宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)切除子宮切口瘢痕妊娠病灶臨床效果分析

班清媚崔艷萍胡慶蘭

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宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)切除子宮切口瘢痕妊娠病灶臨床效果分析

班清媚①崔艷萍①胡慶蘭①

【摘要】目的：探析宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)切除剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠病灶的臨床效果。方法：回顧性分析2010年1月-2015年6月本院收治的75例剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠患者各種治療方法療效的臨床資料，其中應(yīng)用藥物甲氨蝶呤（MTX）殺胚后清宮術(shù)治療18例，清宮術(shù)2例，宮腔鏡檢查加清宮術(shù)或電切術(shù)11例，腹腔鏡手術(shù)治療6例，宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)切除子宮切口瘢痕妊娠病灶38例（經(jīng)以上治療效果欠佳，轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療6例）。結(jié)果：MTX殺胚后清宮術(shù)治療，效果好，治療有效率為83.33%，但住院時(shí)間長(zhǎng)，血β-hCG下降慢，均于25～40 d轉(zhuǎn)陰性，有藥物副反應(yīng)；宮腔鏡加清宮術(shù)或電切術(shù)，對(duì)子宮瘢痕妊娠內(nèi)生型效果良好，治療有效率90.91%，但對(duì)外生型病灶有子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)；腹腔鏡手術(shù)對(duì)外生型病灶治療效果良好，治療有效率100%，但操作技術(shù)要求高，費(fèi)用高，對(duì)內(nèi)生型子宮肌層創(chuàng)傷大；開(kāi)腹手術(shù)效果良好，尤其是急性大出血的緊急處理，但腹部傷口創(chuàng)面損傷大；宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)切除剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠病灶，適合內(nèi)外型病灶的手術(shù)，同時(shí)可予修補(bǔ)存有子宮瘢痕憩室的手術(shù)，患者陰道流血少，無(wú)明顯并發(fā)癥，治療有效率為97.37%，血β-hCG術(shù)后15～25 d均降至正常范圍。結(jié)論：宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)切除剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠病灶，效果好，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡； 聯(lián)合； 陰式切除； 子宮切口瘢痕妊娠病灶

①?gòu)V東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院 廣東 清遠(yuǎn) 511515

First-author’s address：Qingyuan Municipal Maternity and Children Hospital，Qingyuan 511515，China

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠，如今隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)生率也有所增加。CSP有發(fā)生大出血、失血性休克、切除子宮喪失生育能力及危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診治，本研究回顧性分析2010年1月-2015年6月本院收治的75例子宮瘢痕妊娠分別經(jīng)藥物殺胚后清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)及宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)的治療效果，以進(jìn)一步探討宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)切除剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠病灶的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2015年6月本院共收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠患者75例，其中49例（65.33%）首診于本院的患者，43例藥物殺胚治療、人工流產(chǎn)或藥流前明確診斷CSP，6例人工流產(chǎn)或藥流清宮術(shù)后出現(xiàn)大出血予轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)后明確診斷。另26例（34.67%）為外院誤診予行吸宮、藥物流產(chǎn)陰道持續(xù)流血20～30 d或陰道大量出血轉(zhuǎn)入本院。外院誤診病例中，其中孕4個(gè)月難免流產(chǎn)大出血1例，人工流產(chǎn)術(shù)后大出血3例，藥物流產(chǎn)后大出血4例，人工流產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則出血8例，人工流產(chǎn)術(shù)后陰道持續(xù)少量出血10例。年齡23～40歲，平均（32±5）歲。75例均有剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，1次剖宮產(chǎn)史46例（61.33%），2次及以上29例（38.67%），既往妊娠次數(shù)為1～5次，發(fā)病時(shí)間距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為6個(gè)月～10年，均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)40～130 d，平均（50±6）d。血β-hCG水平228～95 240 IU/L，平均3826 IU/L。

