不同劑量右美托咪定對單肺通氣患者腦氧飽和度及肺內(nèi)分流的影響

孟昀，張華，夏智群，于泳浩，宋春華

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臨床研究

不同劑量右美托咪定對單肺通氣患者腦氧飽和度及肺內(nèi)分流的影響

孟昀1，張華1，夏智群2，于泳浩2，宋春華3

目的研究右美托咪定對單肺通氣患者腦氧飽和度（SctO2）及肺內(nèi)分流（Qs/Qt）的影響。方法選取60例行開胸手術(shù)患者，年齡46～71歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為3組（n=20）：右美托咪定高劑量組（D1組）、右美托咪定低劑量組（D2組）、對照組（C組）。麻醉誘導(dǎo)后D1組10 min泵注右美托咪定1 μg/kg，并按0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注；D2組10 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg，并按0.3 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注；C組給予等量生理鹽水。術(shù)中丙泊酚-瑞芬太尼維持全身麻醉，間斷追加羅庫溴銨。于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、雙肺通氣15 min（T1）、單肺通氣5 min（T2）、單肺通氣30 min（T3）時采集動脈血，頸內(nèi)靜脈血進行血氣分析，計算Qs/Qt，并記錄相應(yīng)時間點的SctO2。結(jié)果Qs/Qt在T2時D1組低于C組、D2組，在T3時D1組和D2組均低于C組，且D1組低于D2組（P＜0.05）。與T0、T1時比較，C組和D1組患者SctO2在T2、T3時均降低（P＜0.05）；D2組SctO2在T2、T3時較C組、D1組明顯增高（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定可改善開胸手術(shù)患者單肺通氣期間的氧合，降低Qs/Qt，減少SctO2下降。

單肺通氣；右美托咪定；腦氧飽和度；肺內(nèi)分流

開胸手術(shù)中常用到單肺通氣（OLV），但是OLV是一種非生理性通氣方式，可增加肺內(nèi)分流，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。腦氧飽和度（SctO2）監(jiān)測能夠及早發(fā)現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡狀況和腦血流變化情況，為減少圍術(shù)期神經(jīng)功能損害提供幫助。右美托咪定作為臨床新藥可通過減少OLV中的炎性因子水平發(fā)揮肺保護作用［1-2］，但是能否通過減少肺內(nèi)分流產(chǎn)生腦保護作用尚鮮見報道。本研究通過觀察行OLV的開胸手術(shù)患者術(shù)中給予不同劑量右美托咪定對肺內(nèi)分流（Qs/Qt）及SctO2的影響，探討右美托咪定的腦保護作用，為臨床提供幫助。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2014年9月—2015年3月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院擇期行開胸肺葉切除手術(shù)患者60例，年齡46～71歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，排除有嚴(yán)重心肺疾患、腦血管疾病病史以及長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患者。采用隨機數(shù)字表將患者分為3組（n= 20）：對照組（C組），右美托咪定高劑量組（D1組）和右美托咪定低劑量組（D2組）。

1.2麻醉方法患者術(shù)前均不用藥，入室后開放左上肢靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）及血壓（BP）。應(yīng)用FORE-SIGHT近紅外光儀（CAS Medical Systems，Inc.，Branford，USA）監(jiān)測SctO2，2個腦氧飽和度電極片對稱放置于患者額部中線兩側(cè)，以黑色遮光布遮蓋，持續(xù)術(shù)中監(jiān)測，測量兩側(cè)SctO2數(shù)值，取平均值。局麻下行橈動脈穿刺置管，肝素抗凝保留，供采集血樣及監(jiān)測動脈有創(chuàng)血壓；行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，肝素封管備采血用。所有患者采用全身麻醉，給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，肌松滿意后插入雙腔支氣管導(dǎo)管，根據(jù)聽診呼吸音并采用纖維支氣管鏡定位，調(diào)整導(dǎo)管滿意后行機械通氣，吸入氧濃度（FiO2）0.8、流量2 L/min，雙肺通氣潮氣量（VT）7～8 mL/kg、呼吸頻率（RR）10～13 次/min，吸呼比1：2。OLV期間VT6 mL/kg，RR 12～16次/min，其他通氣參數(shù)不變，維持呼氣末二氧化碳分壓［p（CO2）］在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1聯(lián)合輸注，間斷追加羅庫溴銨0.3 mg/kg。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速率，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值40～55，通過給予血管活性藥物來調(diào)控平均動脈壓（MAP）及HR，維持MAP范圍不超過基礎(chǔ)值的20%，HR 60～100次/min。于手術(shù)結(jié)束前10 min追加1次舒芬太尼0.3μg/kg，手術(shù)結(jié)束后帶氣管插管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU）繼續(xù)治療。

