小針刀結(jié)合臭氧注射治療腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的臨床觀察

劉 蕓 韓志明 何 兵 王學(xué)勤 王 鈺 胡瓊英

（重慶市東南醫(yī)院疼痛康復(fù)科，重慶 401336）

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小針刀結(jié)合臭氧注射治療腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的臨床觀察

劉 蕓 韓志明 何 兵 王學(xué)勤 王 鈺 胡瓊英

（重慶市東南醫(yī)院疼痛康復(fù)科，重慶 401336）

【摘要】目的 探討小針刀結(jié)合臭氧注射治療腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的臨床療效。方法 將2013年2月至2013年9月收治的60例腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征隨機(jī)分為兩組。治療組30例，采用小針刀結(jié)合臭氧注射治療；對(duì)照組30例，采用神經(jīng)阻滯治療。結(jié)果 治療3個(gè)月后隨訪，治療組患者總有效率［100%（30/30）］優(yōu)于對(duì)照組［83.4%（25/30）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.35，P＜0.01）；治療6個(gè)月后隨訪，治療組總有效率［93.3%（28/30）］優(yōu)于對(duì)照組［63.3%（19/30）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.5，P＜0.01）；治療6個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率（6.7%）低于對(duì)照組（24.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 小針刀結(jié)合臭氧注射治療腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征 方法簡單 易于操作 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】小針刀松解術(shù)；臭氧注射；神經(jīng)阻滯治療；腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征

腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征，是常見的導(dǎo)致非特異性下腰痛的原因之一，主要是由于腰脊神經(jīng)后支及骨性纖維管周圍肌肉筋膜受到過度牽拉、骨質(zhì)增生、韌帶骨化等機(jī)械卡壓，使纖維管道變形、變窄而壓迫血管神經(jīng)，而引起的以腰痛為主的疾病，臨床常以“腰肌勞損”、“腰肌筋膜炎”等病名進(jìn)行診斷，采用小針刀、神經(jīng)阻滯、針灸、推拿、理療等方法治療。該病較頑固，取效較慢，復(fù)發(fā)率高，我科采用小針刀結(jié)合臭氧注射治療該病，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年2月至2013年9月收治的腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征60例，其中男性24例，女性36例；初診51例，復(fù)診9例；年齡25～65歲，病程10 d～21個(gè)月，平均5.3個(gè)月；其中有明確的腰肌勞損史25例，伏案工作史22例，其他13例。主要從事職業(yè)或易患人群：辦公室職員、學(xué)生、民工、駕駛員、運(yùn)動(dòng)員、保姆等。治療組30例，其中男性11例，女性19例，初診25例，復(fù)診5例；年齡25～62歲，病程10 d～17個(gè)月，平均5.3個(gè)月；對(duì)照組30例，其中男性13例，女性17例，初診26例，復(fù)診4例。所有患者均無感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病等小針刀禁忌證，以及糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、凝血功能障礙、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（蠶豆?。┑瘸粞跏褂媒勺C。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①有腰部扭傷史，勞損史等病史。②腰椎旁、臀部或大腿后外側(cè)有疼痛、麻木等癥狀，但下肢疼痛不超過膝關(guān)節(jié)。③腰小關(guān)節(jié)、椎旁、橫突或臀部闊筋膜張肌有壓痛或酸脹感，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)及陰性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，無雙下肢肌力、肌張力、感覺、運(yùn)動(dòng)異常等神經(jīng)系統(tǒng)體征。④X線檢查：腰椎生理曲度變直、畸形、腰椎骨質(zhì)增生、后關(guān)節(jié)紊亂。⑤腰椎MRI、CT檢查正常。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 小針刀松解術(shù)：患者取俯臥位，腹下墊薄枕，采用朱漢章針刀四步進(jìn)針法［2］。選取患側(cè)腰2～4棘突旁開2.5 cm為標(biāo)記點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后，術(shù)者嚴(yán)格無菌操作，采用漢章牌3號(hào)針刀，以刀刃線和人體縱軸線平行快速刺入皮膚，緩慢進(jìn)針，采用分層次突破，先后突破淺筋膜和深筋膜，進(jìn)針過程中，每遇硬結(jié)即快速突破，約4 cm可遇見骨質(zhì)，此為橫突基底部，稍退針刀，向內(nèi)向上刺入，有自骨面滑下的落空感時(shí)，即到達(dá)橫突基底部上緣 ，將針刀刀刃線旋轉(zhuǎn)至與橫突平行，行橫行切割2～3次，手下有松動(dòng)感后退出針刀，壓迫止血5 min。

