醫(yī)護(hù)一體化隨訪模式對(duì)肺結(jié)核合并乙肝患者預(yù)后的影響

杜姍菱，林　鋒，吳　彪，許小珍，蔡小芳，歐萬(wàn)秋，陳　娟

(海南省人民醫(yī)院傳染病醫(yī)院感染科，?？?570311)

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醫(yī)護(hù)一體化隨訪模式對(duì)肺結(jié)核合并乙肝患者預(yù)后的影響

杜姍菱，林鋒，吳彪，許小珍，蔡小芳，歐萬(wàn)秋，陳娟

(海南省人民醫(yī)院傳染病醫(yī)院感染科，?？?570311)

我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率位居全球第2位，也是世界第一乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)大國(guó)[1]。由于肺結(jié)核合并乙肝患者需要長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物治療，而該類(lèi)藥對(duì)肝臟均有不同程度的損害，特別是基礎(chǔ)肝臟疾病患者，可引起急性或亞急性重型肝炎?？菇Y(jié)核藥治療期常因肝臟損傷反復(fù)停藥，極易發(fā)生耐藥或多耐藥，從而導(dǎo)致治療失敗[2]。目前本省肺結(jié)核合并乙肝疫情較為嚴(yán)峻，缺乏規(guī)范的隨訪方式，部分患者因?yàn)闊o(wú)法忍受藥物的不良反應(yīng)而自行漏服或停藥，導(dǎo)致耐藥結(jié)核發(fā)生而影響患者預(yù)后。因此，對(duì)患者在治療期間實(shí)施全程隨訪，隨時(shí)掌握病情變化，并指導(dǎo)治療、護(hù)理，極為重要。醫(yī)護(hù)一體化模式指的是改進(jìn)既往的醫(yī)護(hù)模式，鼓勵(lì)護(hù)理人員參與醫(yī)療活動(dòng)，同時(shí)支持醫(yī)療人員參與護(hù)理活動(dòng)，發(fā)揮護(hù)理和醫(yī)療互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到促使患者及家屬充分了解及掌握肺結(jié)核合并乙肝病的相關(guān)知識(shí)，從而主動(dòng)地積極配合治療[3]，本研究通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化隨訪模式來(lái)管理和診治肺結(jié)核合并乙肝患者，旨在探討護(hù)理隨訪工作發(fā)展新方向。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年8月本院確診的肺結(jié)核合并乙肝患者共100例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡14歲～65歲；(2)初治繼發(fā)性肺結(jié)核合并乙肝患者，痰抗酸桿菌涂片均呈陽(yáng)性，乙肝病毒標(biāo)志物HBsAg陽(yáng)性，攜帶時(shí)間超過(guò)6個(gè)月， ALT 1.5～2.0 UIN，HBV-DNA定量陽(yáng)性；(3)簽署知情同意書(shū)，依從性好，可以堅(jiān)持隨訪。排除或剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多重耐藥肺結(jié)核；(2)語(yǔ)言、意識(shí)障礙或無(wú)法溝通者；(3)對(duì)抗結(jié)核藥過(guò)敏，或過(guò)敏體質(zhì)者；(4)既往有2型糖尿病、高血壓、肝硬化失代償、慢性支氣管炎肺氣腫等基礎(chǔ)病。將100例患者分為觀察組和對(duì)照組各50例，其中觀察組：男27例，女23例；年齡25～65歲，平均(39.57±10.37)歲。對(duì)照組：男31例，女19例；年齡26～64歲，平均(39.79±11.83)歲。兩組患者的性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制訂肺結(jié)核診斷和治療指導(dǎo)[4]及2010年慢性乙型肝炎抗病毒治療專(zhuān)家委員會(huì)治療指南原則，抗結(jié)核治療給予異煙肼(H)0.3 g/d，早餐后0.5 h頓服；利福平(R)0.45 g/d，早餐前1 h或餐后3 h頓服；乙胺丁醇(E)0.75 g/d，早餐后0.5 h頓服；吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d，三餐后口服。強(qiáng)化期以H、R、E、Z聯(lián)合治療3個(gè)月，鞏固期以H、R、E或H、R聯(lián)合治療6個(gè)月以上，并配合抗乙肝病毒及護(hù)肝藥物治療。治療期間以指南為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范并個(gè)性化的治療[5]。

