循證護(hù)理模式在骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中的預(yù)防作用

王培榮 王玉路 楊增華

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨三科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

?

循證護(hù)理模式在骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中的預(yù)防作用

王培榮 王玉路 楊增華*

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨三科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

【摘要】目的 探討循證護(hù)理模式應(yīng)用于骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）形成中的預(yù)防作用。方法 我院2013年1月至2014年1月共行骨科手術(shù)97例。依照患者或家屬自愿選擇的方法分為試驗(yàn)組（n=51）與對(duì)照組（n=46），兩組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.對(duì)照組給予骨科術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組則采用循證護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。比較兩組發(fā)生DVT病例比重與血液流變性。結(jié)果 兩組DVT比例為5.88%、19.57%，差異顯著（P＜0.05）；兩組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積（PCV）等血液流變指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論 循證護(hù)理能提供可靠的護(hù)理依據(jù)，在預(yù)防DVT、改善血液流變性方面具有積極的作用。

【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；骨科；下肢深靜脈血栓；發(fā)生率；血液流變性

下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)病率相對(duì)較高，多見于外科手術(shù)早期。DVT對(duì)預(yù)后和生存質(zhì)量有明顯的不良影響，輕者致殘、失去勞動(dòng)能力，重者死亡［1］。因此，我院十分重視骨科手術(shù)患者術(shù)后的DVT 預(yù)防與護(hù)理工作。本研究對(duì)51例骨科手術(shù)患者采用循證護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，DVT發(fā)生率較低，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料：本研究入選的97例骨科大手術(shù)患者，排除精神系統(tǒng)、臟器系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；孕產(chǎn)婦、藥物過敏史、尿激酶使用禁忌者；資料不全無法判斷療效者。依照患者或家屬自愿選擇的方法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。試驗(yàn)組男37例，女14例，平均年齡（63.88± 5.10）歲，手術(shù)類型：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)17例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，髖部周圍骨折手術(shù)14例。對(duì)照組男26例，女20例，平均年齡（63.88±5.10）歲，手術(shù)類型：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，髖部周圍骨折手術(shù)8例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均對(duì)研究知情。該研究通過醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)的允許。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組給予骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.3.2 觀察組采用循證護(hù)理辦法，先通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料，評(píng)估促使外科手術(shù)后形成DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以此為依據(jù)，制定針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策。本組實(shí)施循證護(hù)理辦法的過程如下：①循證尋找問題：對(duì)骨科手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)的各種問題，包括并發(fā)癥、疼痛、術(shù)后出血、術(shù)后感染或心理障礙等提出循證要求，尋找并確定影響最大的問題。②循證支持。DVT作為骨科術(shù)后發(fā)生率較高的主要并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不良影響，嚴(yán)重者導(dǎo)致殘疾甚至死亡，因此，臨床需高度重視DVT的預(yù)防。本組人員進(jìn)行尋找循證支持的主要途徑是查閱、檢索相關(guān)文獻(xiàn)方式。首先提煉出問題的關(guān)鍵詞，然后在網(wǎng)絡(luò)或醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中搜索相關(guān)資料，對(duì)資料內(nèi)容的真實(shí)性、可靠程度、臨床應(yīng)用結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的評(píng)價(jià)后，確定最佳證據(jù)中使用的護(hù)理方法。③根據(jù)確定的最佳證據(jù)，展開臨床護(hù)理，著手DVT預(yù)防工作。a.有研究報(bào)道指出，患者的焦慮、緊張等負(fù)性情緒，會(huì)使其PCV增加，血液的黏度也隨之加大［2］；而負(fù)性心理對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸也存在明顯影響，因此，術(shù)前，需積極為患者提供心理輔導(dǎo)，告知手術(shù)的良好效果與預(yù)防PCV的重要性，使其建立自信，提供治護(hù)的配合度。b.術(shù)前基礎(chǔ)護(hù)理。李軍研究指出，高血糖、肥胖等都是引發(fā)DVT的獨(dú)立預(yù)后因子，能增加DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)前要指導(dǎo)患者科學(xué)膳食，多食用富含纖維、低脂食物或新鮮蔬果，禁吃肥膩、生冷、辛辣食物。叮囑患者每天定時(shí)進(jìn)行深呼吸，鼓勵(lì)其多喝水、多咳嗽或多咳痰。c.術(shù)前適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。指導(dǎo)患者掌握鍛煉方法，主要做下肢的運(yùn)動(dòng)，使足趾、股四頭肌、踝關(guān)節(jié)等部分充分活動(dòng)，增強(qiáng)功能。d.叮囑長(zhǎng)期臥床患者每1～2 h變換一次體位，預(yù)防膝下的墊枕過度屈髖。e.術(shù)后患者的各項(xiàng)生命體征不穩(wěn)定，需密切觀察病情的變化，如發(fā)現(xiàn)患肢疼痛持續(xù)過久、明顯腫脹感，周徑變大，周圍皮膚溫度增高、潮紅、發(fā)紺，通知醫(yī)師判斷是否形成下肢DVT，并作出及時(shí)處理；同時(shí)，還要觀察患者是否有呼吸不暢、胸悶、胸痛、煩躁、心率加速等肺栓塞表現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)血壓持續(xù)降低，則肺栓塞的可能性較大，要立即通報(bào)醫(yī)師救治。f.術(shù)后建議早期實(shí)施下肢的功能鍛煉。同時(shí)進(jìn)行患側(cè)的趾、踝、膝等關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉和健側(cè)的主動(dòng)鍛煉，通過健側(cè)的帶動(dòng)促進(jìn)全身的血液循環(huán)，防止患側(cè)出現(xiàn)血瘀情況。能夠下床時(shí)，盡早下床活動(dòng)，穿防血栓彈力襪、使用靜脈泵。g.術(shù)前、術(shù)后均給予低分子量肝素，進(jìn)行藥物預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo)：DVT發(fā)生情況、實(shí)驗(yàn)室血液流病結(jié)果（PCV、全血黏度、血漿黏度）。

