規(guī)范化疼痛護(hù)理對(duì)非手術(shù)期主動(dòng)脈夾層患者的影響

沈　云

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 合肥　230032)

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規(guī)范化疼痛護(hù)理對(duì)非手術(shù)期主動(dòng)脈夾層患者的影響

沈云

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 合肥230032)

摘要：目的探討規(guī)范化疼痛護(hù)理對(duì)非手術(shù)期主動(dòng)脈夾層患者的臨床效果。方法將84例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和干預(yù)組；對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)主動(dòng)脈夾層疾病的疼痛護(hù)理，而干預(yù)組采用規(guī)范化疼痛護(hù)理。使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析比較兩組患者住院3 d后的疼痛平均程度、疼痛緩解程度、血壓、生存質(zhì)量和患者睡眠滿意度。結(jié)果兩組患者的疼痛平均程度、疼痛緩解程度、血壓、生存質(zhì)量和患者睡眠滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論規(guī)范化疼痛護(hù)理能有效緩解非手術(shù)期主動(dòng)脈夾層患者的疼痛，有效地控制血壓，穩(wěn)定疾病，提高生存質(zhì)量和患者睡眠滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈瘤,夾層;主動(dòng)脈;疼痛管理

主動(dòng)脈夾層(Aortic dissection,AD)是一種極為嚴(yán)重的心血管大動(dòng)脈疾病，是指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈腔內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁的中膜，發(fā)生囊樣變形導(dǎo)致中膜分離形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展成真性和假性的二層分離的通道 ，臨床上又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[1]。Debakey I型夾層動(dòng)脈瘤是指內(nèi)膜撕裂口起源于升主動(dòng)脈，且可延伸至腹主動(dòng)脈而累及大部分或整個(gè)大動(dòng)脈，是最嚴(yán)重也是最常見的一種病理類型[2]。其起病兇險(xiǎn)，病情危急,自然預(yù)后差，未經(jīng)及時(shí)干預(yù)主動(dòng)脈夾層患者在發(fā)病24 h和48 h內(nèi)的死亡率分別高達(dá)21%和50%，1年生存率僅為10%[3]。疼痛是主動(dòng)脈夾層患者的主要臨床癥狀，多表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的胸背部或腰腹部的撕裂樣劇痛，呈現(xiàn)持續(xù)性、游走性和放射性的特點(diǎn)[4]。疼痛是一種伴有現(xiàn)存的和/或潛在的組織損傷所引起的不快感覺和情緒上的主觀感受，疼痛可興奮交感神經(jīng)，加快心率、增加心肌耗氧量、升高血壓，加速主動(dòng)脈夾層病程的進(jìn)展，甚至導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的破裂，危及生命[5]。規(guī)范化疼痛護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵的延伸，可減輕或免除患者痛苦，縮短住院時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量。本研究探討了規(guī)范化疼痛護(hù)理對(duì)非手術(shù)期主動(dòng)脈夾層患者在疼痛平均程度、疼痛緩解程度、血壓、生存質(zhì)量和患者睡眠滿意度的影響，以便為日后護(hù)理該疾病提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年1月至2015年1月入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科的主動(dòng)脈夾層非手術(shù)期De Bakey Ⅰ型患者84例，按照入院的先后順序編號(hào)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和干預(yù)組各42例。其中每組男性28例(66.70%)，女性14例(33.3%)，年齡18～73歲，平均44.5歲。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別、文化程度、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床檢查確診為De BakeyⅠ型患者；(2)擬行非手術(shù)期治療者；(3)年齡≥18歲；(4)患者具有小學(xué)及以上文化程度；(5)明確自身病情并同意參加本次研究者，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾報(bào)告有精神異常史；(2)夾層撕裂嚴(yán)重，病情不穩(wěn)定需要搶救的患者；(3)有溝通障礙者；(4)合并其他疾病的患者，高血壓除外。

1.2方法對(duì)照組患者由未經(jīng)疼痛護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)理人員給予常規(guī)護(hù)理，主要包括正確飲食、合理體位、活動(dòng)指導(dǎo)、常規(guī)治療以及遵醫(yī)囑給予止痛劑方法止痛。干預(yù)組患者由經(jīng)過疼痛護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)理人員給予護(hù)理，除常規(guī)護(hù)理外，還需要進(jìn)行干預(yù)性護(hù)理。

