-pro-BNP、cTnT三個(gè)指標(biāo)組合后再與患者死亡情況做出ROC判別曲線,見圖2,曲線下面積為0.781,標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.060,P<0.001,提示生物標(biāo)志物組合時(shí)的AUC高于三個(gè)指標(biāo)單獨(dú)使用時(shí)的AUC,指標(biāo)組合的預(yù)測(cè)能力強(qiáng)于獨(dú)立指標(biāo)。

    圖2 PCT、NT-pro-BNP、cTnT與患者死亡情況的ROC判別曲線圖

    Figure 2Receiver operating characteristic curve of relation of PCT, NT-pro-BNP, cTnT and patients’ death

    3討論

    膿毒癥是臨床常見的一種綜合癥。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年有超過1 800萬(wàn)重癥膿毒癥病例,并且還以每年1.5%~8.0%的速度快速上升,不但發(fā)病率較高,膿毒癥還具有病情兇險(xiǎn)且病死率高的特征。根據(jù)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),膿毒癥的病死率已經(jīng)超過心肌梗死,成為ICU內(nèi)非心臟病患者死亡的首要原因[2]。近年來,盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了很大進(jìn)步,但膿毒癥的病死率并未得到改善,仍高達(dá)30%~70%,對(duì)人類健康造成巨大威脅。因此,對(duì)膿毒癥的早期診斷及預(yù)后判斷有重要意義。

    膿毒癥的臨床癥狀無(wú)特異性,其臨床診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估依然非常困難。膿毒癥會(huì)出現(xiàn)炎性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的升高,通過測(cè)定膿毒癥時(shí)生物標(biāo)志物能為膿毒癥的臨床治療決策和預(yù)后提供參考。PCT是一種可反映細(xì)菌感染及感染嚴(yán)重程度的蛋白質(zhì),當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌或者寄生蟲感染,以及發(fā)生膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)血漿中的PCT水平升高。PCT是臨床公認(rèn)的反映膿毒癥感染嚴(yán)重程度的指標(biāo),監(jiān)測(cè)膿毒癥患者血漿中PCT水平對(duì)判斷膿毒癥的嚴(yán)重程度具有重要意義。本研究表明,重度膿毒癥患者血漿PCT水平明顯高于輕度膿毒癥患者,死亡患者的PCT明顯高于存活患者,利用PCT與患者死亡情況做出ROC,ROC曲線下面積分別為0.756,PCT的水平與死亡相關(guān)。

    腦利鈉肽屬于利鈉肽家族中的一員,60%由心室心肌分泌。生理狀態(tài)下,心房和心室合成并分泌少量的腦利鈉肽,因此在健康者血液中只能檢測(cè)到很低濃度的腦利鈉肽[3]。已有眾多臨床研究表明,膿毒癥患者血漿NT-pro-BNP水平高于正常人群[4]。膿毒癥患者NT-pro-BNP增高的原因與炎癥介質(zhì)的大量釋放造成的心肌損害,NT-pro-BNP的轉(zhuǎn)錄增加,大量、快速的擴(kuò)容補(bǔ)液有關(guān)。膿毒癥引起的心肌損害增加了膿毒癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。有研究表明因心血管系統(tǒng)受損而死亡的膿毒癥患者占膿毒癥死亡患者的50%以上[7],其機(jī)制主要是發(fā)生膿毒癥時(shí),包括心臟在內(nèi)的多個(gè)組織器官局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常,導(dǎo)致微循環(huán)障礙,繼而心臟局部缺血,心肌細(xì)胞的線粒體結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生改變,出現(xiàn)代謝功能障礙而死亡[8-9]。本研究表明,重度膿毒癥患者血漿NT-pro-BNP水平明顯高于輕度膿毒癥患者,死亡患者的NT-pro-BNP明顯高于存活患者,利用NT-pro-BNP與患者死亡情況做出ROC,ROC曲線下面積分別為0.744,NT-pro-BNP的水平與死亡相關(guān)。

    cTnT在正常狀態(tài)下,因心肌細(xì)胞膜完整,cTnT不能釋放入血,因此健康人群血漿內(nèi)的cTnT濃度極低,甚至檢測(cè)不到cTnT。當(dāng)心肌發(fā)生損傷時(shí),心肌釋放肌鈣蛋白復(fù)合物到血液[10-11]。隨著對(duì)心肌肌鈣蛋白(cTn)深入研究,無(wú)論是在心肌的特異性方面,還是診斷敏感性角度,cTnT都被認(rèn)為是目前最好的標(biāo)志物。在本研究中,膿毒癥患者血漿中的cTnT濃度水平均增高,且重度膿毒癥組的水平均高于輕度膿毒癥組。其濃度增高的機(jī)制目前尚無(wú)相關(guān)研究能詳盡闡述,原因可能為膿毒癥患者中炎癥反應(yīng)釋放的炎癥因子和炎性介質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞造成直接損傷;另外,嚴(yán)重膿毒癥時(shí)常并發(fā)微循環(huán)障礙,心肌細(xì)胞發(fā)生缺血和再灌注損傷,從而出現(xiàn)細(xì)胞膜破損,繼而cTnT釋放入血,導(dǎo)致血漿中cTnT濃度升高。在此層面上,cTnT水平的升高提示心肌功能受損,由此提示膿毒癥患者預(yù)后較差。而本研究結(jié)果也顯示cTnT水平與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān),即高水平的cTnT預(yù)示著死亡風(fēng)險(xiǎn)增高,從而證實(shí)了該推斷。但目前尚無(wú)報(bào)道證實(shí)血漿cTnT的水平能作為判斷膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。