1.2 CSP診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（2）有停經(jīng)或陰道流血史；（3）尿hCG陽(yáng)性，血β-hCG升高；（4）人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)后大出血或陰道持續(xù)少量出血；（5）陰道彩超檢查聲像：子宮下段前壁見(jiàn)孕囊或異常不均質(zhì)回聲包塊位于子宮下段前壁瘢痕處，部分深入瘢痕處或完全突向前壁肌層，此處肌層不連續(xù)，肌層菲薄。子宮下段前壁異常不均質(zhì)回聲與子宮壁分界不清，血流信號(hào)豐富［1］；（6）子宮瘢痕處切除的病灶送病理檢查，內(nèi)見(jiàn)有絨毛組織。1.3 CSP的分類 引用Vial等［2］提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)生型：妊娠囊著床在剖宮產(chǎn)瘢痕處，向?qū)m腔方向發(fā)展；外生型：是指絨毛植入到剖宮產(chǎn)瘢痕的裂隙中，妊娠囊凸向子宮表面的漿膜層，向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物殺胚（MTX治療）+清宮術(shù) 甲氨蝶呤治療后予清宮術(shù)，對(duì)B超提示子宮切口瘢痕處包塊＜30 mm，陰道流血不多，生命體征正常平穩(wěn)，予MTX 50 mg/m2，肌注，單次給藥，5～7 d再給一次藥待血β-hCG下降至＜2000 U/L后在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。本研究用此法治療18例，但其中有3例因清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

1.4.2 清宮術(shù) 用于有剖宮產(chǎn)史的婦女早孕終止妊娠，因誤診或漏診而予行人流術(shù)（或鉗刮術(shù)）或藥物流產(chǎn)清宮。本研究2例藥物流產(chǎn)失敗直接行清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血休克而轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)治療。

1.4.3 宮腔鏡清宮（電切）術(shù) 宮腔鏡檢查加清宮術(shù)，用于B超提示子宮下段瘢痕處不均質(zhì)回聲團(tuán)；子宮下段前壁瘢痕孕囊內(nèi)生型，陰道持續(xù)不規(guī)則流血。孕囊較大或組織粘連較緊，行電切術(shù)。本研究應(yīng)用此法治療11例。

1.4.4 腹腔鏡子宮修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶切除加修補(bǔ)術(shù)，用于子宮下段前壁瘢痕病灶外生型位置較高，病灶血流豐富，子宮瘢痕肌層較?。? mm，或多次清宮無(wú)效。方法：取氣管插管全身麻醉，器械入腹后打開(kāi)膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱，暴露子宮下段妊娠部位，于病灶包塊張力最大處橫行切開(kāi)，直視下負(fù)壓吸引清除妊娠病灶，鏡下縫合創(chuàng)面。本研究應(yīng)用此法治療6例。

1.4.5 宮腔鏡聯(lián)合陰式切除術(shù) 用于外院誤診多次清宮無(wú)效或B超子宮下段前壁瘢痕見(jiàn)孕囊或異常不均質(zhì)回聲包塊部分深入瘢痕處或完全突向前壁肌層，此處肌層不連續(xù)，肌層菲薄。子宮下段前壁瘢痕異常不均質(zhì)回聲與子宮壁分界不清，血流信號(hào)豐富。先行宮腔鏡檢查評(píng)估宮腔情況及孕囊或?qū)m內(nèi)組織物包塊情況，以及孕囊或組織物包塊附著部位與瘢痕位置及包塊與宮頸管位置關(guān)系，如孕囊包塊向?qū)m腔突出，即行宮腔鏡下清宮、人工流產(chǎn)術(shù)或電切術(shù)；如子宮瘢痕妊娠部分深入瘢痕、外生型或并存有子宮瘢痕憩室形成，包塊附著于憩室處或兩側(cè)角，轉(zhuǎn)經(jīng)陰道手術(shù)治療。本研究應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合陰式切除瘢痕妊娠病灶38例。方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道。于宮頸陰道部與陰道前壁交界處，予垂體后葉素稀釋液注射于宮頸膀胱間隙，橫向切開(kāi)陰道前壁，剝離并上推膀胱腹膜反折約2～3 cm，暴露子宮前壁下段，見(jiàn)病灶后（如病灶位置較高腹膜反折下未見(jiàn)病灶可打開(kāi)腹膜反折尋找病灶）于病灶周圍注射稀釋的垂體后葉素6 U，根據(jù)病灶大小，酌情切開(kāi)子宮前壁下段，吸出病灶，經(jīng)宮頸口吸凈宮內(nèi)蛻膜，術(shù)中加予修剪切口邊緣，以4號(hào)宮頸擴(kuò)宮條置入宮頸引導(dǎo)下用2-0可吸收線連續(xù)或間斷分兩層縫合行切口修補(bǔ)術(shù)。本研究應(yīng)用此法治療的其中1例因出現(xiàn)大出血而轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)。