切皮前10 min，D1組泵注右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg（輸注時間10 min），隨后按0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至關(guān)胸；D2組泵注右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg（輸注時間10 min），并按0.3 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至關(guān)胸；C組給予等量生理鹽水。切皮開始時，各組均改為OLV。若術(shù)中OLV時SpO2持續(xù)低于0.9時間長于5 min，經(jīng)過吸痰及纖維支氣管鏡再次確認(rèn)雙腔氣管導(dǎo)管位置，仍無法改善，則該患者退出本研究，改為間斷雙肺通氣改善氧合。

1.3觀察指標(biāo)于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、雙肺通氣15 min（T1）、OLV 5 min（T2）、OLV 30 min（T3）時采集動脈血，頸內(nèi)靜脈血進行血氣分析，檢測動脈氧分壓p（O2）、p（CO2），計算Qs/Qt，并記錄相應(yīng)時間點的SctO2。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SAS 9.2統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料均通過正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示；多時點觀察資料組間比較采用重復(fù)測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1 3組患者一般資料組間比較3組患者性別、年齡、BMI、OLV時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。丙泊酚用量比較，D1組、D2組均少于C組，D1組少于D2組（均P＜0.05），見表1。

Tab. 1 Comparison of general information，OLV time，propofol dose between three groups表1　3組患者一般情況各指標(biāo)、OLV時間、丙泊酚用量的比較　（n=20，x ±s）

2.2 3組患者不同時點p（O2）、p（CO2）、Qs/Qt及SctO2的比較（1）組內(nèi)比較。D1組p（O2）在T2、T3時較T0時升高（P＜0.05）。C組和D1組p（CO2）在T2、T3時較同組T0時明顯降低（P＜0.05）。3組Qs/Qt 在T2、T3時均較T0、T1時升高（P＜0.05）。與T0、T1時比較，C組和D1組SctO2在T2、T3時均降低（P＜0.05）。見表2。（2）組間比較。p（O2）組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。D2組p（CO2）在T2、T3時較C組增高（P＜0.05）。Qs/Qt在T2時D1組低于C組、D2組；在T3時D1組和D2組均低于C組，且D1組低于D2組（均P＜0.05）。D2組SctO2在T2、T3時較C組、D1組明顯增高（P＜0.05）。見表2。

3　討論

本研究中觀察至開胸手術(shù)患者OLV 30 min，避免了因為手術(shù)中阻斷或結(jié)扎肺血管而影響Qs/Qt的變化，因此減少了Qs/Qt對SctO2的影響；而且手術(shù)中采用全憑靜脈麻醉，排除了吸入麻醉藥對Qs/Qt和SctO2的增高作用。全麻誘導(dǎo)后調(diào)整FiO2為0.8，相比較FiO2為1可以減少Q(mào)s/Qt，改善氧合。

右美托咪定為一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及抑制交感神經(jīng)興奮的藥理學(xué)作用，近年來右美托咪定的器官保護作用也逐漸顯現(xiàn)［3-4］。開胸手術(shù)中OLV時肺血管會先收縮而后逐漸適應(yīng)，形成了缺氧性肺血管收縮（HPV），右美托咪定將位于肺部毛細(xì)血管的腎上腺素α受體激活后，肺內(nèi)毛細(xì)血管收縮，HPV增加。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定還可通過直接抑制KATP的Kir6.0亞單位，促進Ca2+內(nèi)流，從而促進血管平滑肌的收縮，促進HPV的發(fā)生［5］。此外，右美托咪定可以顯著減少丙泊酚用量，而丙泊酚對HPV呈劑量相關(guān)的抑制作用［6-7］，所以右美托咪定間接地增強了HPV，減緩了Qs/Qt。本研究結(jié)果表明在T2時D1組Qs/Qt較C組、D2組降低，在T3時D1組和D2組均較C組降低，并且D1組比D2組低，說明術(shù)中給予臨床常用劑量的右美托咪定D1組，可以減少Q(mào)s/Qt，防止低氧血癥，并且亞臨床劑量D2組也是有效的。

