單孔經(jīng)腹腹腔鏡腎切除術(shù)的治療管理分析（附5例報告）

朱新勝，阿布都克優(yōu)木·玉素甫，周佗，王令令，單斗聯(lián)新疆喀什第二人民醫(yī)院泌尿外科，新疆喀什　844000

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單孔經(jīng)腹腹腔鏡腎切除術(shù)的治療管理分析（附5例報告）

朱新勝，阿布都克優(yōu)木·玉素甫，周佗，王令令，單斗聯(lián)
新疆喀什第二人民醫(yī)院泌尿外科，新疆喀什844000

［摘要］目的探討喀什地區(qū)開展單孔多通道經(jīng)腹腹腔鏡腎切除術(shù)的安全性和可行性管理分析.方法選擇2014年10月—2015年8月該科完成的5例單孔多通道（Olympus Tri-Port）經(jīng)腹腹腔鏡下腎切除術(shù)患者，行腎功能檢查，患腎均為5 m l/min，擬行腎切除術(shù).結(jié)果摘取標(biāo)本需要僅稍延長切口的情況下手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間186 min，平均術(shù)中出血50 m l.患者術(shù)后第2天胃腸道功能恢復(fù)后恢復(fù)飲食.患者術(shù)后肌酐為94～105 μmol/L，術(shù)后第1、2、3天的視覺模擬疼痛評分為2/10、1/10、0/10，第3天拔出負(fù)壓引流球，第5～6天出院，無任何并發(fā)癥.結(jié)論單孔多通道經(jīng)腹腹腔鏡下腎切除術(shù)安全、可行、有效.但操作難度較高，需要一定的學(xué)習(xí)和積累，在西部有條件地區(qū)可以逐步開展，臨床應(yīng)用前景良好.

［關(guān)鍵詞］腎切除術(shù)；單孔腹腔鏡手術(shù)；治療管理

目前，在泌尿外科領(lǐng)域，腹腔鏡技術(shù)已得到廣泛應(yīng)用.與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅手術(shù)切口小、美觀，且具有術(shù)后疼痛減輕等突出優(yōu)點，但仍需直徑為1～2 cm的切口3～5個，且還具有切口出血、疼痛及內(nèi)在臟器損傷等缺點，不同程度地影響到美觀及患者術(shù)后恢復(fù)等.隨著技術(shù)及器械的發(fā)展，多個切口合并減少，從而衍生而成單孔腹腔鏡技術(shù)（LESS），該技術(shù)采用一個3～5 cm的切口，置入單孔多通道port來完成腹腔鏡操作，推進(jìn)了腹腔鏡的微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展.

美國德克薩斯州南方醫(yī)學(xué)中心于2007年首次報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下腎臟切除術(shù)［1］，從此開創(chuàng)LESS在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用的新時代.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院泌尿外科2008年成功實施了國內(nèi)首例單孔腹腔鏡無功能腎切除術(shù)［2］，迄今該團(tuán)隊在LESS領(lǐng)域已積累了豐富經(jīng)驗［3-6］.此后，國內(nèi)亦有多家單位報道了相關(guān)經(jīng)驗.該科近期嘗試進(jìn)行了單孔多通道經(jīng)腹腹腔鏡腎切除術(shù)，以探討該手術(shù)在西部地區(qū)開展的可行性和安全性，現(xiàn)報道如下.

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月—2015年8月該科完成的5例單孔多通道（Olympus Tri-Port）經(jīng)腹腹腔鏡下腎切除術(shù)患者，男性3例，女性2例，左側(cè)4例，右側(cè)1例，平均年齡40歲，體重指數(shù)（BMI）26.2 Kg/m2，術(shù)前肌酐95～105 μmol/L.術(shù)前核素（99mTc DTPA）腎功能檢查：患腎均為5 mL/min，健腎正常，術(shù)前CT：腎萎縮2例，重度腎積水3例，因無功能腎擬行腎切除術(shù).于腹直肌外側(cè)緣臍水平上2.5 cm處向頭側(cè)取長約3 cm手術(shù)切口，置入單孔多通道port，游離腎蒂動靜脈后，分別離斷腎臟動靜脈，于主動脈分叉水平處離斷左側(cè)輸尿管.將切口向尾側(cè)稍作延長，腎臟從切口取出.該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者知情同意.術(shù)前醫(yī)護(hù)人員同患者及家屬進(jìn)行充分溝通交流，使患者及家屬詳細(xì)了解不同術(shù)式的相關(guān)利弊，并強調(diào)術(shù)中可能需要增加輔助通道或者中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡、甚至開放手術(shù)的可能，最后簽署書面醫(yī)療文書，實施手術(shù).