1.2.2常規(guī)護(hù)理方法兩組患者住院期間給予肺結(jié)核合并乙肝治療的常規(guī)護(hù)理，包括生命體征的觀察與記錄，病情進(jìn)展情況、用藥情況，并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)查等內(nèi)容的健康教育。

1.2.3醫(yī)護(hù)一體化隨訪措施出院后，兩組患者均行隨訪，1年后來(lái)門(mén)診全面檢查。觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)：由科主任與護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總體指導(dǎo)，醫(yī)師與護(hù)理人員具體實(shí)施。具體實(shí)施方案由醫(yī)師與護(hù)士深入討論，制訂并安排實(shí)施落實(shí)[6]。整個(gè)過(guò)程要重視交叉核心人物的作用，在核心人物選擇上，選取有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士擔(dān)當(dāng)，此外，結(jié)合專(zhuān)業(yè)的臨床治療知識(shí)，充分與患者溝通交流，在患者住院期間開(kāi)始干預(yù)，設(shè)法發(fā)現(xiàn)患者面臨的主要困擾問(wèn)題并及時(shí)解決，從而取得患者的信任?；颊叱鲈汉?，核心人物仍然要積極主動(dòng)與患者取得聯(lián)系，了解、指導(dǎo)患者的日常起居，告知患者康復(fù)訓(xùn)練的方式方法，提高患者的遵醫(yī)行為，對(duì)患者隨訪過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行積極解決。具體如下：(1)出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士向患者分發(fā)“隨訪監(jiān)督跟蹤表”，內(nèi)容包括服藥名稱、劑量及時(shí)間。提供隨訪醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的手機(jī)號(hào)碼和辦公電話，確?；颊吆拓?fù)責(zé)隨訪者之間的溝通與聯(lián)系，使患者能按計(jì)劃按時(shí)進(jìn)行治療和復(fù)查。(2)建立醫(yī)患短信群和微信群，出院后2周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，再次告知治療和復(fù)查的重要性；定期在群里發(fā)布治療及護(hù)理動(dòng)態(tài)，并確保每月電話隨訪1次。(3)患者到醫(yī)院復(fù)查前，先打電話或發(fā)信息給責(zé)任護(hù)士安排預(yù)約指定隨訪醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者病情及治療需要開(kāi)具復(fù)查項(xiàng)目并簽名確認(rèn)，同時(shí)告知抗結(jié)核治療方案是否變動(dòng)及下一次的復(fù)查時(shí)間，護(hù)士?jī)?yōu)先預(yù)約好相關(guān)檢查，將患者信息錄入資料庫(kù)中[7]。(4)治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、乏力、胃腸不適、胸悶氣促、藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)時(shí)，立即電話告知責(zé)任護(hù)士或隨訪醫(yī)生。根據(jù)病情指導(dǎo)患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近檢查或次日到本院進(jìn)一步診治。

1.2.4觀察指標(biāo)患者出院后1年進(jìn)行肝功能、HBV-DNA檢測(cè)，結(jié)核痰菌及胸部CT檢查，進(jìn)行健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)分同時(shí)采用問(wèn)卷調(diào)查的方式調(diào)查患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意與非常不滿意，其計(jì)算公式如下：

滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%[8]。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)后肝功能指標(biāo)、HBV-DNA水平等比較干預(yù)1年后，觀察組患者的肝功能指標(biāo)、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、影像學(xué)好轉(zhuǎn)率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　　兩組患者干預(yù)后肝功能指標(biāo)、HBV-DNA水平等比較[n(%)，n=50]