Tab. 2 Comparison of SctO2，p（O2），p（CO2）and Qs/Qt in different time points between three groups表2　3組患者不同時點p（O2）、p（CO2）、Qs/Qt及SctO2的比較?。╪=20，x ±s）

OLV期間多種因素影響SctO2的變化，包括腦灌注壓、吸入氧濃度、Qs/Qt等［8］。術(shù)中維持MAP通過給予血管活性藥物來調(diào)控，波動范圍不超過基礎(chǔ)值的20%，基本維持了腦灌注壓；由于全麻期間FiO2為0.8，相比較吸入空氣能夠保證充分的氧供，本研究中p（O2）組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明53%的OLV患者術(shù)中SctO2會下降到術(shù)前的65%以下［9］，說明OLV過程可能會導(dǎo)致腦氧供需失衡。本研究結(jié)果表明在T2、T3時，C組SctO2較D2組明顯降低，T3時D1組較D2組明顯降低，說明右美托咪定能夠通過降低Qs/Qt減少SctO2下降，保證腦組織氧供。

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（2015-11-10收稿2015-12-29修回）

（本文編輯李國琪）

Effects of different doses of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation and pulmonary shunt fraction in patients undergoing one-lung ventilation

MENG Yun1，ZHANG Hua1，XIA Zhiqun2，YU Yonghao2，SONG Chunhua3
1 Departmen of Anesthesiology，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China；2 Tianjin Medical University General Hospital；3 Center for Disease of Prevention and Control of TEDA Corresponding Author E-mail：yuyonghao@126.com

Objective To investigate the effects of different doses of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation and pulmonary shunt fraction in patients undergoing one-lung ventilation（OLV）. Methods Sixty ASAⅠ-Ⅱpatients，aged 46-71 years，with body mass index（BMI）18-24 kg/m2and scheduled for thoracotomy were randomly divided into three groups（n=20 each）：high dose dexmedetomidine group（group D1），low dose dexmedetomidine group（group D2）and control group（group C）.Dexmedetomidine 1μg/kgwas infusedingroup D1afteranesthesiainduction，andthenarate of 0.5μg·kg-1·h-1was continuously infused. Dexmedetomidine 0.5 μg/kg was infused in group D2 after anesthesia induction，and then a rate of 0.3 μg·kg-1·h-1was continuously infused. Group C was received the equal volume of normal saline. Anesthesia was maintained with propofol-remifentanil and intermittent iv boluses of rocuronium. Arterial and jugular venous blood samples were collected before anesthesia induction（T0），at 15 min after two-lung ventilation（T1），at 5 min（T2）and 30 min（T3）of OLV for blood gas analysis. Value of Qs/Qt was calculated and SctO2was recorded at the same time. Results Compared with group C and group D2，Qs/Qt was decreased at T2 in group D1（P＜0.05）. Qs/Qt was lower at T3 in group D1 and D2 than that of group C，and which was lower in group D1 than that of group D2（P＜0.05）. In group C and group D1 a significant decrease in SctO2was observed at T2 and T3 compared to that at T0 and T1（P＜0.05）. SctO2was significantly higher at T2 and T3 in group D2 than that in group C and group D1（P＜0.05）. Conclusion Dexmedetomidine given during OLV undergoing thoracotomy can improve oxygenation，decrease pulmonary shunt fraction and reduce the occurrence of low SctO2.

one-lungventilation；Dexmedetomidine；cerebral oxygen saturation；pulmonary shunt fraction

R614

A

10.11958/20150308

1天津市天津醫(yī)院麻醉科（郵編300211）；2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院；3天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)衛(wèi)生防病站

孟昀（1981），女，主治醫(yī)師，主要從事骨科及其他外科手術(shù)麻醉方面研究

E-mail：yuyonghao@126.com