急性ST段抬高型心肌梗死患者行經皮冠狀動脈介入治療聯(lián)合血栓抽吸術的療效觀察

劉玉果,陳　靜,鄭振國,周旭晨

(1. 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內科，遼寧 大連 116011; 2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 中醫(yī)康復科,遼寧 大連 116011)

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急性ST段抬高型心肌梗死患者行經皮冠狀動脈介入治療聯(lián)合血栓抽吸術的療效觀察

劉玉果1,陳靜2,鄭振國1,周旭晨1

(1. 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內科，遼寧 大連 116011; 2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 中醫(yī)康復科,遼寧 大連 116011)

[摘要]目的評價急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診介入治療聯(lián)合血栓抽吸對患者的預后療效。 方法回顧性分析2014 年1 月至2015 年1 月共313 例急性ST段抬高型心肌梗死行急診介入治療患者的臨床資料，分為聯(lián)合血栓抽吸組(n=97)和直接PCI組(n=216)。應用SPSS統(tǒng)計軟件進行t檢驗、非參數(shù)檢驗，對兩組患者在基本資料(年齡、性別)、冠脈危險因素(吸煙、糖尿病、高血壓)、入院時基本臨床資料[血鉀、血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、血肌酐(Cr)、缺血時間和KILLIP分級]、造影結果(罪犯血管、非罪犯血管數(shù)、后擴張數(shù)、TIMI分級、)、術后LVEF以及MACE(主要不良心血管事件)進行比較。 結果兩組患者在基本資料、冠脈危險因素、入院時基本臨床資料、冠脈造影結果以及術后LVEF方面，差異均無顯著性意義(P>0.05)，而在Cr及罪犯血管方面差異有顯著性意義(P<0.05)。平均隨訪12 個月，MACE率聯(lián)合抽吸組25.8%，直接PCI組16.2%，兩組比較，差異有顯著性意義(P=0.047)。結論急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診介入治療中，聯(lián)合血栓抽吸治療并不能夠降低遠期MACE事件。

[關鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死; 急診介入治療; 血栓抽吸

[引用本文]劉玉果,陳靜,鄭振國，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者行經皮冠狀動脈介入治療聯(lián)合血栓抽吸術的療效觀察[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(3)：254-257，263.

急性ST段抬高型心肌梗死通常是在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發(fā)急性血栓形成所致，盡快開通梗死動脈，實現(xiàn)微血管再灌注，減少梗死面積，經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI) 已經成為首選治療方案。但在急診介入治療中，由于機械性作用會造成冠狀動脈血栓及其碎片脫落，栓塞遠端血管及微血管，繼而造成微循環(huán)障礙和無復流發(fā)生[1]，導致心肌水平再灌注失敗，嚴重影響手術療效和患者預后，甚至會導致患者死亡[2-3]。而血栓抽吸裝置能夠有效的減少冠脈內血栓，改善心肌水平灌注，從而改善患者的預后[4-5]。但血栓抽吸裝置的應用尚存在爭議[6-7]。本研究試圖通過對臨床病例的回顧性分析，探討急性心肌梗死患者急診PCI治療中聯(lián)合抽吸治療對患者預后的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2014年1月至2015年1月在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接受急診PCI的313例急性ST段抬高型心肌梗死患者資料，包括基線臨床特征、冠狀動脈造影資料和臨床隨訪結果。根據支架置入術前是否進行血栓抽吸治療，分為聯(lián)合抽吸組(97例)和直接PCI組(216例)。

1.2藥物及介入治療操作

所有患者術前均服用阿司匹林300 mg 及氯吡格雷(波立維)600 mg 負荷劑量；所有PCI手術均按指南進行。采用Seldinger 法經股/橈動脈行冠狀動脈造影,造影前經動脈鞘推注肝素2000～3000 IU，支架植入前追加肝素5000～7000 IU(100 IU/kg)，手術時間每超過1 h，追加肝素1000 IU；擇6 F 指引導管，先用0.014普通的軟導絲或中等硬度導絲通過病變處，并由術者決定是否進行血栓抽吸裝置治療(采用EXPORT手動抽吸導管)，然后球囊預擴張病變部位后再植入支架，支架術后球囊后擴張僅限于支架釋放后殘余狹窄>20%。對術前、術后冠狀動脈造影圖像至少取2個垂直平面作冠狀動脈造影定量(quantitative coronaryangiography，QCA) 分析。術后口服氯吡格雷75 mg/d(>1年)、阿司匹林100 mg /d(長期)，術后皮下注射低分子肝素q12h(5～7 d)，并嚴格按照指南要求進行冠心病二級預防。