1.4 數(shù)據(jù)處理：數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（± s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P ＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 DVT發(fā)生情況：術(shù)后，試驗(yàn)組出現(xiàn)DVT3例，對(duì)照組9例，兩組DVT比例為5.88%、19.57%，差異顯著（χ2=4.331，P＜0.05）。

2.2 血液流變性：見表1。

表1 兩組血液流變指標(biāo)結(jié)果（±s）

表1 兩組血液流變指標(biāo)結(jié)果（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

分組 　　時(shí)間 　　例數(shù)　　全血黏度低切（mPa·s）　　全血黏度高切m（mPa·s）　　血漿黏度（mPa·s）　PCV（%）試驗(yàn)組　　術(shù)前　51　9.79±1.50　3.79±0.96　1.72±0.14 　39.10±3.25術(shù)后　51　8.34±1.19*　3.48±0.76*　1.38±0.11*　38.05±2.94*對(duì)照組　　術(shù)前　46　9.78±1.47 　3.72±0.92 　1.67±0.13 　38.79±3.14術(shù)后　46　11.26±1.28*△　4.98±1.01*△　1.54±0.10*△　40.68±3.34*△

3 討 論

有文獻(xiàn)報(bào)道，未經(jīng)特殊處理的骨科術(shù)后，出現(xiàn)DVT的比例約8%～14%［3］，病情，術(shù)后早期DVT癥狀不明顯，臨床尚無迅速、快捷的診斷辦法，一旦發(fā)生DVT不能及時(shí)治療，發(fā)展為肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)非常高，嚴(yán)重阻礙了疾病的轉(zhuǎn)歸。目前，醫(yī)學(xué)界已公認(rèn)血流緩慢、血液高凝、靜脈壁被損等是造成DVT形成的高危因素，而骨科大手術(shù)會(huì)嚴(yán)重破壞患者多種正常生理特征，如損傷血管壁、改變血流速和血黏度等［4］。鄒莉丹［5］等研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者的血液黏度、PCV均發(fā)生明顯改變。由表2可知，兩組骨科大手術(shù)后，患者的血流流變性均較術(shù)前有變化，這與研究報(bào)道結(jié)果較一致。另外有研究指出，出現(xiàn)DVT患者的PCV較正常人的水平增高，這均證實(shí)了血液的黏度與PCV變化與DVT發(fā)射具有密切的聯(lián)系［6］。試驗(yàn)組的研究中，通過循證問題，確定了骨科大手術(shù)后可能出現(xiàn)DVT這個(gè)問題后，通過查閱文獻(xiàn)、搜索數(shù)據(jù)庫等方式，實(shí)施循證支持，確定最佳證據(jù)，制有效護(hù)理方案，最后，實(shí)現(xiàn)循證應(yīng)用，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而血液流變的各項(xiàng)指標(biāo)也顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，在骨科大手術(shù)中，采取循證護(hù)理模式，能在科學(xué)評(píng)估、科學(xué)取證的條件下，展開護(hù)理工作，盡可能去除了護(hù)理的盲目性，減少了失誤，最大程度降低了DVT的發(fā)生，起到顯著的預(yù)防作用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 林紅，鞠桂萍，郝曉梅，等.下肢深靜脈血栓非手術(shù)治療的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（14）:53-55.

［2］ 劉莉，黃素珍，陳玉梅.創(chuàng)傷骨折病人術(shù)前下肢深靜脈血栓形成的影響因素及對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（7A）:39-41.

［3］ 張小娟.老年髖部骨折病人靜脈血栓癥危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（2）:57-59.

［4］ 楊荷蘭.護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，10（5）:771-775.

［5］ 鄒莉丹，唐永利.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的循證護(hù)理［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（11）:1319-1322.

［6］ 夏翠蘭，鄧雪峰，郭玲.循證護(hù)理在預(yù)防骰骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（6）:41-42.

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）03-0282-02

*通訊作者