2012
—2015年某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)常見病原菌及其耐藥性變遷

劉樂平，劉文恩, 晏　群，劉清霞，鄒明祥，李艷明，李虹玲

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙　410008)

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2012
—2015年某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)常見病原菌及其耐藥性變遷

劉樂平，劉文恩, 晏群，劉清霞，鄒明祥，李艷明，李虹玲

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙410008)

[摘要]目的了解血流感染病原菌種類分布及其耐藥性變遷，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法對(duì)2012—2015年某三甲醫(yī)院送檢血培養(yǎng)標(biāo)本分離的主要病原菌及其耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共檢出病原菌4 780株，居前5位的依次為大腸埃希菌1 008株(21.09%)，肺炎克雷伯菌624株(13.05%)，鮑曼不動(dòng)桿菌452株(9.46%)，金黃色葡萄球菌437株(9.14%)，銅綠假單胞菌247株(5.17%)。其中以革蘭陰性(G-)桿菌為主，占62.05%，其次為革蘭陽性(G+)球菌(29.31%)、真菌(7.76%)及其他(0.88%)。肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南和亞胺培南的耐藥率由2012年的4.50%，分別提高至2015年的46.79%、33.94%(均P<0.01)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素、慶大霉素和亞胺培南總耐藥率分別為86.50%、 80.56%、78.10%、79.87%和84.29%；2012—2015年阿米卡星耐藥率依次為0、10.22%、39.85%和21.30%(P<0.01)；4年間米諾環(huán)素耐藥率為0～7.52%(P<0.01)。結(jié)論該院血流感染主要病原菌為G-桿菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢類和碳青霉烯類抗生素耐藥性極高,肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率增長迅速。臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用廣譜抗菌藥物，以降低抗菌藥物選擇壓力。

[關(guān)鍵詞]血流感染； 血培養(yǎng)； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：374-379]

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。近年來，隨著廣譜抗菌藥物、侵入性診療技術(shù)、免疫抑制劑的使用，血流感染的發(fā)病率日益增高。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，分離病原菌并對(duì)其進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，可指導(dǎo)臨床有針對(duì)性地用藥，提高治愈率，降低患者病死率。然而，血培養(yǎng)所需檢驗(yàn)時(shí)間較長，為使感染病情得到及時(shí)控制，經(jīng)驗(yàn)用藥在臨床上仍然十分普遍。在不同地區(qū)和醫(yī)院，血培養(yǎng)病原體分布差異較大，耐藥譜也各不相同。本研究對(duì)本院2012—2015年臨床送檢血培養(yǎng)標(biāo)本分離的病原菌和耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1菌株來源收集本院2012年1月1日—2015年12月31日臨床送檢血培養(yǎng)分離菌株資料。剔除同一患者連續(xù)檢測(cè)出的重復(fù)菌株，剔除僅送檢1份標(biāo)本且培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，剔除已確認(rèn)為污染菌者。

1.2菌株培養(yǎng)與鑒定血培養(yǎng)采用美國BD BACTEC 9120 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，培養(yǎng)陽性菌株的鑒定和常規(guī)藥物敏感性試驗(yàn)采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀。部分補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用K-B法，折點(diǎn)按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)當(dāng)年版指南進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923 及銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用Excel和SPSS 19.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2012—2015年分離菌株的耐藥率均采用R×C列表的卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1主要病原菌分布及變化趨勢(shì)2012—2015年臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本共分離病原菌4 780株，分離最多的5種病原菌依次為：大腸埃希菌1 008株(21.09%)，肺炎克雷伯菌624株(13.05%)，鮑曼不動(dòng)桿菌452株(9.46%)，金黃色葡萄球菌437株(9.14%)，銅綠假單胞菌247株(5.17%)。2012—2015年肺炎克雷伯菌所占比率依次為10.02%、11.54%、13.81%和16.05%。其中以革蘭陰性(G-)桿菌為主，占62.05%，其次為革蘭陽性(G+)球菌(29.31%)、真菌(7.76%)及其他(0.88%)。見表1。

2.2主要病原菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥性肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢替坦(11.20%～39.91%)、頭孢哌酮/舒巴坦(11.71%～34.86%)、哌拉西林/他唑巴坦(9.91%～35.78%)和妥布霉素(19.82%～37.06%)的耐藥率逐年上升(P<0.01)。2012年對(duì)厄他培南和亞胺培南的耐藥率均為4.50%，2015年分別上升至46.79%和33.94%(P<0.01)；對(duì)復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率(52.25% vs 30.28%)有所下降(P<0.01)。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦的平均耐藥率分別為91.07%、80.16%、74.90%和70.04%；而對(duì)頭孢吡肟(81.12%～30.58%)和頭孢他啶(81.12%～30.89%)的耐藥率有明顯下降(P<0.01)。見表2。