1.2方法

1.2.1常規(guī)腹腔鏡器械5 mm無損傷分離鉗、吸引器（Storze，Germany），10 mm鈦夾鉗、電鉤、5 mm hem-olok鉗（Weck）、5 mm超聲刀（Olympus，Japan）；單孔多通道組合套件，組成：①皮膚肌肉牽開器：1個內(nèi)環(huán)和2個外環(huán)；②多通道裝置：1個12 mm套管、2個5 mm的套管、1個獨立進(jìn)氣通道、1個獨立排氣通道. 5 mm Olympus 30°一體化腹腔鏡及光源、顯示器系統(tǒng).

1.2.2單孔腹腔鏡腎切除術(shù)手術(shù)操作體位及單孔多通道Port的置入：全身麻醉后，留置尿管.取完全右側(cè)臥位，臂托支撐固定，升高腰橋，放低頭部及下肢，襯墊保護(hù)所有受壓部位，寬膠布帶越過腿部、臀部和肩部固定體位，如圖1所示.消毒范圍同傳統(tǒng)開放手術(shù)，以備術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)可能.于左側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍水平上約2.5 cm處向頭側(cè)取縱行3 cm手術(shù)切口，鈍性分離腹直肌約2～3 cm以適合Tri-Port置入，戳穿腹膜進(jìn)入腹膜腔，按Tri-Port器械使用說明置入單孔多通道組合套件（圖1）.連接氣腹機，以14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力持續(xù)充氣，充氣滿意后置入腹腔鏡.

手術(shù)操作原則和常規(guī)經(jīng)腹腹腔鏡下腎切除術(shù)相同.電鉤或超聲刀分離并打開結(jié)腸旁溝及肝、脾結(jié)腸韌帶和腎韌帶.打開腎周筋膜尋及腎靜脈及其后方腎動脈，沿腰大肌分離腎下極找到輸尿管.提起輸尿管向上游離至腎蒂位置，分離腎動靜脈深面組織，尋找腎動脈，截斷腎動脈及腎靜脈.用Hem-O-lok夾閉截斷輸尿管.在腎周筋膜和腹膜之間充分游離左腎上極，保留腎上腺，完整切除患腎.

標(biāo)本取出：先取出單孔多通道組合套件，后將切口沿腹直肌纖維方向向尾側(cè)延長約2 cm，使切口達(dá)到約5 cm，后伸手入腹腔將標(biāo)本取出（圖2）.徹底止血，留置引流管后逐層關(guān)閉切口.

2　結(jié)果

手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間186 min，平均術(shù)中出血約50 mL，均未輸血，術(shù)后安返病房.術(shù)后第1、2天引流液為75 mL、30 mL.第2天患者胃腸道功能恢復(fù)予進(jìn)食，第3天拔除腹腔引流管.術(shù)后1天肌酐：94～105 μmol/L.術(shù)后1、2、3天視覺模擬疼痛評分為2/10、1/10、10/10，術(shù)后未使用任何止痛藥物，術(shù)后5天出院，無任何并發(fā)癥.出院時手術(shù)傷口（見圖3）.

圖1　手術(shù)體位及Port放置

圖2　標(biāo)本取出

圖3　單孔腹腔鏡取出標(biāo)本及術(shù)后切口情況

3　討論

單孔腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用始于2007年，隨后國際上泌尿外科領(lǐng)域單孔腹腔鏡技術(shù)的大范圍開展.筆者依據(jù)自身臨床經(jīng)驗，積累了較豐富的常規(guī)腹腔鏡操作經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上，嘗試性開展了單孔多通道經(jīng)腹腹腔鏡腎切除術(shù).該技術(shù)雖創(chuàng)傷小，瘢痕小，但由于各個通道距離太近，手術(shù)操作過程中極易出現(xiàn)器械之間的交叉干擾.單孔腹腔鏡對術(shù)者要求高，還體現(xiàn)在視野暴露上［7］.前期通過積累傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，總結(jié)出手術(shù)器械合理交叉，以及器械和窺鏡恰當(dāng)配合的手術(shù)心得，完成了五例單孔經(jīng)腹腹腔鏡腎切除術(shù).