表2　　兩組患者干預(yù)前、后SF-36各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較，分)

a：P<0.05，與入院時(shí)比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2生活質(zhì)量?jī)山M患者均獲得隨訪，兩組患者隨訪1年時(shí)SF-36評(píng)分均較出院時(shí)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組滿意度對(duì)比結(jié)果觀察組患者滿意度92.00%，對(duì)照組68.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.714，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　　兩組患者滿意度比較[n(%)，n=50]

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

3討論

肺結(jié)核合并乙肝患者，由于兩種傳染病的疊加效應(yīng)，在抗結(jié)核治療中，肝細(xì)胞受到病毒及藥物的雙重?fù)p害，使肝炎的發(fā)生率大大增加[9]，治療與護(hù)理難度較大。患者在住院時(shí)需要得到規(guī)范的治療和提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，出院后更需要延續(xù)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)。與傳統(tǒng)的護(hù)理隨訪相比，醫(yī)護(hù)一體化隨訪模式有幾個(gè)特點(diǎn)：(1)以患者的康復(fù)需求，針對(duì)患者的治療、護(hù)理、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等實(shí)施個(gè)性化全程指導(dǎo)，多與患者溝通保持積極樂(lè)觀情緒，讓患者感到溫暖，從而使患者自覺(jué)改變不良行為，培養(yǎng)健康行為的行為干預(yù)轉(zhuǎn)變[10]，提高患者生活質(zhì)量和治愈率；(2)醫(yī)護(hù)一體化是以醫(yī)護(hù)交叉核心為基礎(chǔ)的新型團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式[11]，在醫(yī)療過(guò)程中提倡同等地重視醫(yī)師與護(hù)理人員，在彼此尊重的理念之下進(jìn)行協(xié)作[12]。此模式是臨床治療與護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量；(3)通過(guò)滿意度調(diào)查，客觀真實(shí)地反映患者意見(jiàn)，有利于采取針對(duì)性改進(jìn)臨床醫(yī)療護(hù)理工作及延續(xù)醫(yī)后服務(wù)模式。

通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化，護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)了從單一的護(hù)理角色向包括教育者在內(nèi)的多重角色的轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,護(hù)理理念不斷進(jìn)步，“醫(yī)護(hù)一體化”的觀念在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛接納和應(yīng)用,將醫(yī)護(hù)一體化與護(hù)理教育結(jié)合的理論與實(shí)踐不斷涌現(xiàn),并取得了良好的效果,同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)一體化隨訪模式的科學(xué)性,成為醫(yī)護(hù)一體化學(xué)和醫(yī)護(hù)一體化隨訪模式學(xué)發(fā)展的新興領(lǐng)域。通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化模式能夠提高護(hù)理人員與患者的親和度，便于溝通與協(xié)調(diào)，增強(qiáng)了護(hù)患感情，從而提高了患者的滿意度。趙秀榮[13]探討了醫(yī)護(hù)一體化合作模式對(duì)急性白血病患者化療依從性的影響，認(rèn)為醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式提高了患者的治療依從性，改善了患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致，有力證明了本研究?jī)r(jià)值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1年后，觀察組患者的肝功能指標(biāo)、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陰率、影像學(xué)好轉(zhuǎn)率、SF-36評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化隨訪干預(yù)，患者的治療效果得到了顯著改善。同時(shí)提高了患者的護(hù)理滿意度，改善了醫(yī)患關(guān)系。

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doi:·臨床護(hù)理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.049

作者簡(jiǎn)介：杜姍菱(1976-)，主管護(hù)師，本科，主要從事傳染病護(hù)理管理、臨床帶教，藥物臨床試驗(yàn)和突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急處理工作。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R521.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)18-2586-03

(收稿日期：2015-12-18修回日期：2016-02-25)