2.2.2鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢類、氨基糖苷類和亞胺培南的平均耐藥率均較高，對(duì)阿米卡星(0～39.85%)和米諾環(huán)素(0～7.52%)耐藥率有所上升(P<0.01)，對(duì)復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率(94.59%～44.44%)下降較快(P<0.01)。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南平均耐藥率為37.25%，2015年對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率降至15.15%，2012—2014年對(duì)二者耐藥率均>30%(P<0.01)。見表3。

2.2.3金黃色葡萄球菌耐藥性2012—2015年金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率依次為28.16%、30.77%、23.20%和7.63%(P<0.01)。4年累計(jì)金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)96.57%，其中2015年為89.83%，低于其他年份(P<0.01)。未從血培養(yǎng)標(biāo)本中分離到對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素、呋喃妥因或奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥的菌株。見表4。

表1　2012—2015年血培養(yǎng)分離病原菌分布(株，%)

表22012—2015年血培養(yǎng)分離肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率(%)

Table 2Antimicrobial resistance rates ofKlebsiellapneumoniaeandEscherichiacoliisolated from blood culture in 2012-2015 (%)

抗菌藥物肺炎克雷伯菌2012年(n=111)2013年(n=125)2014年(n=170)2015年(n=218)合計(jì)(n=624)χ2P大腸埃希菌2012年(n=233)2013年(n=241)2014年(n=207)2015年(n=327)合計(jì)(n=1008)2P氨芐西林------- 87.55100.0092.7585.9391.0738.5<0.01氨芐西林/舒巴坦47.7566.4054.1260.0957.539.80.0275.1185.8965.7057.4970.0458.1<0.01哌拉西林/他唑巴坦9.9115.2031.7635.7825.9636.3<0.012.157.885.312.144.1714.8<0.01頭孢唑林56.7675.2071.7659.6365.5415.2<0.0181.1291.7085.9967.2880.1658.9<0.01頭孢他啶56.7622.4035.8851.3842.3140.0<0.0181.1242.7436.7130.8946.53153.4<0.01頭孢曲松43.2453.6052.3555.5052.084.60.2081.1278.4280.1964.5374.9028.2<0.01頭孢吡肟43.2446.4039.4146.3343.912.30.5281.1268.8856.0430.5856.65162.0<0.01頭孢哌酮/舒巴坦11.7124.8029.4134.8627.2420.7<0.016.877.052.420.313.8724.5<0.01頭孢替坦14.4111.2022.3539.9124.8451.3<0.010.430.832.420.921.094.60.21氨曲南47.7546.4037.0649.0845.036.20.1081.1257.2663.7745.2660.2275.0<0.01亞胺培南4.508.0030.5933.9422.6058.3<0.010.000.830.972.451.197.50.06厄他培南4.5015.2020.5946.7925.8082.2<0.010.000.000.001.220.408.40.04阿米卡星0.000.0034.1227.5218.9191.2<0.010.000.411.450.920.694.20.24慶大霉素47.7530.4049.4138.9941.6713.0<0.0137.3464.3254.1144.0449.4040.6<0.01

續(xù)表2 (Table 2, continued)

表32012—2015年血培養(yǎng)分離鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率(%)

Table 3Antimicrobial resistance rates ofAcinetobacterbaumanniiandPseudomonasaeruginosaisolated from blood culture in 2012-2015 (%)

抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌2012年(n=74)2013年(n=137)2014年(n=133)2015年(n=108)合計(jì)(n=452)χ2P銅綠假單胞菌2012年(n=86)2013年(n=43)2014年(n=52)2015年(n=66)合計(jì)(n=247)2P氨芐西林/舒巴坦89.1966.4275.1985.1977.2119.3<0.01------- 哌拉西林/他唑巴坦94.5984.6779.7087.9685.629.20.0313.9513.9523.0818.1817.002.30.52頭孢他啶94.5970.0778.9580.5679.2017.7<0.0130.2320.9326.9224.2426.321.50.69頭孢吡肟94.5984.6780.4590.7486.5010.40.0237.2120.9330.7718.1827.948.00.05氨曲南------- 43.0241.8640.3833.3339.681.60.66亞胺培南94.5978.1079.7090.7484.2915.4<0.0143.0220.9348.0831.8237.259.60.02阿米卡星0.0010.2239.8521.3019.9159.8<0.0112.7913.959.6212.1212.150.40.92慶大霉素89.1980.2971.4383.3379.8710.70.0113.0239.5336.5418.1834.4111.10.01妥布霉素83.7878.1069.9284.2678.109.00.0341.8637.2130.7718.1832.3910.10.02米諾環(huán)素0.000.007.527.413.9816.4<0.01------- 左氧氟沙星66.2224.8255.6467.5950.8857.5<0.0143.0246.5144.2315.1536.4417.7<0.01環(huán)丙沙星100.0084.6780.4590.7487.3918.5<0.0139.5344.1940.3815.1534.0114.6<0.01復(fù)方磺胺甲口惡唑94.5964.9671.4344.4466.8151.6<0.01-------