1.2.1疼痛評(píng)估量表及評(píng)估方法疼痛評(píng)估不僅是疼痛護(hù)理的關(guān)鍵，也是規(guī)范用藥的前提。積極準(zhǔn)確及時(shí)地評(píng)估患者疼痛，不僅可以識(shí)別疼痛的存在和性質(zhì)，還有利于制定疼痛的治療方案和評(píng)價(jià)干預(yù)效果[6]。評(píng)估工具采用的是數(shù)字評(píng)分法和面部表情評(píng)估法制定的綜合疼痛評(píng)估量尺，針對(duì)患者不同情況采用不同的評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)為了方便臨床工作，我科設(shè)計(jì)了“疼痛護(hù)理記錄單”，記錄患者入院后3 d內(nèi)的疼痛分值，繪制曲線圖，為更直觀的了解患者各個(gè)時(shí)段的疼痛情況提供更科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v資料。

1.2.2疼痛干預(yù)程序 (1)研究開始前對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估和處理疼痛的技能。責(zé)任護(hù)士定時(shí)巡視病房，若患者有突發(fā)疼痛，及時(shí)評(píng)估、及時(shí)處理，并做相應(yīng)記錄。5分以下的患者給予心理護(hù)理，幫助其采取舒適體位等護(hù)理措施，0.5～1 h再次評(píng)估疼痛并記錄?！?分的患者遵醫(yī)囑給予口服止痛片，如不緩解，靜脈或肌注藥物或其它處理措施，處理后再次評(píng)估。另外根據(jù)APN排班，每班定時(shí)評(píng)估?？傊颊呷朐? d的疼痛評(píng)估是一個(gè)持續(xù)、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的過程。(2)對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)干預(yù)。根據(jù)患者的受教育的水平和理解程度對(duì)其講解疼痛與疾病的相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)講解疼痛對(duì)主動(dòng)脈夾層疾病的影響，告知患者疼痛不僅會(huì)給他們帶來痛苦，還會(huì)影響疾病的預(yù)后。指導(dǎo)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛自我描述，鼓勵(lì)患者真實(shí)及時(shí)的報(bào)告疼痛，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)分，以便醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)地采取措施進(jìn)行止痛。(3)藥物干預(yù)。迅速緩解疼痛是避免患者病情加重的重要因素。按照三階梯止痛給藥原則結(jié)合患者病情使用止痛藥物，用藥后注意觀察鎮(zhèn)痛藥物的效果并詳細(xì)記錄[7]。對(duì)于輕度疼痛可以口服鎮(zhèn)痛藥,藥物不緩解可肌注止痛針，常用的藥物有曲馬多、嗎啡和哌替啶。也可在降壓的同時(shí)預(yù)防性用藥，靜脈泵入止痛藥如氟比洛芬酯。(4)監(jiān)測(cè)血壓。血壓是影響主動(dòng)脈夾層疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，血壓升高會(huì)導(dǎo)致夾層撕裂范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，加速疾病的發(fā)展，增加假腔破裂的風(fēng)險(xiǎn)[8]。血壓與疼痛兩者相互作用，相互影響：①血壓升高導(dǎo)致夾層撕裂擴(kuò)大，疼痛加?。虎谔弁醇觿?，刺激脊髓介質(zhì)，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血管收縮，進(jìn)一步升高血壓。因此控制血壓不僅可以減輕疼痛還可以穩(wěn)定疾病，控制疾病發(fā)展。因此對(duì)于血壓升高者，可用硝普鈉以12.5～25 μg·min-1持續(xù)靜脈泵入給藥，通過調(diào)整硝普鈉給藥速度維持收縮壓在100～120 mmHg之間[9]。硝普鈉的使用遵循避光、現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，連續(xù)或大劑量給藥時(shí)應(yīng)注意觀察有無不良反應(yīng)和副作用，如惡心、嘔吐、頭痛、震顫、嗜睡、昏迷等，預(yù)防氰化物中毒現(xiàn)象發(fā)生。靜脈泵入硝普鈉的同時(shí)，配合口服藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物，不僅可減少硝普鈉的用量和使用時(shí)間，還能更理想地穩(wěn)定血壓，減少血壓波動(dòng)。(5)心里干預(yù)。不良的情緒波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激性反應(yīng)，進(jìn)而使心率加快、血管收縮甚至痙攣，表現(xiàn)出血壓升高。因此情緒波動(dòng)不利于控制心率和血壓，進(jìn)一步也會(huì)影響治療的效果和干預(yù)后客觀的評(píng)估[10]。誠(chéng)然，大多數(shù)罹患該疾病的患者都會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼的不良心理，而這些心理因素直接影響患者疾病進(jìn)展、預(yù)后以及干預(yù)措施的選擇和治療費(fèi)用等。因此，對(duì)于該類患者給予針對(duì)性的心理護(hù)理是非常有必要的，能夠幫助患者穩(wěn)定情緒，樹立信心。與此同時(shí)，針對(duì)家屬的心理護(hù)理也很重要，應(yīng)該讓家屬認(rèn)識(shí)到自己也是治療過程中的重要參與者，家屬對(duì)疾病的看法和理解會(huì)直接影響患者的心理狀態(tài)。家屬如果能夠積極地配合護(hù)士參與到患者的心理護(hù)理工作，往往能夠收獲事半功倍的效果[11]。醫(yī)護(hù)人員除了要具備專業(yè)的護(hù)理技能和知識(shí)外，還應(yīng)該具備沉著、冷靜、富有愛心的心理素質(zhì)，給患者及家屬強(qiáng)大的心理支持。