1.3觀察指標

臨床隨訪12個月，比較兩組主要心臟不良事件(MACE,包括死亡，再發(fā)心肌梗死，靶病變再次血運重建)的發(fā)生率。死亡包括心源性死亡、操作相關死亡及未知原因死亡。再發(fā)心肌梗死定義為新發(fā)的缺血癥狀(持續(xù)至少20 min)，同時伴有新的或再發(fā)的心電圖連續(xù)導聯(lián)的ST段抬高，并有血清心肌酶譜在原有基礎上再次升高20%。靶病變再次血運重建定義為任何針對靶病變進行的介入治療或外科手術。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS軟件進行所有統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，應用t檢驗分析正態(tài)分布資料，非參數(shù)檢驗分析非正態(tài)分布資料。分類變量以例數(shù)和比例表示，應用卡方檢驗分析；多分類變量采用行乘列表的檢驗方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者基線資料和造影資料比較

兩組患者在基本資料(包括年齡和性別)、冠脈危險因素(包括吸煙、糖尿病和高血壓病)、入院時基本臨床資料(包括血鉀、血糖、甘油三酯、總膽固醇、LDL-c、缺血時間和KILLIP分級)、冠脈造影結果(包括非罪犯血管數(shù)和后擴球囊應用)以及術后LVEF方面，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。而在血肌酐(Cr)及罪犯血管方面存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2兩組隨訪情況比較

兩組患者術后12個月MACE發(fā)生率比較，差異具有顯著性意義。聯(lián)合抽吸組25.8% vs. 直接PCI組16.2%，P=0.047。見表1。

表1　兩組患者基線資料和病變情況比較

3討論

急診PCI治療是急性ST段抬高型心肌梗死的最為有效的救治方案。但是由于急性心肌梗死為急性血栓導致冠脈閉塞，故PCI治療操作中常常會造成血栓及碎片脫落導致微循環(huán)障礙以及無復流發(fā)生[1，8-9]，從而增加發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常、心包積液、心包壓塞并發(fā)癥的風險，嚴重影響患者的預后[10-13]。在接受PCI治療的患者中，無復流發(fā)生率高達33%～50%[14-16]。隨著血栓抽吸裝置在臨床的不斷應用，國內外大量研究提示血栓抽吸裝置能夠減輕血栓負荷，增加前向血流，改善微循環(huán)，減少無復流的發(fā)生，改善心肌水平的灌注[17-19]，有效地改善患者的心功能[20-21]。TAPAS[22]、EXPIRA[23]等隨機對照研究以及ATTEMPT[24]等薈萃分析顯示：PCI聯(lián)合手動血栓抽吸裝置能夠明顯減低患者遠期的死亡率和再發(fā)心肌梗死率，改善患者的臨床預后。但TASTE 試驗結果顯示，直接PCI 聯(lián)合導管血栓抽吸可降低支架內血栓形成的發(fā)生率，但并未降低30 d 和1 年的死亡率[25]。同樣，EXAMINATION 亞組分析發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸能改善支架置入狀況，但并未降低2 年死亡、再發(fā)心肌梗死和靶血管再次血運重建的發(fā)生率[26]。對于是否在急診PCI中聯(lián)合血栓抽吸治療仍存在爭議。在臨床實際應用中是否應用血栓抽吸治療取決于具體操作者的決策，目前尚無公認的標準判定哪些患者需要進行血栓抽吸治療。另外，對于罪犯血管細小、次全閉塞病變、低或無血栓負荷的患者是否真正需要進行血栓抽吸；血栓抽吸裝置的操作規(guī)范和血栓抽吸治療成功的評價標準均無準確的定義。這可能也是臨床存在爭議的部分原因。