表4　2012—2015年血培養(yǎng)分離金黃色葡萄球菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率(%)

3討論

血流感染是一種具有較高病死率的嚴(yán)重感染性疾病[1]。嗜中性粒細(xì)胞減少癥、腸胃黏膜組織損傷、使用免疫抑制劑，以及留置中心靜脈導(dǎo)管等均為引起血流感染的重要危險(xiǎn)因素，而引起血流感染的病原菌及其耐藥譜也在不斷發(fā)生變化[2-3]。本研究顯示，引起血流感染的病原菌主要為G-桿菌，其次為G+球菌，真菌引起的血流感染相對(duì)較少，與Mohnarin數(shù)據(jù)接近[4]。不同年度引起血流感染的G-桿菌菌譜大致相同：4年間大腸埃希菌是引起血流感染的“主力軍”，占21.09%。肺炎克雷伯菌所占比例逐年上升，鮑曼不動(dòng)桿菌近年來有上升趨勢(shì)，其所占比(9.46%)現(xiàn)已超過銅綠假單胞菌(5.17%)。

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)除頭孢唑林和頭孢曲松外的頭孢類藥物、碳青霉烯類藥物均較為敏感，而對(duì)氨曲南、磺胺類和喹諾酮類藥物耐藥率均在40%～60%，各類藥物耐藥水平在4年間變化不大。與此相比，肺炎克雷伯菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率多在30%～50%，但其對(duì)青霉素類/酶抑制劑、第三代頭孢/酶抑制劑、氨基糖苷類藥物和碳青霉烯類藥物的耐藥率均在逐年上升，以碳青霉烯類藥物的耐藥水平升高最顯著，亞胺培南耐藥率(4.50%～33.94%)和厄他培南耐藥率(4.50%～46.79%)在4年間分別增長7、10倍以上，增長速度遠(yuǎn)超過已有報(bào)道[4-8]，這可能與近年來泛耐藥菌在本院的流行和播散有關(guān)[9-10]。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的日益增長已成為不可忽視的問題，如何避免耐藥率進(jìn)一步上升，值得高度重視。近年來，肺炎克雷伯菌對(duì)復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率有所下降，可能與該藥物在臨床上使用較少有關(guān)。

目前，鮑曼不動(dòng)桿菌所占比例已超銅綠假單胞菌，已成為引起血流感染最主要的非發(fā)酵菌。鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者病情嚴(yán)重，病死率高，且高水平耐藥菌株引起的血流感染預(yù)后差[11-12]。與肺炎克雷伯菌相似，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率也有所下降，但總體上，其對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥水平高，對(duì)頭孢吡肟和亞胺培南的耐藥率>80%，慶大霉素、妥布霉素耐藥率也接近80%，這與已有研究結(jié)果相似[4-5,10-12]。對(duì)阿米卡星和米諾環(huán)素保持較低的耐藥率(<20%)，但其耐藥率仍在不斷增高，臨床上考慮選用上述藥物進(jìn)行抗菌治療的同時(shí)，也因注意避免濫用，盡可能緩解其耐藥率上升趨勢(shì)。銅綠假單胞菌總體耐藥水平較為穩(wěn)定，對(duì)頭孢類抗菌藥物耐藥率高于Mohnarin的數(shù)據(jù)[4]；對(duì)含酶抑制劑的復(fù)合藥物較敏感；對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥率有所下降。

