全麻聯(lián)合股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用

毛勝良

（四川省簡陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)院麻醉科，四川 簡陽 641421）

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全麻聯(lián)合股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用

毛勝良

（四川省簡陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)院麻醉科，四川 簡陽 641421）

【摘要】目的 探討在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用全麻聯(lián)合股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的臨床效果。方法 選擇2013年2月至2014年3月我院收治的100例髕骨骨折、脛骨平臺骨折和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，將其隨機均分為對照組與觀察組。對照組行硬膜外麻醉，觀察組行全麻聯(lián)合股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，記錄并比較兩組患者的阻滯效果與血流動力學變化等。結(jié)果 實施麻醉后對照組患者的DBP與SBP均明顯降低，且大于觀察組，其運動阻滯時間與不良反應(yīng)發(fā)生率大于觀察組，鎮(zhèn)痛時間小于觀察組，上述差異均顯著，P＜0.05。結(jié)論 在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用全麻聯(lián)合股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，對患者的血流動力影響較小，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】股神經(jīng)；股外側(cè)皮神經(jīng)；髕骨骨折；脛骨平臺骨折

膝關(guān)節(jié)骨折是一種臨床上的常見骨折，由于膝關(guān)節(jié)在身體的各個關(guān)節(jié)中承擔了重要作用，因此當發(fā)生骨折后患者的活動能力會受到嚴重影響，短時間內(nèi)無法走動［1］。膝關(guān)節(jié)骨折一般以髕骨骨折為主，一般選擇椎管內(nèi)麻醉，然而患者血流動力學紊亂明顯、存在凝血功能障礙或脊柱畸形的患者，則是椎管內(nèi)麻醉的禁忌證。我院在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用了全麻聯(lián)合股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，且術(shù)后需要鎮(zhèn)痛藥的時間明顯延長，甚至不需要鎮(zhèn)痛藥；報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年2月至2014年3月我院收治的膝關(guān)節(jié)骨折患者100例，為髕骨骨折、脛骨平臺骨折和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，在全麻聯(lián)合股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯下行膝關(guān)節(jié)手術(shù)，所有患者均與髕骨骨折、脛骨平臺骨折和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的診斷標準相符合，將其隨機分為兩組，每組各50例，對照組包括男性29例，女性21例；年齡17～73歲，平均（38.6±2.4）歲；ASA分級情況：Ⅰ級34例，Ⅱ級16例；文化程度：小學及以下7例，初中13例，中專及高中17例，大專及以上13例。觀察組包括男性28例，女性12例；年齡18～72歲，平均（39.2±2.5）歲；ASA分級情況：Ⅰ級32例，Ⅱ級18例；小學及以下6例，初中15例，中專及高中17例，大專及以上12例。所有患者均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書，年齡、性別、骨折分級等一般資料在兩組患者之間無顯著差異，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義，可以進行比較。

1.2 方法：無任何麻醉前用藥，患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓、HR和SpO2。用18G套管針開放上肢靜脈。觀察組：全麻聯(lián)合股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。全麻誘導；靜脈注射咪達唑侖1 mg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，患者意識消失后注射順式阿曲庫銨1.5 mg/kg，氣管插管后，麻醉機控制呼吸，術(shù)中機械通氣維持PETCO2在35～45 mm Hg。麻醉維持：吸入2%～4%七氟烷，根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)吸入濃度，術(shù)中不追加肌松藥。行術(shù)側(cè)股神經(jīng)阻滯：取腹股溝韌帶線中點下方1 cm、股動脈搏動點外側(cè)0.5 cm標記為穿刺進針點。左手食指指尖觸清股動脈搏動，輕輕向下并稍向內(nèi)側(cè)按壓，已保護血管；右手持22G、4 cm注射器沿左手食指的外側(cè)于標記點處快速進針至股三角深筋膜水平，回抽無血10 mL的0.25%布比卡因［2］。再行同側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：要求其保持仰臥位，在髂前上棘處做標記。在標記點處采用22G、4 cm針沿著尾2 cm的部位進針穿刺。繼續(xù)進針至闊筋膜被穿破時出現(xiàn)了突破的感覺，通常表現(xiàn)為“嘭”一下的突破感。然后將10 mL的0.25%布比卡因自內(nèi)而外地扇形注入闊筋膜上下。對照組：硬膜外麻醉；患者采取L2～3硬膜外穿刺向頭端置管，選擇10～15 mL的2%利多卡因作為麻醉藥物，手術(shù)過程中以患者的具體情況為依據(jù)適當增加麻醉藥物的用量。