1.2.3觀察指標(biāo)兩組患者接受不同護(hù)理3 d后，對(duì)比患者的疼痛平均程度、疼痛緩解程度、血壓穩(wěn)定率、生存質(zhì)量及患者睡眠滿意度，并進(jìn)行分析：(1) 疼痛緩解程度計(jì)算。疼痛緩解程度=(疼痛改變值/治療前疼痛分值)×100%，其中0～≤25%為無效，>25%～≤50%為最小改善，>50%～≤75%大量改善，<75%～≤100%為非常大改善。疼痛緩解的患者比例=(疼痛緩解患者數(shù)/總患者數(shù))×100%。疼痛是一種患者自身感覺和情緒上的主觀感受，因此判斷疼痛的程度和有無改善要從患者角度出發(fā)，以患者實(shí)際感受為依據(jù)，將患者主觀感受疼痛級(jí)別的量化值作為判斷疼痛緩解程度的標(biāo)準(zhǔn)。(2)血壓穩(wěn)定率計(jì)算法。患者入院3 d后，所有在組患者12 h內(nèi)收縮壓與舒張壓的浮動(dòng)值為依據(jù)，血壓穩(wěn)定率=正常血壓范圍的患者例數(shù)/本組患者總例數(shù)×100%。(3)入院3 d后，用WHO生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)所有患者進(jìn)行問卷評(píng)價(jià)，評(píng)分越高者生存質(zhì)量越高。(4)睡眠滿意度。入院1周內(nèi)進(jìn)行睡眠滿意度(SS)調(diào)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，根據(jù)原始數(shù)據(jù)特征分別使用t檢驗(yàn)(計(jì)量資料)、χ2檢驗(yàn)(普通計(jì)數(shù)資料)和秩檢驗(yàn)(等級(jí)資料)等，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者疼痛強(qiáng)度評(píng)分入院后1～3 d，分別對(duì)兩組患者疼痛強(qiáng)度評(píng)分比較。干預(yù)組患者疼痛評(píng)分與對(duì)照組相比，疼痛強(qiáng)度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1　兩組患者入院后3 d疼痛強(qiáng)度的比較/分

2.2兩組患者疼痛緩解程度入院3 d后，對(duì)兩組患者疼痛緩解程度比較。按照上述疼痛緩解程度和緩解比例公式計(jì)算，干預(yù)組患者疼痛緩解程度在大量改善及以上(緩解程度>50%)例數(shù)明顯高于對(duì)照組，比例達(dá)64%，高于對(duì)照組的45%(P<0.01)，見表2。

表2　兩組入院后3 d疼痛緩解的患者比例/例(%)

2.3生存質(zhì)量評(píng)分、疼痛有效緩解率和血壓穩(wěn)定率比較干預(yù)處理3 d，對(duì)兩組患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)分、計(jì)算疼痛有效緩解率和血壓穩(wěn)定患者比例的統(tǒng)計(jì)。干預(yù)組患者生存質(zhì)量評(píng)分、疼痛有效緩解率和血壓穩(wěn)定率均明顯高于對(duì)照組患者(P<0.01),見表3。

表3　兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分、疼痛有效緩解率

2.4睡眠滿意度對(duì)兩組患者入院后3 d的睡眠滿意度進(jìn)行比較，干預(yù)組患者睡眠滿意度明顯高于對(duì)照組患者(P<0.01)，見表4。

3討論

3.1規(guī)范化疼痛干預(yù)對(duì)主動(dòng)脈夾層疾病的影響疼痛是主動(dòng)脈夾層最主要的臨床表現(xiàn)，疼痛與疾病的病情變化密切相關(guān)，為病情進(jìn)展的判斷和干預(yù)措施的選擇提供依據(jù)。疼痛明顯減輕或消失則預(yù)示著夾層血腫停止繼續(xù)撕裂，疾病沒有持續(xù)進(jìn)展；若疼痛先減輕后又再次反復(fù)發(fā)作，則提示夾層繼續(xù)分離，疾病持續(xù)進(jìn)展中；若疼痛突然加重則預(yù)示血腫有破裂的危險(xiǎn)[12]。本研究表明，規(guī)范化的疼痛護(hù)理可以及時(shí)正確的運(yùn)用評(píng)估工具去評(píng)估患者疼痛的程度和性質(zhì)，為積極有效的運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行止痛提供依據(jù)，從而控制血壓、穩(wěn)定疾病進(jìn)程，降低疾病的死亡率。