1.4.6 開(kāi)腹手術(shù) 予開(kāi)腹行子宮病灶清除及修補(bǔ)術(shù)用于誤診流產(chǎn)后胎盤(pán)不能自娩或藥流失敗后清宮術(shù)出現(xiàn)大出血，經(jīng)予積極對(duì)癥處理效果欠佳，予開(kāi)腹行子宮病灶清除后出血癥狀好轉(zhuǎn)者。對(duì)病灶難以徹底清除或止血困難，出現(xiàn)失血性休克，保留子宮困難即予急診全子宮切除術(shù)。本研究應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)治療6例。

1.5 觀察指標(biāo) 本研究病例所有的清除病灶物均送病理檢查，術(shù)后1、2個(gè)月予隨訪月經(jīng)恢復(fù)情況，術(shù)后48～72 h查血β-hCG，出院后1周查一次，直至轉(zhuǎn)陰性。出院后每2周查一次B超了解子宮切口愈合情況。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠各治療方法的并發(fā)癥和治療效果 本研究75例CSP中，藥物殺胚治療后清宮術(shù)出現(xiàn)3例（16.67%）大出血轉(zhuǎn)開(kāi)腹子宮修補(bǔ)術(shù)，治療有效率為83.33%，宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)切除病灶出現(xiàn)大出血1例（2.63%）和膀胱損傷1例（2.63%），直接清宮術(shù)2例（100%）出現(xiàn)難以控制的大出血，經(jīng)積極處理，病灶部位子宮肌層楔形切除效果欠佳，行全子宮切除術(shù)。腹腔鏡子宮病灶切除修補(bǔ)術(shù)6例治療效果良好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。詳見(jiàn)表1。

表1 75例剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠各治療方法的并發(fā)癥和治療效果

2.2 藥物殺胚（MTX治療）+清宮術(shù) 15例治療效果良好，但患者血β-hCG下降慢，術(shù)后血β-hCG均于30～40 d轉(zhuǎn)陰性，住院時(shí)間7～10 d，平均8.5 d。3例出現(xiàn)口腔潰瘍，2例出現(xiàn)腹瀉消化道反應(yīng)。但有3例，血β-hCG下降不明顯且包塊增大，清宮術(shù)中難以到位清除組織物，出現(xiàn)大出血轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)切除病灶及子宮修補(bǔ)術(shù)。

2.3 宮腔鏡清宮術(shù)（或電切術(shù)） 宮腔鏡下檢查明確子宮切口瘢痕妊娠內(nèi)生型，行清宮術(shù)8例，因?qū)m內(nèi)殘留組織機(jī)化與宮壁粘連較緊予行電切術(shù)2例，效果均良好，病灶清除率高，住院時(shí)間3～4 d，平均3 d。但有1例瘢痕妊娠部分深入瘢痕予電切術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔轉(zhuǎn)行開(kāi)腹病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)。2.4 開(kāi)腹手術(shù) 經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者，2例均為清宮術(shù)，其中1例為孕12+3周終止妊娠患者，藥物流產(chǎn)失敗行鉗刮術(shù)；另1例為孕17周瘢痕子宮難免流產(chǎn)胎盤(pán)不能自娩予清宮術(shù)中突然出現(xiàn)兇涌的子宮出血，予加強(qiáng)宮縮治療無(wú)效果，出現(xiàn)難以控制的出血，失血性休克，即予轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段前壁瘢痕處有活動(dòng)性出血，子宮下段呈紫藍(lán)色，胎盤(pán)附著于子宮前壁，并植入子宮肌壁全層，予楔形切除效果欠佳，即行全子宮切除術(shù)。

2.5 腹腔鏡子宮修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)，其中4例曾清宮2～3次癥狀無(wú)改善，予宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處明顯包塊向?qū)m肌層外凸，且位置較高，于宮頸內(nèi)口上2.5～3 cm處，經(jīng)陰式較困難，予行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠清除術(shù)，治愈出院。2例為本院確診子宮瘢痕妊娠且位置較高，包塊較大向?qū)m肌層外凸，肌層菲薄予直接予行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)，治愈出院。