本研究回顧分析了在同一導管室的介入小組完成的連續(xù)性急性心肌梗死患者的臨床資料。根據是否行血栓抽吸裝置治療分為兩組，兩組患者的基本資料(包括年齡和性別)、冠脈危險因素(包括吸煙、糖尿病和高血壓病)、入院時基本臨床資料(包括血鉀、血糖、甘油三酯、總膽固醇、LDL-c、缺血時間和KILLIP分級)、冠脈造影結果(包括非罪犯血管數(shù)和后擴球囊應用)以及術后LVEF方面，差異均無顯著性意義。本研究發(fā)現(xiàn)兩組罪犯血管(LAD、RCA、LCX、LMT分別是聯(lián)合抽吸組 48.5%、42.3%、9.2%、0% vs.直接PCI組58.3%、24.1%、17.1%、0.5%，P=0.003,差異存在統(tǒng)計學意義，但罪犯血管并不對MACE事件產生影響(MACE分組中P=0.059)。經過12個月隨訪，本研究發(fā)現(xiàn)在MACE事件分組中，兩者具有統(tǒng)計學差異(聯(lián)合抽吸組25.8%，P=0.266和直接PCI組16.2%，P=0.047)，聯(lián)合抽吸組中MACEs事件發(fā)生率更高。由此可以看出，急性心肌梗死患者行急診PCI治療時，聯(lián)合血栓抽吸治療并不能夠減少遠期的MACE事件的發(fā)生。這與最新的TASTE 試驗[25]等研究報道是一致的。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組Cr[聯(lián)合抽吸組(75.14±20.13)μmol/L 直接PCI組 (71.81±26.78)μmol/L，P=0.047],存在統(tǒng)計學差異，聯(lián)合抽吸組Cr更高。提示本研究中聯(lián)合血栓抽吸治療組遠期MACE事件發(fā)生率升高是否與Cr較高有關，有待于進一步研究。

本研究尚存在某些不足和局限性。由于本研究僅為單中心的回顧性研究，仍需大樣本前瞻隨機對照的臨床試驗及更長時間的臨床隨訪來發(fā)現(xiàn)血栓抽吸治療與急性心肌梗死患者的遠期預后關系；其次，血栓抽吸裝置的應用以及抽吸成功的評價均由經驗的術者評定，這也可能導致研究結果的偏差。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死的患者介入治療聯(lián)合血栓抽吸治療并不能夠降低遠期的MACE事件，但仍需更多的臨床試驗來評價其遠期療效，從而為急性心肌梗死患者提供更有效的治療方法。

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作者簡介：劉玉果(1981-)，男，河北唐山人，主治醫(yī)師。E-mail:lyglyg012@sina.com 通信作者：陳 靜，主治醫(yī)師。E-mail:415114847@qq.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.03.10

[中圖分類號]R541.4

[文獻標志碼]A

文章編號：1671-7295(2016)03-0254-04

(收稿日期:2016-02-26;修回日期：2016-05-23)

Clinical effect of thrombus aspiration combined with primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

LIU Yu-guo1, CHEN Jing2, ZHENG Zhen-guo1, ZHOU Xu-chen1

(1.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011,China; 2.DepartmentofTCMandRehabilitation,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011,China)

[Abstract]Objective To assess impact of thrombus aspiration combined with percutaneous coronary intervention (PCI) on long-term prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods Between Jan. 2014 and Jan. 2015, a total of 313 STEMI patients were enrolled and divided into thrombus aspiration combined with PCI group (n=97) and PCI group (n=216) according to whether thrombus aspiration was performed before intervention. The two groups were compared based on the following aspects: age, sex, main risk factors, clinical features, pathological changes of coronary artery lesions and LEVF (left ventricular ejection fraction) after PCI. The incidence of major adverse cardiac event (MACE) was comparatively analyzed in the two groups during 12-month follow-up. And T-test, non-parametric test and Logisic regression analysis were conducted by using SPSS software. Results The two groups were similar for age, sex, main risk factors, clinical features, pathological changes of coronary artery lesions and LEVF after PCI. At 12-month follow-up, MACE was 25.8% in thrombus aspiration combined with PCI group and 16.2% in PCI group, respectively (P=0.047). Conclusion In patients with STEMI, thrombus aspiration combined with PCI cannot reduce the incidence of long-term MACE.

[Key words]acute ST-segment elevation myocardial infarction; emergency percutaneous coronary intervention; thrombus aspiration