和傳統(tǒng)單孔腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡腎切除術(shù)視野上存在明顯差異.因器械的接近而互相“打架”對于一些具有器械開闊操作的普通腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生，可能需要一定時間來重新適應(yīng)，即需經(jīng)歷一個必要的學(xué)習(xí)曲線.操作層面，術(shù)者在傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，需要盡可能多體會單孔腹腔鏡自身的特點，但共同點是術(shù)中精確操作仍依靠解剖標(biāo)志的掌握、以及器械的合理對抗?fàn)恳葋硗瓿?初期的操作不適可通過以后積累的訓(xùn)練以及專用教程的應(yīng)用等來逐漸克服.

任何新技術(shù)的嘗試中，患者的安全和手術(shù)的成功必須為首要標(biāo)準(zhǔn).做好充足的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，合適適應(yīng)證的選擇和完善的術(shù)前評估對開展單孔腹腔鏡下腎切除術(shù)非常重要，且對于單孔腹腔鏡來說，左側(cè)腎切除不涉及擋肝等占用操作通道的步驟，因此較右側(cè)切除容易.另外，患者腎動靜脈均為單支，還是多支，術(shù)前應(yīng)有詳細(xì)的了解.單孔腹腔鏡手術(shù)的初期，應(yīng)充分考慮上述手術(shù)條件及患者的溝通情況等，隨著操作的熟練、經(jīng)驗的積累等，可逐步擴大其手術(shù)適應(yīng)證［8］.

綜上所述，順利開展單孔腹腔鏡腎切除術(shù)是喀什地區(qū)微創(chuàng)泌尿外科的一個突破，初步經(jīng)驗表明，單孔多通道經(jīng)腹腹腔鏡下腎切除術(shù)不僅安全、可行、有效，且術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，切口小，體表美觀毀損小.但單孔腹腔鏡由于手術(shù)器械操作難度較高，需要一定的學(xué)習(xí)曲線，前期開展的病例手術(shù)時間稍長，在西部有條件地區(qū)，泌尿外科醫(yī)生在熟練掌握普通腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，加以學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗，可以逐步開展，具有良好的臨床應(yīng)用前景.

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［中圖分類號］R69

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（c）-0020-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.020

收稿日期：（2015-11-29）

Treatment Management of Transperitoneal Laparoendoscopic Single -site （LESS）Nephrectom y（5 Cases Report）

ZHU Xin-sheng，Abudu keyoumu·Yusufu，ZHOU Tuo，WANG Ling-ling，SHAN Dou-lian
The Department of Urology，The Second Hospital of Kashi in Xinjiang，Kashi，Xinjiang，844000 China

［Abstract］Ob jective To explore safety and feasibility management of transperitoneal laparoendoscopic single-site（LESS）nephrectomy in Kashi. Methods From 2014.10 to 2015.8，5 cases patients performed a multi-channel Tri-Port（Olympus TM）through laparoendoscopic，nephrectomy were selected in ourdepartment，all patients carried out nephric function examination，the lesion nephric was 5m l/min，which extracted through the prolonged original incision. Results The procedure was smoothly completed with the slightly-prolonged skin incision. The operating time was 186min，with an estimated blood loss of 50 m l. The patient’s gastrointestinal function recovered in the secondday after operation. Postoperative serum creatinine level of the patient was 94μmol/L. Donor Visual Analog Pain Scores at postoperativeday 1，2 and 3 were 2/10，1/10 and 0/ 10，respectively. The recovery of the patient was uneventful and he wasdischarged on the 5th postoperativeday. Conclusion Transperitoneal laparoendoscopic single-site（LESS）nephrectomy was safe，feasible and effective，postoperation，less pain，rapid recovery and good cosmesis. However，the operation was moredifficult and need overcoming the learning and the accumulating，which can be performed in some conditional western，and there is a good apllication future

［Key words］Nephrectomy；Laparoendoscopic single-site surgery；Treatment management