2.6 宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù) 宮腔鏡聯(lián)合陰式切除子宮切口瘢痕妊娠病灶的治療方法發(fā)現(xiàn)存有憩室形成患者18例，其中本院首診宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)存有憩室形成5例，12例在外院曾予2～3次清宮術(shù)癥狀無(wú)改善，查B超提示子宮下段有混合性包塊或液性暗區(qū)，予宮腔鏡檢查存有子宮瘢痕憩室形成，殘留的組織位于近內(nèi)口處形成的憩室側(cè)角較凹陷處，直接清宮是無(wú)法到位。另1例有2次剖宮產(chǎn)史的患者外院人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)陰道流血，行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室形成側(cè)角處組織物殘留，且憩室上緣肌層有約3.5 cm×2 cm隧道形成。本研究中宮腔鏡聯(lián)合陰式切除子宮切口瘢痕妊娠病灶的37例效果良好，手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均45 min；術(shù)中出血量30～150 mL，平均80 mL；住院時(shí)間3～5 d，平均4 d；一次性病灶清除率高，無(wú)一例發(fā)生膀胱、直腸等周圍臟器的副損傷。但有1例宮腔鏡檢查為外生型瘢痕妊娠，因子宮瘢痕與膀胱致密粘連，病灶位置較高且較大，經(jīng)陰式手術(shù)困難，出血較多并出現(xiàn)膀胱損傷，轉(zhuǎn)行開(kāi)腹病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)、膀胱修補(bǔ)術(shù)，治愈出院。

2.7 隨訪 本研究對(duì)藥物和手術(shù)治療子宮切口瘢痕妊娠病灶的患者術(shù)后1、2個(gè)月隨訪，28～32 d月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)治療患者血β-hCG較快下降至正常，詳見(jiàn)表2。所有病例切除病灶送病理檢查均有絨毛組織，復(fù)查B超子宮瘢痕切口愈合良好，未發(fā)現(xiàn)包塊。

