支氣管鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合藥物灌注對(duì)結(jié)核性氣管狹窄的療效分析

張 瑞 夏玉紅 王志新 陳宏民

（河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)二科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

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支氣管鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合藥物灌注對(duì)結(jié)核性氣管狹窄的療效分析

張 瑞 夏玉紅 王志新 陳宏民*

（河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)二科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

【摘要】目的 探討經(jīng)纖維支氣管鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合藥物灌注治療結(jié)核性支氣管狹窄的療效分析。方法 回顧性分析28例支氣管狹窄患者（排除氣道軟化）局麻下經(jīng)纖維支氣管鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合藥物灌注治療氣管狹窄的療效。測(cè)定狹窄段氣道口徑、進(jìn)行氣促評(píng)分、FEV1對(duì)比及評(píng)價(jià)并發(fā)癥。結(jié)果 28例患者共34個(gè)狹窄部位，經(jīng)球囊擴(kuò)張聯(lián)合注藥治療前后氣道直徑、氣促評(píng)分及FEV1比較差異顯著（P＜0.01）；未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；在遠(yuǎn)期療效方面，28例患者34個(gè)狹窄部位中，隨訪(fǎng)期間30個(gè)部位支氣管腔保持良好，有效率為88.2%。結(jié)論 經(jīng)纖維支氣管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合藥物灌注治療結(jié)核性支氣管狹窄是一項(xiàng)相對(duì)安全有效的臨床治療方法，并發(fā)癥發(fā)生率比較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】支氣管狹窄；結(jié)核；球囊擴(kuò)張；藥物灌注；纖維支氣管

為結(jié)核高發(fā)區(qū)，肺結(jié)核和支氣管內(nèi)膜結(jié)核（EBTB）雖經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療，但仍有一部分患者晚期形成支氣管狹窄，造成呼吸困難、肺功能下降、反復(fù)肺部感染等并發(fā)癥，而傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響該部分患者的生活質(zhì)量。本文回顧性地分析28例支氣管鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合藥物灌注患者，觀察其療效、并發(fā)癥，以期尋找有效、安全、痛苦小的診療方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年2月至2014年2月我院纖支鏡室的28例經(jīng)纖維支氣管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合藥物灌注治療的結(jié)核性氣管狹窄患者，所有患者排除氣管軟化，經(jīng)抗酸桿菌陽(yáng)性確診或行診斷性結(jié)合治療有效，經(jīng)3～6個(gè)月的正規(guī)治療，合并支氣管狹窄的肺結(jié)核患者，其中男性患者13例，女性患者15例，年齡范圍為16～68歲，其平均年齡為（35± 6.47）歲；經(jīng)影像學(xué)進(jìn)行檢測(cè)顯示：肺不張11例，肺部塊狀影5例，阻塞性肺炎7例，正常5例；出現(xiàn)狹窄部位共34個(gè)?；颊咭话闩R床表現(xiàn)為咳嗽、間斷咯血或痰中帶血、活動(dòng)后胸悶、發(fā)熱等。所有患者從出現(xiàn)到就診時(shí)間為大約為3～24個(gè)月。

1.2 方法：①材料。纖支鏡：Olympus BF-T260或T240型纖支鏡，活檢孔道為2.8 mm，以便于球囊導(dǎo)管順利通過(guò)；球囊：選擇CRE擴(kuò)張球囊導(dǎo)管（美國(guó)Boston Scientific公司），其型號(hào)分別為5840、5842、5833、5835；高壓槍泵：選用506l型高壓槍泵（美國(guó)Boston Scientific）；灌注藥物為硫酸阿米卡星注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司）及異煙肼注射劑（天津金耀氨基酸有限公司）。②方法：常規(guī)術(shù)前檢查，所有患者均無(wú)相關(guān)操作及用藥禁忌，充分溝通并簽署治療同意書(shū)。手術(shù)當(dāng)天行肺功能及氣促癥狀評(píng)分，術(shù)前4 h禁食水，15 min給予2%鹽酸利多卡因注射液5 mL局部表面麻醉，術(shù)后禁食水2 h?；颊呔臀缓蟪Ｒ?guī)給予低流量吸氧（3～5 L），心電監(jiān)護(hù)，復(fù)麻滴鼻液及利多卡因膠漿滴入進(jìn)鏡鼻孔，以減少鼻黏膜出血、潤(rùn)滑鼻腔、減少不適感。結(jié)合胸片及胸部CT初步了解氣道狹窄的部位和范圍后。P40型纖支鏡常規(guī)局麻后檢查，清理分泌物確定球囊的大小及型號(hào)。換T240 或T260型氣管鏡，選擇確定的氣囊，一般自2～3個(gè)大氣壓始，第1次時(shí)間30 s，無(wú)明顯出血后逐漸加壓。延長(zhǎng)時(shí)間1～3 min。共2～4次，治療結(jié)束后局部灌注異煙肼0.2 g及硫酸阿米卡星0.2 g，囑患者患側(cè)臥位2 min。間隔1周后復(fù)查。患者均隨訪(fǎng)≥6個(gè)月，于最后1次擴(kuò)張后每3個(gè)月連續(xù)4次行纖支鏡檢查和胸部CT。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者病情，重復(fù)操作4～6次，并于最后一次球囊擴(kuò)張術(shù)后當(dāng)天，再次對(duì)狹窄段氣道直徑、氣促評(píng)分、肺功能進(jìn)行評(píng)估；氣促癥狀的評(píng)分術(shù)前以及最后一次擴(kuò)張術(shù)后的當(dāng)天，按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］對(duì)患者的氣促進(jìn)行評(píng)級(jí)。O級(jí)：正常；1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05，為有差異。