表4　兩組入院后3 d睡眠滿意度比較/分

3.2規(guī)范化疼痛干預(yù)對(duì)患者生存質(zhì)量的影響醫(yī)學(xué)作為直接面對(duì)人的科學(xué)而應(yīng)該比其他任何學(xué)科都更關(guān)注人文關(guān)懷，而且隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)觀念的深入理解和轉(zhuǎn)變，對(duì)健康有了更高的期許。健康不再只是無器質(zhì)性病痛的軀體的健全，而是包括精神、社會(huì)各個(gè)層面都良好的生存狀態(tài)。因而患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]。主動(dòng)脈夾層患者在起病后會(huì)因劇烈疼痛、疾病風(fēng)險(xiǎn)、高昂治療費(fèi)用等因素產(chǎn)生巨大的精神壓力和焦慮、恐懼的心理，表現(xiàn)出煩躁、易怒、絕望的情緒波動(dòng)，嚴(yán)重的疼痛還會(huì)導(dǎo)致病人睡眠不足，情緒低落，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響。規(guī)范化疼痛護(hù)理可以幫助患者緩解疼痛，增加患者舒適度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題并給予正確干預(yù)，大大提高患者的生存質(zhì)量，具有重要意義。

3.3疼痛護(hù)理疼痛是一種令人不快的感覺，這種不適感不同程度地存在于大多數(shù)住院患者。雖然臨床上患者疼痛不適感普遍存在，但時(shí)常又是容易被忽略的問題，因此疼痛護(hù)理是臨床護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)重要研究課題。通過本研究可以得到以下一些體會(huì)：疼痛護(hù)理是護(hù)理工作的重要組成部分，提高疼痛護(hù)理效率的關(guān)鍵是培訓(xùn)疼痛專科護(hù)士；認(rèn)知決定行為，護(hù)理人員對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)決定著日后對(duì)疼痛干預(yù)措施的落實(shí)。因此首先要使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到規(guī)范化疼痛護(hù)理的重要性；其次是培養(yǎng)護(hù)理人員學(xué)習(xí)的積極性，要熟練掌握如何正確使用各種疼痛評(píng)估表、緩解疼痛的藥物；再次要加強(qiáng)規(guī)范化的?？婆嘤?xùn)，強(qiáng)化疼痛專科護(hù)士的相關(guān)業(yè)務(wù)技能；最后，進(jìn)一步提高護(hù)理人員人文關(guān)懷。同時(shí)，還要不斷學(xué)習(xí)、更新規(guī)范化疼痛護(hù)理的新方法和新理念，在實(shí)踐的基礎(chǔ)上研究和創(chuàng)新，創(chuàng)造性地改善護(hù)理措施減輕主動(dòng)脈夾層患者的疼痛，提高生存質(zhì)量，改善預(yù)后。

一直以來，醫(yī)生、護(hù)士和患者被認(rèn)為是臨床工作中醫(yī)療關(guān)系的當(dāng)事人，是重要的參與者，而患者家屬的重要性則被忽視，然而患者家屬的作用往往不可小覷?；颊呒覍賹?duì)疾病的態(tài)度影響著對(duì)患者的治療，甚至決定著干預(yù)措施的選擇；家屬的情緒也會(huì)影響患者的情緒。護(hù)理人員要高度重視對(duì)患者家屬的疼痛知識(shí)教育，主動(dòng)與其進(jìn)行交流溝通，獲得患者家屬的信賴，使其參與到疼痛護(hù)理工作中，以便護(hù)理人員更深入地了解患者的需求和意愿，控制疼痛，安撫患者心理，從而實(shí)現(xiàn)真正的疼痛評(píng)價(jià)與管理[14]。

綜上所述，及時(shí)、客觀和準(zhǔn)確的評(píng)估疼痛，可以使醫(yī)護(hù)人員更好地了解疼痛程度、分析原因、制定針對(duì)性的干預(yù)措施，從而有效地控制疼痛，提高睡眠質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)，提高患者的滿意度。但在今后的工作中，應(yīng)將規(guī)范化疼痛干預(yù)作為一項(xiàng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的過程，在醫(yī)院管理者的支持下不斷完善。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.057

(收稿日期：2015-12-09，修回日期：2016-05-05)