1.3.1.2 臭氧注射術(shù)：采用7號(hào)8 cm穿刺針在分別在患側(cè)L2～4橫突基底部上緣注射（濃度為30 μg/mL）醫(yī)用臭氧各3 mL，按壓針孔10 min，使臭氧在病變部位充分吸收，無菌敷料覆蓋，以上治療7 d進(jìn)行1次，3次為1個(gè)療程。

1.3.2 對(duì)照組：神經(jīng)阻滯療法，患者取俯臥位，仍取患側(cè)腰2～4棘突旁開2.5 cm為標(biāo)記點(diǎn)，采用消炎鎮(zhèn)痛液（曲安奈德10 mg+2%利多卡因注射液3 mL+甲鈷胺注射液0.5 mg+氯化鈉注射液5 mL），將7號(hào)8 cm長針穿刺至上關(guān)節(jié)突與橫突交點(diǎn)處，患者有刺痛或電擊感時(shí)，說明針已經(jīng)到達(dá)腰神經(jīng)后支出骨纖維孔處，回抽無血、無液后，分別注入消炎鎮(zhèn)痛液3 mL。按壓針孔5 min，3～4 d治療1次，5次為1個(gè)療程。

兩組均治療1個(gè)療程，囑患者治療后1 d內(nèi)平臥硬板床，3 d后，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，避免重體力勞動(dòng)、搬重物、久坐。

1.4 療效評(píng)定：患者治療3、6個(gè)月后，采用門診定期隨訪或電話回訪進(jìn)行疼痛評(píng)估及療效評(píng)定。①疼痛評(píng)估：VAS疼痛評(píng)分分為0～10分。0分，無痛；3分以下，輕微疼痛，患者能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍［3］。②臨床療效評(píng)定：治愈：疼痛評(píng)分為0～1分，活動(dòng)功能正常，運(yùn)動(dòng)不受限；有效：疼痛評(píng)分為2～4分，活動(dòng)功能明顯改善，運(yùn)動(dòng)力提高；無效：疼痛評(píng)分5分以上，活動(dòng)功能無改善，運(yùn)動(dòng)受限?？傆行?（治愈數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/（治愈數(shù)+有效數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療3、6個(gè)月后臨床療效比較：①兩組患者治療3個(gè)月后臨床療效比較：治療組總有效率（100%）明顯高于對(duì)照組（83.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.35，P＜0.01），見表1。②兩組患者治療6個(gè)月后臨床療效比較：治療組總有效率（93.3%）亦明顯高于對(duì)照組（63.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.5，P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者治療3個(gè)月后臨床療效比較［n（%）］

表2 兩組患者治療6個(gè)月后臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療后的復(fù)發(fā)率比較：兩組患者治療6個(gè)月后與治療3個(gè)月后進(jìn)行對(duì)比，治療組的復(fù)發(fā)率（6.7%）明顯低于對(duì)照組（24.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.31，P＞0.05）。

3 討 論

腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征是由于腰脊神經(jīng)后支主干受機(jī)械牽拉刺激而產(chǎn)生的無菌性炎癥進(jìn)而導(dǎo)致其分布區(qū)的疼痛［4］，脊神經(jīng)后支解剖是由脊神經(jīng)根0.5～1 cm處發(fā)出，屬于混合支，其走行于橫突間肌、下位椎體的上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣、橫突基底部組成的骨纖維管內(nèi)，可分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支沿骨纖維管下行約3個(gè)椎體，支配小關(guān)節(jié)的上、中部分，最后由正中線附近穿出筋膜于皮下［5］；外側(cè)支經(jīng)橫突背側(cè)下行，組成臀上皮神經(jīng)，支配豎脊肌、臀部、骶部及大腿后外側(cè)。其解剖特點(diǎn)決定了骨性纖維管卡壓是導(dǎo)致后支疼痛的主要原因，腰部是人體活動(dòng)的中樞，活動(dòng)范圍大，當(dāng)彎腰提物、久坐、久站、腰部扭傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腰脊神經(jīng)后支及骨性纖維通道周圍的肌肉筋膜受到牽拉、摩擦，甚至擠壓后炎性水腫，滲出，致痛物質(zhì)如5-HT、緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)、細(xì)胞因子等釋放，直接興奮傷害感受器產(chǎn)生疼痛。