G+球菌主要以金黃色葡萄球菌和CNS為主，其后依次為鏈球菌屬、腸球菌屬等。與已有報(bào)道[4,6-8]中CNS多于金黃色葡萄球菌的結(jié)果不同，本研究中金黃色葡萄球菌所占比遠(yuǎn)高于CNS，是本院引起血流感染最主要的G+球菌。CNS作為人體正常菌群的成員，以往多被視為“污染菌”，而隨著各種廣譜抗生素的應(yīng)用和侵襲性診療手段的使用，導(dǎo)致其成為了一種重要的條件致病菌。嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，規(guī)范血培養(yǎng)送檢，可提高血培養(yǎng)的準(zhǔn)確率。2012—2014年苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌占20%～30%，而2015年僅為7.63%，與本院2010—2011年變化趨勢(shì)相同[9]，說明耐藥菌得到了有效控制，可能與本院嚴(yán)格執(zhí)行的抗菌藥物合理應(yīng)用分級(jí)管理制度有關(guān)。暫無萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。

本院血培養(yǎng)檢出真菌371株，占7.76%，主要為假絲酵母菌(297株，80.05%)，其次為馬爾尼菲青霉菌(30株，8.09%)，低于陳杏春[13]的研究結(jié)果。研究[14]顯示，真菌血癥多為醫(yī)院獲得性感染，使用廣譜抗菌藥物是其重要危險(xiǎn)因素，假絲酵母菌菌血癥預(yù)后和病死率與菌種無關(guān)[15]。預(yù)防真菌血流感染的關(guān)鍵在于抗菌藥物的合理使用，這也是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)。

綜上所述，本院血流感染病原菌以G-桿菌為主，其中大腸埃希菌所占比例最高，對(duì)除頭孢曲松和頭孢唑林外的頭孢類和碳青霉烯類抗生素的耐藥水平較低，且4年間變化不明顯。肺炎克雷伯菌的檢出率和耐藥水平均持續(xù)增高，碳青霉烯類抗生素的耐藥率增長尤為顯著，增長速度遠(yuǎn)高于已有報(bào)道，需引起重視。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，對(duì)頭孢類和碳青霉烯類藥物耐藥率高，對(duì)阿米卡星和米諾環(huán)素較為敏感。近年來肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率有所下降，可能與臨床較少選用該藥物有關(guān)。與多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院不同，本院引起血流感染的G+球菌主要為金黃色葡萄球菌，其次為CNS。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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(本文編輯：左雙燕)

Distribution and changes in antimicrobial resistance of pathogens from blood culture in a tertiary first-class hospital in 2012-2015

LIULe-ping,LIUWen-en,YANQun,LIUQing-xia,ZOUMing-xiang,LIYan-ming,LIHong-ling

(XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and change in antimicrobial resistance of pathogens causing bloodstream infection, so as to provide reference for rational antimicrobial use. MethodsThe isolation and antimicrobial resistance of major pathogens from blood culture specimens from a tertiary first-class hospital in 2012-2015 were analyzed statistically. ResultsA total of 4 780 isolates were detected, the top five species wereEscherichiacoli(n=1 008, 21.09%),Klebsiellapneumoniae(n=624, 13.05%),Acinetobacterbaumannii(n=452, 9.46%),Staphylococcusaureus(n=437, 9.14%), andPseudomonasaeruginosa(n=247, 5.17%). The percentage of gram-negative bacilli, gram-positive cocci, fungi, and others were 62.05%, 29.31%,7.76%, and 0.88% respectively. The resistance rates ofKlebsiellapneumoniaeto ertapenem and imipenem increased from 4.50% in 2012 to 46.79% and 33.94% in 2015( bothP<0.01). The resistance rates ofAcinetobacterbaumanniito cefepime, ceftazidime, tobramycin, gentamicin, and imipenem were 86.50%, 80.56%,78.10%,79.87%, and 84.29% respectively；resistance rates to amikacin in 2012-2015 were 0,10.22%,39.85%, and 21.30% respectively(P<0.01)；resistance rates to minocycline in four years were 0-7.52% (P<0.01). ConclusionThe main pathogens causing bloodstream infection are gram-negative bacilli,Acinetobacterbaumanniiis highly resistant to cephalosporins and carbapenems, resistance rates ofKlebsiellapneumoniaeto carbapenems increased rapidly. Broad-spectrum antimicrobial agents must be used cautiously to reduce the selective pressure of antimicrobial agents.

[Key words]bloodstream infection; blood culture; pathogen; drug resistance;drug resistance, microbial; rational antimicrobial use

[收稿日期]2016-03-15

[基金項(xiàng)目]湖南省教育廳課題資助(湘教通[2012]594號(hào))

[作者簡(jiǎn)介]劉樂平(1992- )，女(漢族)，湖南省長沙市人，研究生，主要從事臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)研究。 [通信作者]劉文恩E-mail：wenenliu@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.003

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)06-0374-06

·論著·