2 結(jié) 果

2.1 球囊擴(kuò)張聯(lián)合注藥治療前后氣道直徑、氣促評(píng)分及FEV1的變化：氣道直徑在聯(lián)合注藥治療前為（2.5±1.3）mm，治療為直徑為（6.7± 1.8）mm，治療前后氣道直徑變化差異比較差異顯著（P＜0.01）；治療前后患者的氣促評(píng)分比較有差異（P＜0.01）；同時(shí)檢測(cè)患者治療前后FEV1的變化，差異比較明顯（P＜0.01）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：創(chuàng)面出血17例，其中13例患者給予1∶10000腎上腺素生理鹽水局部適量噴灑后出血即停止，4例追加0.9%生理鹽水+凝血酶200 U局部應(yīng)用后停止。痰中帶血絲2例，每日咯血量＜10 mL，給予云南白藥口服3 d停止；胸痛18例，多于術(shù)中出現(xiàn)，操作結(jié)束后即緩解，無(wú)需應(yīng)用止痛藥物；縱膈氣腫1例，未做特殊處理，經(jīng)吸氧治療后消失。未出現(xiàn)大咯血、氣管撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 遠(yuǎn)期療效：28例患者34個(gè)狹窄部位中，隨訪(fǎng)期間30個(gè)部位支氣管腔保持良好，未出現(xiàn)再狹窄，患者自覺(jué)咳嗽、胸悶、呼吸困難明顯緩解，有效率為88.2%；4例因出現(xiàn)反復(fù)肉芽組織增生、氣道軟化等，聯(lián)合了冷凍、支架植入等治療。

3 討 論

在我國(guó)目前肺結(jié)核、氣管內(nèi)膜結(jié)核是造成氣道狹窄的主要因素，給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的治療方法如支氣管成形術(shù)及肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷大。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，高壓球囊擴(kuò)張應(yīng)用于臨床以來(lái)，因其有效、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被臨床醫(yī)師重視，球囊擴(kuò)張的治療原理是通過(guò)氣囊擴(kuò)張使狹窄部位的氣管全周產(chǎn)生多處縱向小裂傷，此處被纖維組織填充，達(dá)到狹窄部位擴(kuò)張［2］，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)氣管鏡腔內(nèi)灌注抗結(jié)核藥物已被證實(shí)可提高病變部位的藥物濃度，加強(qiáng)殺菌、抑菌作用，減少全身用藥不良反應(yīng)，在炎癥浸潤(rùn)和潰瘍壞死型支氣管結(jié)核治療中廣泛使用［3-4］。

本研究回顧性的分析了支氣管鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合藥物灌注對(duì)結(jié)核性氣管狹窄的治療效果，發(fā)現(xiàn)近期有效率為100%，遠(yuǎn)期有效率為88.2%。極大地改善了患者的生存質(zhì)量?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于近端支氣管狹窄，不伴支氣管軟化、蹼樣增生性狹窄、狹窄長(zhǎng)度不超過(guò)1 cm的狹窄效果較好，球囊擴(kuò)張聯(lián)合局部灌藥大多可起到較好療效，遠(yuǎn)期療效也好。操作中需要根據(jù)狹窄部位、程度來(lái)選擇合適的球囊，從小壓力、短時(shí)間開(kāi)始，逐步增大，每次擴(kuò)張后均要檢查狹窄部位有無(wú)大的裂傷、出血等，并關(guān)注患者的胸疼程度，可以較好的避免氣管撕裂，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于反復(fù)擴(kuò)張效果不佳的患者，還可以改用冷凍、高頻電凝、支架植入等其他治療手段。

表1 球囊擴(kuò)張聯(lián)合注藥治療前后氣道直徑、氣促評(píng)分及FEV1的變化

綜上所述，支氣管鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合藥物灌注對(duì)結(jié)核性氣管狹窄治療臨床療效好［5］，患者能耐受，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。經(jīng)全身抗結(jié)核治療，并積極的進(jìn)行干預(yù)性治療氣道內(nèi)黏膜狹窄的病變，對(duì)于患者結(jié)核的預(yù)后有很好的作用，有利于改善患者的肺功能，從而減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R521.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）03-0124-02

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