    單獨(dú)使用某一種標(biāo)志物在臨床診斷及預(yù)后方面效果有限,而有研究者用兩種標(biāo)志物聯(lián)合診斷膿毒癥患者,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷的能力有所提高[12-13]。目前臨床上常用心肌酶組合或腫瘤標(biāo)志物的組合來提高對(duì)心肌梗死或腫瘤的早期診斷能力[14]。本研究通過檢測(cè)PCT、cTnT、NT-pro-BNP,以期尋找一種可以對(duì)膿毒癥進(jìn)行有效的早期診斷的生物標(biāo)志物組合。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示,膿毒癥患者PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平越高,患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,利用曲線ROC進(jìn)行判別分析發(fā)現(xiàn)PCT、NT-pro-BNP、cTnT水平均能較好的預(yù)測(cè)患者預(yù)后,進(jìn)一步將三個(gè)指標(biāo)組合后利用曲線ROC進(jìn)行判別發(fā)現(xiàn),與單個(gè)獨(dú)立指標(biāo)相比,三個(gè)指標(biāo)組合后能更好的預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后。提示,在膿毒癥的救治過程中,應(yīng)該警惕此類患者發(fā)生心肌損害,注意對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行NT-pro-BNP與cTnT水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),重視心肌保護(hù),以降低膿毒癥患者的病死率;并且綜合利用不同的生物標(biāo)志物提高對(duì)膿毒癥預(yù)后的判斷能力。

    本對(duì)照試驗(yàn)為回顧性研究,在方法學(xué)上存在回顧性偏倚及無(wú)法做到完全隨機(jī)、雙盲。同時(shí),本研究為單中心臨床研究,結(jié)論運(yùn)用也受到一定的限制。另外,樣本量少也是本研究存在的不足之處,在今后的研究工作中有待進(jìn)一步完善。

    [參 考 文 獻(xiàn)]

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    (本文編輯:李春輝)

    Clinical significance of detection of plasma PCT, NT-pro-BNP and cTnT levels in patients with sepsis

    JIWen-li1,ZHOUQing-shan1,HULang2,XIANGShou-gui2

    (1RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China; 2XiangyangHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Xiangyang441000,China)

    [Abstract]ObjectiveTo evaluate whether there is a correlation among plasma levels of procalcitonin (PCT), N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro-BNP) and cardiac troponin T (cTnT) in patients with sepsis, as well as significance to prognosis of patients. Methods48 patients with sepsis who were admitted to the intensive care unit of a hospital between September 2014 and March 2015 were chosen for study, patients were divided into severe and mild sepsis groups according to the disease condition, plasma levels of PCT, NT-pro-BNP, and cTnT were detected, mortality of patients were analyzed statistically, relation between plasma levels of PCT, NT-pro-BNP, cTnT and patients’ death were compared. ResultsThe plasma levels of PCT, NT-pro-BNP and cTnT in severe sepsis group were significantly higher than those in mild sepsis group (allP<0.05); mortality of mild sepsis group was significantly lower than that of severe sepsis group (10.53% vs 41.38%,P<0.05); Levels of PCT, NT-pro-BNP and cTnT levels in died patients were all higher than surviving patients ( allP<0.05); levels of PCT and NT-pro-BNP, NT-pro-BNP and cTnT were positively correlated respectively (rs= 0.337,P<0.05;rs=0.456,P=0.001, respectively ), while PCT was not significantly correlated with cTnT. Plasma levels of PCT, NT-pro-BNP, and cTnT were all correlated with the prognosis of patients (P<0.05), and is helpful for judging the prognosis of patients, combination of three indexes had better prognostic value for the prognosis.ConclusionCombination detection of plasmid levels of PCT, NP-pro-BNP, and cTnT can assess the severity of infection in patients with sepsis, and preliminarily judge the prognosis of patients with sepsis.

    [Key words]procalcitonin; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; cardiac troponin T; sepsis; prognosis

    [收稿日期]2016-02-01

    [作者簡(jiǎn)介]戢文利,女(1967-),漢族,湖北省房縣人,主任醫(yī)師,主要從事重癥感染研究。 [通信作者]周青山E-mail:elishanxiu@sina.com

    DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.012

    [中圖分類號(hào)]R631

    [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

    [文章編號(hào)]1671-9638(2016)06-0412-05

    ·論著·

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