表2 剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠術(shù)后各臨床指標(biāo)比較 d

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位妊娠的病因及預(yù)防 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位妊娠是特殊的異位妊娠類型，也是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。據(jù)研究可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，肌層缺陷，瘢痕處形成小缺損，肌壁間異位妊娠著床在缺損部位，蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入其處的子宮肌層，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至向子宮漿膜面生長(zhǎng)有關(guān)［3］。由于子宮瘢痕缺乏肌纖維，不能有效收縮止血，開(kāi)放血竇不能關(guān)閉，子宮切口瘢痕處妊娠繼續(xù)或盲目的人工流產(chǎn)刮宮可能發(fā)生難以控制的大出血、子宮破裂甚至切除子宮，嚴(yán)重者危及婦女身心健康。本研究中2例因首診未考慮瘢痕妊娠，流產(chǎn)后胎盤(pán)不能自娩行清宮術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血予行開(kāi)腹術(shù)中見(jiàn)瘢痕妊娠胎盤(pán)植入，經(jīng)積極處理效果欠佳而行子宮切除術(shù)。因此作為婦產(chǎn)科醫(yī)生要重視瘢痕子宮孕婦有瘢痕妊娠的可能及風(fēng)險(xiǎn)，以避免診斷錯(cuò)誤給患者帶來(lái)傷害。為降低子宮瘢痕妊娠發(fā)生率，一定嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)術(shù)中的縫合技巧及重視指導(dǎo)術(shù)后采取有效的避孕措施，以減少不良預(yù)后。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位妊娠的診斷及治療方法 金建華等［4］研究CSP診斷與治療的延誤，可引起術(shù)中或術(shù)后大出血、子宮切除、喪失生育能力等并發(fā)癥增多。早期診斷是成功治療子宮切口瘢痕處妊娠的關(guān)鍵。目前B超檢查是診斷CSP的最常用方法。B超能分辨絨毛或胎盤(pán)位置、范圍，距漿膜層距離，可通過(guò)檢測(cè)血管血流圖形提高瘢痕妊娠早期診斷準(zhǔn)確性。但是CSP生長(zhǎng)部位比較特殊，早孕時(shí)孕卵發(fā)育有遷移性，CSP缺乏明顯的癥狀，臨床表現(xiàn)與宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤、宮頸妊娠相似，均有停經(jīng)史，尿hCG陽(yáng)性，血β-hCG升高，有或無(wú)陰道不規(guī)則流血等，所以早期易出現(xiàn)誤診。最主要的因素是臨床醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，首診時(shí)超聲未能提供準(zhǔn)確信息及臨床醫(yī)師處理此類患者重視程度不夠。宋蕾等［5］報(bào)道彩色超聲首診誤診率21.1%（4/19），超聲診斷符合率78.9%（15/19）。孫英華等［6］報(bào)道超聲首診符合率88.5%（23/26），經(jīng)腹部超聲診斷符合率33.3% （2/6），經(jīng)陰道超聲診斷符合率83.3%（5/6）。本研究中，32例（42.67%）患者早期被誤診，首診于本院49例CSP患者B超出現(xiàn)誤診6例，B超診斷符合率87.76%。所以對(duì)有剖宮產(chǎn)史的妊娠患者在就診時(shí)，不管是婦產(chǎn)科醫(yī)生還是超聲診斷醫(yī)生應(yīng)該注意其臨床特點(diǎn)，對(duì)妊娠著床部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)于一次B超未能提示瘢痕部位妊娠的可疑患者應(yīng)該復(fù)查B超，以減少誤診。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，宮腔鏡和腹腔鏡檢查可作為CSP的診斷手段之一，可提供更準(zhǔn)確的信息。本研究中，26例外院B超未診斷CSP，予行宮腔鏡檢查或腹腔鏡檢查而明確診斷，予手術(shù)治愈。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療方法有多種，有藥物殺胚治療、手術(shù)治療等，但無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。不管使用何種方法，均是以保障患者生命安全的情況下，控制出血，清除病灶，并盡量保留患者生育功能為治療原則［7］。MTX藥物殺胚后清宮術(shù)可達(dá)到一定的治療效果，據(jù)倪娟等［8］研究治愈率為56.7%。本研究藥物殺胚治療治愈率為83.33%，效果良好。據(jù)殷麗麗等［9］研究藥物殺胚治療存有住院時(shí)間長(zhǎng)，血β-hCG下降慢，口腔潰瘍、腹瀉消化道副反應(yīng)，大出血甚至子宮切除等并發(fā)癥，本研究中也出現(xiàn)類似的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。宮腔鏡、腹腔鏡及陰道手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療均取得一定的療效。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為內(nèi)生性型病灶、外生型病灶兩種類型，其分型影響著手術(shù)策略的制定。宮腔鏡在CSP中應(yīng)用，既有診斷作用，又可同時(shí)治療，對(duì)內(nèi)生型病灶清宮術(shù)或電切術(shù)治療效果良好。楊清等［10］報(bào)道宮腔鏡手術(shù)治療CSP效果良好，血β-hCG下降迅速，但對(duì)外生型病灶易致子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，且不能修補(bǔ)子宮切口。本研究宮腔鏡下清宮術(shù)（或電切術(shù)）10例，效果良好，但有1例電切術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔轉(zhuǎn)行開(kāi)腹病灶切除及修補(bǔ)術(shù)。鄧清華等［11］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)能直視盆腔及妊娠病灶，能快速清除病灶，縫合止血，治療效果良好。 本研究腹腔鏡下行子宮瘢痕妊娠清除術(shù)6例，效果良好，無(wú)膀胱損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，但此手術(shù)技術(shù)操作有較高要求，費(fèi)用高。對(duì)于內(nèi)生型病灶手術(shù)難度大，肌層損傷嚴(yán)重，尤其是局部病灶血運(yùn)豐富而止血困難時(shí)，可能會(huì)因?yàn)樾g(shù)野不清晰而影響手術(shù)效果，應(yīng)及時(shí)予轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)腹部傷口創(chuàng)面損傷大，但對(duì)急性大出血的緊急處理，暴露清晰，操作簡(jiǎn)單，效果良好。張祖威等［12］報(bào)道陰式CSP病灶清除術(shù)手術(shù)操作微創(chuàng)，簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，效果良好。李鳳蓮等［13］報(bào)道經(jīng)陰式切除CSP病灶效果良好，有效率96%（48/50）。

