脊髓損傷患者出院后膀胱功能支持現(xiàn)狀的研究進(jìn)展

劉秀梅 黎婷

彭松 王波 符培亮 李曉華 吳宇黎 錢齊榮 吳海山

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脊髓損傷患者出院后膀胱功能支持現(xiàn)狀的研究進(jìn)展

劉秀梅 黎婷

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害， 造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。脊髓損傷是一種嚴(yán)重致殘性的創(chuàng)傷[1]。脊髓損傷發(fā)病率比較高，在發(fā)達(dá)國家每百萬人口的發(fā)病率為 11.5%～53.4%，我國脊髓損傷患者的生活質(zhì)量和生存壽命低于發(fā)達(dá)國家，其中泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致此類患者晚期死亡的第一位原因[2-4]。有研究報(bào)道，不低于 85% 的脊髓損傷患者均有不同程度的膀胱功能障礙，重建脊髓損傷患者的膀胱功能對于提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率具有十分重要意義[5-6]。研究也發(fā)現(xiàn)患者居家并發(fā)癥的發(fā)生率及生活質(zhì)量與其知識的掌握程度密切相關(guān)，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，可見脊髓損傷患者出院后的膀胱功能支持及醫(yī)療照顧的重要意義。現(xiàn)就脊髓損傷患者出院后膀胱功能支持及后續(xù)康復(fù)進(jìn)展綜述如下。

一、脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder）是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和（或）尿道功能障礙即儲尿和（或）排尿功能障礙，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥。不同節(jié)段、不同程度的脊髓損傷會導(dǎo)致不同類型的膀胱尿道功能障礙，在損傷后的不同時間臨床表現(xiàn)也有所不同[7-8]。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是導(dǎo)致反復(fù)性泌尿系感染、泌尿系結(jié)石，甚至腎衰竭的最主要的原因，也是造成死亡的主要原因。圓錐以上脊髓損傷患者有 85% 于傷后出現(xiàn)高張力、高反射的痙攣性膀胱。膀胱容量減少，殘余尿量增加，反射性尿失禁，出現(xiàn)膀胱貯尿和排尿雙重功能障礙。由于易并發(fā)尿路感染，加上膀胱內(nèi)壓力增高引起尿液的膀胱-輸尿管返流，最終造成腎功能衰竭[9-10]。

二、脊髓損傷后膀胱功能障礙康復(fù)

重建平衡的膀胱功能和提高控尿能力是延長脊髓損傷患者預(yù)期壽命和提高生活質(zhì)量的主要手段[11]。脊髓損傷后膀胱功能障礙康復(fù)的總體目標(biāo)是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于 3～4 h，以便從事日?；顒樱⑶乙归g睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥，尤其是保護(hù)上尿路功能，以及預(yù)防復(fù)發(fā)性尿路感染[12-13]。

（一）膀胱功能障礙康復(fù)狀況

樊帆[14]的調(diào)查表示國外關(guān)于脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了一系列研究，但其干預(yù)措施較為分散，對我國脊髓損傷患者使用的有效性尚未得到研究證實(shí)，其可行性也有待驗(yàn)證。目前國際上并沒有關(guān)于膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的具體指南，在土耳其脊髓損傷患者主要采取自發(fā)排尿、輔助排尿、自己控制的無菌間歇導(dǎo)尿、通過 IC 卡呼叫護(hù)工幫助的無菌間歇導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿等五種膀胱功能管理方式[15]。而國內(nèi)對于脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的研究還多處于照搬國外研究結(jié)果的階段，主要采用留置導(dǎo)尿、Crede 手法按摩、間歇性導(dǎo)尿術(shù)、電針刺激等綜合訓(xùn)練方法[16]。

（二）膀胱功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練

1. 留置導(dǎo)尿：早期處理以留置導(dǎo)尿?yàn)橹?，主要預(yù)防膀胱過度儲尿和感染[12]。除少數(shù)尿道狹窄或損傷患者外，經(jīng)尿道留置尿管被廣泛應(yīng)用于脊髓損傷患者的急性期泌尿外科處理中，但長期經(jīng)尿道留置尿管容易導(dǎo)致下尿路感染、尿道狹窄、附睪炎等并發(fā)癥。因此，泌尿系管理與臨床康復(fù)指南[11]推薦脊髓損傷患者急性期需要搶救、手術(shù)、大量輸液時短期選用，或作為最初 48 h 的急救措施。

