改良血管縫扎術(shù)在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用效果

陳亞琴，熊園平，羅 慶，龍 平

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南昌 330006)

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)之一，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，扁桃體手術(shù)相較以往已變得更加成熟和安全。盡管國內(nèi)外術(shù)者對扁桃體切除術(shù)有著豐富的臨床實踐與研究探索，扁桃體切除術(shù)中及術(shù)后出血仍是這種常見手術(shù)的并發(fā)癥與重大風(fēng)險因素，其發(fā)生率達(dá)3%～5%[1-2]。有相關(guān)數(shù)據(jù)表明，兒童發(fā)生扁桃體術(shù)后出血時，通常需要第二次全身麻醉來手術(shù)止血，再手術(shù)率為0.5%～2.1%，而成人扁桃體術(shù)后出血率較兒童更高[3-4]。扁桃體切除術(shù)后出血主要包括原發(fā)性(術(shù)后時間<24 h)和繼發(fā)性(術(shù)后時間>24 h)兩類。雖然扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率不高，但如果發(fā)現(xiàn)不及時、處理不當(dāng)，極有可能引起致命性的呼吸道梗阻，危及患者生命安全。在扁桃體術(shù)后出血的眾多因素中手術(shù)操作方式是關(guān)鍵要素之一[5]。改良血管縫扎術(shù)是本研究團(tuán)隊改進(jìn)的手術(shù)術(shù)式，通過將扁桃體主要供血血管預(yù)防性縫扎，以達(dá)到預(yù)防扁桃體術(shù)后出血、減少扁桃體切除術(shù)中及術(shù)后出血的目的。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討改良血管縫扎術(shù)在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1—12月收治的擬行扁桃體切除術(shù)患者150例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組75例，男38例、女37例，年齡4～60歲、平均(15.2±2.3)歲；觀察組75例，男33例、女42例，年齡4～58歲、平均(17.4±1.9)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合慢性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2)符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；3)有手術(shù)指征且愿意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者；2)嚴(yán)重全身性疾病者；3)精神系統(tǒng)疾病者；4)月經(jīng)前及月經(jīng)期、妊娠期等扁桃體手術(shù)禁忌證者；5)其他咽部疾病者；6)上呼吸道感染者；7)手術(shù)或麻醉禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法

對照組采用常規(guī)扁桃體剝離術(shù)。具體方法：沿扁桃體被膜向下，從扁桃體上極向下、向后、向前直接剝離并切除扁桃體，不進(jìn)行預(yù)防性血管縫扎。

觀察組術(shù)中采用改良血管結(jié)扎術(shù)。具體方法：用4-0的圓針薇蕎線在扁桃體的上極(相當(dāng)于腭降動脈穿入腭扁桃體被膜的位置)緊貼扁桃體被膜，予以“8”字縫扎被膜外組織，距離被膜邊緣掌握在1～3 mm，再用電刀沿扁桃體側(cè)切斷縫扎內(nèi)側(cè)部分的組織(封四圖1A)，同法在中點(相當(dāng)于腭升動脈和面動脈扁桃體支穿入扁桃體的位置)(封四圖1B)和下極(相當(dāng)于咽升動脈扁桃體支和舌背動脈扁桃體支穿入扁桃體的位置)緊貼扁桃體被膜，予以“8”字縫扎被膜外組織(封四圖1C)，然后緊貼扁桃體側(cè)切斷縫扎內(nèi)側(cè)部分的組織，將扁桃體完整切除。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)中及術(shù)后出血情況。

1)術(shù)中出血情況。從手術(shù)開始至結(jié)束之間的出血量，為術(shù)中出血量，即從手術(shù)第一刀至雙側(cè)術(shù)野止血完畢,手術(shù)由同一位醫(yī)生完成。術(shù)中不采用任何吸引器。用扁桃體專用紗球估算術(shù)中出血[8]。紗球約2 cm3大小,完全浸血評估出血量約為5 mL[9]。