臨床上，由于對(duì)脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的認(rèn)識(shí)逐漸提高及臨床治療方法的多樣化，多采用針灸、理療、推拿、口服非甾體抗炎藥、小針刀及神經(jīng)阻滯等保守方法，亦有腰脊神經(jīng)后支離斷術(shù)、腰脊神經(jīng)后支射頻熱凝毀損術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)療法，以上方法均有一定療效，但單一的保守治療，療效較差，易復(fù)發(fā)，而微創(chuàng)手術(shù)治療雖療效較好，但費(fèi)用較高，且需要患者術(shù)后長時(shí)間休養(yǎng)，如何兼顧二者成為當(dāng)務(wù)之急。神經(jīng)阻滯療法是通過皮質(zhì)類固醇與局麻藥混合藥物注射到病變部位達(dá)到鎮(zhèn)痛、消炎、脫水及打斷炎癥“損傷—修復(fù)—損傷加重”的惡性循環(huán)作用，取得一定的臨床效果，但使用皮質(zhì)類固醇出現(xiàn)的不良反應(yīng)較多，如月經(jīng)不調(diào)、糖蛋白及脂肪代謝紊亂、關(guān)節(jié)軟組織化膿、肌腱斷裂肥厚等，局麻藥的心血管風(fēng)險(xiǎn)較高。

近年來，隨著小針刀松解技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，運(yùn)用小針刀治療脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的報(bào)道不斷發(fā)表，但作用原埋眾說紛紜，其中連愛謙［6］、黃有翰［7］等認(rèn)為是利用小針刀的切割剝離作用，切斷腰脊神經(jīng)后支，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的作用。但筆者認(rèn)為，雖說橫突基底部上緣為腰脊神經(jīng)后支的體表投影，但小針刀作為一種閉合性松解技術(shù)，未在視頻等可視引導(dǎo)下，也未進(jìn)行神經(jīng)電刺激測試，是無法精確地得出其對(duì)脊神經(jīng)后支起到了切斷的實(shí)際效果的。因此，小針刀療法是對(duì)卡壓骨纖維管的韌帶、筋膜等軟組織進(jìn)行松解，解除其對(duì)脊神經(jīng)后支的壓迫，改善局部血液循環(huán)，消除其水腫和無菌性炎癥，恢復(fù)骨性纖維管周圍肌肉軟組織力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。

臭氧（O3）由三個(gè)氧原子組成，是一種強(qiáng)氧化劑，常溫下半衰期約為20 min，易分解，易溶于水。自從1988年，意大利醫(yī)師Vega將臭氧注射入腰椎旁間隙以治療腰痛，并取得滿意療效以來，隨著臭氧注射的有效臨床應(yīng)用，利用其來治療軟組織無菌性炎癥的病例越來越多，近年來，也嘗試將臭氧用于治療腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征［8］。其機(jī)制是利用臭氧抗炎，鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織供氧及新陣代謝等作用，來消除脊神經(jīng)后支周圍軟組織粘連和無菌性炎癥，阻斷其痛覺傳導(dǎo)，達(dá)到治療效果。同時(shí)臭氧還會(huì)分解成氧氣，不會(huì)造成二次污染，且能預(yù)防治療部位感染［9］。

綜上所述，利用小針刀松解減壓恢復(fù)力學(xué)平衡和臭氧氧化作用原理，將兩種治療方法聯(lián)合治療腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的臨床療效明顯優(yōu)于神經(jīng)阻滯療法治療，復(fù)發(fā)率降低，是一種合二為一、安全、易于操作、療效好、費(fèi)用低的治療方法，值得進(jìn)一步臨床推廣。

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中圖分類號(hào)：R745.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）03-0208-02