3.3 宮腔鏡聯(lián)合陰式切除子宮切口瘢痕妊娠病灶的臨床效果分析及優(yōu)勢(shì) 宮腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)治療CSP效果良好，但其手術(shù)有各自弊端，內(nèi)生型病灶宮腔鏡手術(shù)是很好的選擇，可避免陰式手術(shù)對(duì)子宮肌層的損傷，陰式手術(shù)可彌補(bǔ)宮腔鏡手術(shù)不能縫合修補(bǔ)子宮肌層的弊端，綜合治療是比較有效的方法。羅蒲英等［14］研究宮腔鏡聯(lián)合陰式切除子宮切口瘢痕妊娠病灶的方法適合所有剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)治療方法，效果好，一次性清除率高，手術(shù)并發(fā)癥少11.11%（5/45）。蔣清清等［15］報(bào)道宮腔鏡結(jié)合經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮瘢痕妊娠效果良好。本研究采用此法治療CSP 38例，效果良好，治療有效率97.37% （37/38），手術(shù)并發(fā)癥5.26%（2/38），同時(shí)予存有子宮瘢痕憩室者行修補(bǔ)術(shù)18例，術(shù)后恢復(fù)良好。本研究通過(guò)對(duì)不同的方法治療CSP效果分析，由陰式手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，采用宮腔鏡聯(lián)合陰式病灶切除術(shù)方法有以下的優(yōu)勢(shì)：（1）操作簡(jiǎn)單，可擬行子宮瘢痕妊娠內(nèi)、外生型病灶均能應(yīng)對(duì)的兩種手術(shù)準(zhǔn)備；（2）宮腔鏡手術(shù)及陰式病灶切除術(shù)，均為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)子宮肌層破壞較少，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短；（3）宮腔鏡檢查可明確宮腔內(nèi)妊娠物或殘留組織物的附著部位，明確宮腔內(nèi)妊娠物或殘留組織物包塊與子宮瘢痕切口的位置，或是否有憩室形成以能決策手術(shù)方法。

劉玉華等［16］研究宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療子宮瘢痕憩室經(jīng)期恢復(fù)及憩室恢復(fù)效果滿意。CSP并子宮憩室形成，宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)一次性瘢痕妊娠病灶完全清除率高，同時(shí)可行憩室修補(bǔ)術(shù)，減少再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間短，縫合、止血操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，陰道流血時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后血β-hCG降至正常時(shí)間短，避免了殺胚藥物的副反應(yīng)。宮腔鏡聯(lián)合陰式病灶切除手術(shù)安全度高、效果好、費(fèi)用低，可在基層使用，值得臨床推廣。然而CSP有發(fā)生難以控制大出血、子宮破裂甚至切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生一定要掌握治療原則，搶救措施及流程，出現(xiàn)難以控制的大出血時(shí)，及時(shí)果斷決策治療方案，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，維護(hù)患者的身心健康。

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Clinical Effect Analysis on Hysteroscope-assisted Transvaginal Cesarean Scar Pregnancy Debridement Surgery

BAN Qing-mei，CUI Yan-ping，HU Qing-lan.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：132-137

【Abstract】Objective：To study the clinical effect of hysteroscope-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery.Method：A retrospective analysis of the efficacy of 75 cases of cesarean scar pregnancy admitted in our hospital from January 2010 to June 2015，methotrexate（MTX） in curettage treatment after killing the embryo were applied 18 cases，curettage was adopted in 2 cases，hysteroscopy check plus curettage or transurethral resection were used in 11 cases，laparoscopic surgery was used in 6 cases，hysteroscopy assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery were used in 38 cases（6 cases of the above mentioned were converted to gynecological open surgery after ineffective treatment）.Result：MTX treatment after curettage enjoyed good effect，the cure rate was 83.33%，but with a long hospital stay，slow blood β-hCG decline，and negative resistance after 25-40 d，there were side effects of medication.Hysteroscopy check plus curettage or transurethral resection of the intra-uterine scar pregnancy had good effect，the cure rate was 90.91%，but the external-type lesions had the risk of uterine perforation.Laparoscopic surgery of external-type lesion had good effect，the cure rate was 100%，but with high technical requirements for the operation and high cost，whilethe endogenous type had myometrium trauma.Laparoscopic surgery had good effect，especially in the emergency treatment of acute bleeding，but abdominal wound was large.Hysteroscopy-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery were suitable for both the endogenous type and the external-type lesions surgery to repair at the same time the uterine scar diverticulum surgery，the patient had less vaginal bleeding，no significant complications were found，the cure rate was 97.37%，the blood β-hCG were dropped down to the normal range after 15-25 d.Conclusion：Hysteroscopy-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery is proved to be effective and safe，therefore it is worthy of clinical application.

【Key words】Hysteroscopy； Combination； Transvaginal resection； Cesarean scar pregnancy

通信作者：班清媚

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.039

收稿日期：（2015-12-14） （本文編輯：程旭然）