1.3 觀察指標：①觀察麻醉過程中患者是否出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥、形成水腫以及其他不良反應(yīng)，并進行記錄；②對手術(shù)過程中使用血管活性藥物的情況進行記錄；③對患者的運動和感覺神經(jīng)的開始阻滯與完善的時間，運動阻滯持續(xù)時間（完成阻滯到可上抬大腿的時間）、感覺阻滯持續(xù)時間（即術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時間，從感覺阻滯直到恢復痛覺的時間）；④依次對實施麻醉0、5、10、15、30 min時患者的HR、DBP、SBP進行記錄；⑤對手術(shù)結(jié)束24 h內(nèi)要求鎮(zhèn)痛的患者數(shù)、發(fā)生惡心嘔吐以及尿潴留的例數(shù)進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法：本次研究中對數(shù)據(jù)進行分析和處理時采用的統(tǒng)計學軟件為SPSS17.0，采用（均數(shù)±平均差）的方式表示計量資料，并采用t對組間比較進行檢驗，采用百分比的方式表示計數(shù)資料，并采用χ2檢驗組間比較。如果P＜0.05，則說明差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍麻醉期兩組患者HR、DBP、SBP的變化情況：兩組患者麻醉前后HR的比較均無顯著差異，P＞0.05，不具有統(tǒng)計學意義；兩組患者麻醉之前的DBP與SBP無顯著差異（P＞0.05），對照組麻醉之后的5、10、15、30 min后DBP與SPB明顯降低，且遠小于觀察組，P ＜0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 兩組患者運動與感覺阻滯情況對比：兩組患者的運動及感覺神經(jīng)的阻滯完善時間與阻滯起效時間無顯著差異，P＞0.05，不具有統(tǒng)計學意義；對照組患者的運動阻滯持續(xù)時間遠大于觀察組，感覺阻滯持續(xù)時間遠小于觀察組，P＜0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 兩組患者使用藥物及不良反應(yīng)情況：手術(shù)過程中，對照組共19例患者使用麻黃堿，所占比例為38.0%，觀察組共3例患者使用麻黃堿，所占比例為6.0%，兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)共11例患者要求鎮(zhèn)痛，占22.0%，觀察組共1例要求鎮(zhèn)痛，占2.0%，兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術(shù)后對照組出現(xiàn)尿潴留者23例，發(fā)生惡心、嘔吐者7例，不良反應(yīng)率為60.0%，觀察組患者均未發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)，發(fā)生率為0，遠小于對照組，差異顯著，P ＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥或形成水腫。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)手術(shù)大多數(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉，因其操作簡單，麻醉效果確切；但對老年患者則常有血流動力學變化明顯、尿潴留，患者情緒非常緊張，應(yīng)激性高血壓等。不僅會給患者帶來身體巨大痛苦，且會嚴重影響其正常生活及心理陰影，需及時采取手術(shù)治療，提高患者的生活質(zhì)量［3］。我院在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用全麻聯(lián)合股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的體會是；舒適的全麻誘導，良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)畢自然蘇醒；極大的提高了患者的滿意度，將患者的緊張情緒降到最低。據(jù)我們的觀察，0.25%布比卡因行股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯能獲得15小時左右的鎮(zhèn)痛效果，大多數(shù)患者無痛或VAS疼痛評分3分以下的輕度疼痛，降低了阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用?；颊咝g(shù)中血流動力學平穩(wěn)，有助于提高手術(shù)的成功率，值得推廣。

表1 圍麻醉期兩組患者HR、DBP、SBP的變化情況（n=50）

表2 兩組患者運動與感覺阻滯情況對比（min）

參考文獻

［1］ 朱豐，胡焱，張偉.連續(xù)股神經(jīng)阻滯置管長度對股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯效果的影響［J］.北京大學學報（醫(yī)學版），2013，45（1）:145-148.

［2］ 潘曉軍，傅志儉，宋文閣.臨床麻醉與鎮(zhèn)痛彩色圖譜［M］.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2003:254-256.

［3］ 羅振國，肖莉，董補懷，等.神經(jīng)刺激儀引導下三合一股神經(jīng)阻滯在患兒股骨手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（8）:808-809.

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0090-02