2)術(shù)后出血情況?；颊咝g(shù)后如有出血應(yīng)進(jìn)行咽部檢查，對確認(rèn)為扁桃體出血者進(jìn)行記錄，記錄出血時間、出血量及當(dāng)時采取的處理措施。扁桃體術(shù)后出血分度法：根據(jù)Windfuhr等[10]設(shè)計的出血分度法，將扁桃體切除術(shù)后出血分為5度：術(shù)后出血可自止為Ⅰ度；局部麻醉下用1:2500腎上腺素或凝血酶原浸潤止血為Ⅱ度；全身麻醉下扁桃體結(jié)扎縫合、需輸血治療為Ⅲ度；出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動脈止血為Ⅳ度；無論使用何種治療，最終均會導(dǎo)致患者死亡為Ⅴ度出血。其中Ⅰ度為輕度出血；Ⅱ度和Ⅲ度為中度出血；Ⅳ度和Ⅴ度為重度出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中出血情況比較

與對照組比較，觀察組術(shù)中出血率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中出血情況比較 例

2.2 2組術(shù)后出血情況比較

與對照組比較，觀察組中度以上出血率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后出血情況比較 例

3 討論

腭扁桃體摘除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科常見的住院手術(shù)，雖然大部分患者術(shù)后24 h沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的、需要干預(yù)的并發(fā)癥[11]，但仍需住院以便更安全地控制可能會危及生命的術(shù)后出血[12]。扁桃體術(shù)后出血，不僅給患者造成過多的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是引起醫(yī)患糾紛的潛在因素。腭扁桃體血供豐富，其主要由頸外動脈的分支供應(yīng)，包括腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支、咽升動脈扁桃體支和舌背動脈扁桃體支組成[13]。其中來源于面動脈的腭扁桃體動脈在腭扁桃體的血供中占有重要的地位，該動脈是頸外動脈的二級分支，且處于近心端，供血量相對較大，該動脈多由其下極穿入腭扁桃體，其他各支僅分布在鄰近的黏膜及肌肉中，并不深入扁桃體中。有研究[14-15]表明該血供分支動脈的出血率較高，占64.7%，且管徑較大，正因為腭扁桃體動脈與腭扁桃體在解剖學(xué)上的相關(guān)性，因此扁桃體術(shù)后出血的部位最常見于扁桃體下極。

常規(guī)的扁桃體切除術(shù)多是先切除再止血。常見止血方法有：壓迫止血、雙極電凝止血、血管結(jié)扎或縫扎止血、縫合扁桃體窩止血，嚴(yán)重者甚至行頸外動脈結(jié)扎止血。鑒于扁桃體血供豐富的特點，扁桃體切除手術(shù)做易精難[16]，特別是合并小頜、肥胖等特殊口腔結(jié)構(gòu)的患者，口咽腔空間狹小導(dǎo)致術(shù)中操作視野受限，會給再次止血帶來很大的困難。熟悉腭扁桃體的血管分布規(guī)律，可以避免發(fā)生嚴(yán)重的出血事故。由于反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎形成瘢痕攣縮，當(dāng)病變累及腭扁桃體及咽上縮肌時會造成臨近大血管的正常位置發(fā)生改變，尤其是腭扁桃體后緣中點和下極與頸部大血管干(頸內(nèi)、外動脈)的最短距離往往不足10 mm，如果術(shù)者盲目剝離和牽拉，有可能傷及大血管引起難以控制的致命性大出血。

縫扎止血是外科手術(shù)中常用而有效的止血方法，能有效地預(yù)防中小血管損傷導(dǎo)致的出血，并且能達(dá)到迅速、徹底止血的效果，在耳鼻咽喉頭頸外科被廣泛應(yīng)用于頸部外科手術(shù)中。有研究[17-19]表明在扁桃體切除術(shù)中采用縫扎止血法可以取得良好效果，避免了術(shù)后出血的可能和出血后處理的困難，但常規(guī)血管縫扎止血并不能完全防止扁桃體術(shù)后出血[20]。本研究在扁桃體切除術(shù)中先將扁桃體主要供血血管局部縫扎，再切除扁桃體，依托扁桃體豐富的動脈血供及解剖學(xué)關(guān)系，有針對性地結(jié)扎了可能出血血管，能較好地解決術(shù)中出血的問題，并且對于術(shù)后的出血也有很好的防范作用。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組術(shù)中出血率、術(shù)后中度以上出血率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，說明改良血管縫扎術(shù)應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)中,可改善扁桃體術(shù)中出血情況并可預(yù)防扁桃體術(shù)后出血。

綜上所述，在扁桃體切除術(shù)中采用合適的切除手段結(jié)合針對性地縫扎技術(shù)，改良血管縫扎，可有效預(yù)防扁桃體術(shù)后出血，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。