2. 間歇導(dǎo)尿（intermittent catheterization，IC）：間歇導(dǎo)尿是國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[12]，包括無菌間歇導(dǎo)尿（sterile intermittent catheterization，SIC）和清潔間歇導(dǎo)尿（clean intermittent self-catheterization，CIC）。無菌間歇導(dǎo)尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生，但只適合在醫(yī)院內(nèi)使用，建議急性期脊髓損傷患者采用無菌間歇導(dǎo)尿[11-12]。泌尿系管理與臨床康復(fù)指南[11]推薦間歇導(dǎo)尿?yàn)橹委煴颇蚣o反射的首選方法，且間歇導(dǎo)尿的患者每年至少隨訪 1 次，隨訪內(nèi)容包括體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)和尿動力學(xué)檢查。（1）SIC 患者有尿意或膀胱膨隆時，運(yùn)用 12～14 Fr 的導(dǎo)管（女性可以選用 14 或 16 Fr），4～6 次/天間歇性導(dǎo)尿，操作過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，插入時需有足量的石蠟油潤滑尿管，以免尿道損傷或反復(fù)插管致尿道黏膜水腫[11-13，17]。（2）CIC 有臨床研究表明，SIC 和 CIC 相比，在泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、膀胱結(jié)石、無癥狀性菌尿等泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著性差異[18]。CIC 是一種簡便、易行、經(jīng)濟(jì)又安全可靠方法，在住院期間培訓(xùn)患者和照顧者學(xué)會 CIC 術(shù)，幫助雙上肢功能正常的患者自己進(jìn)行 CIC，有非常重要的意義。香港脊髓損傷中心的經(jīng)驗(yàn)表示掌握自我 CIC 的技術(shù)能增加患者的自理能力，使患者盡早出院重新投入社區(qū)生活并最大限度減輕照顧者的負(fù)擔(dān)[19]。（3）飲水計(jì)劃：患者的飲水量或進(jìn)食量會直接影響其排尿的次數(shù)及容量，甚至影響腎功能等，正確的飲水計(jì)劃是減少神經(jīng)源性膀胱患者導(dǎo)尿和提高其生活質(zhì)量的基本措施。無論是SIC 還是 CIC，在進(jìn)行導(dǎo)尿前 1～2 天，指導(dǎo)患者按計(jì)劃飲水，24 h 內(nèi)均衡地?cái)z入水分，每日飲水量控制在 1500～2000 ml，另外，晚餐后適當(dāng)禁水，避免午夜時段導(dǎo)尿，以保證患者良好的睡眠[11，18，20]。

3.膀胱再訓(xùn)練：早期留置尿管期間，主要的膀胱訓(xùn)練是進(jìn)行間斷開放導(dǎo)尿管、定時放尿的方式，可以有效提高膀胱充盈度的感覺代償功能和自主排尿功能。逐漸進(jìn)行自主排尿訓(xùn)練，努力建立自主性排尿節(jié)律，不用或少用尿管導(dǎo)尿，包括排尿意識和體位訓(xùn)練、膀胱括約肌控制力訓(xùn)練、反射性觸發(fā)排尿訓(xùn)練、Valsalva 屏氣法及 Crede 手法排尿等[11-12]。

三、脊髓損傷后膀胱功能障礙健康指導(dǎo)

神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南指出[12]，神經(jīng)源性膀胱功能障礙的健康教育包括疾病知識、膀胱訓(xùn)練的方法、殘余尿的測定方法及間歇性導(dǎo)尿的相關(guān)知識，指導(dǎo)患者自我管理膀胱并教會膀胱自我管理技術(shù)，以及指導(dǎo)患者正確的飲水計(jì)劃，按時記錄排尿日記，并發(fā)癥的觀察及預(yù)防及尿液顏色、氣味、透亮度、尿量等的觀察。正確執(zhí)行間歇導(dǎo)尿，控制飲水量，避免膀胱過度膨脹，及時發(fā)現(xiàn)、治療并發(fā)癥，同時患者功能訓(xùn)練必須醫(yī)護(hù)、家屬和患者三位一體，讓家屬介入的目的是為患者回歸家庭創(chuàng)造條件以及心理疏導(dǎo)等。江碧珠等[21]研究強(qiáng)化患者家屬健康教育對于脊髓損傷尿潴留患者恢復(fù)自主排尿功能的影響，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對每 1 例患者固定 1 名人員陪護(hù)，同時強(qiáng)化患者家屬的健康教育，包括間歇的導(dǎo)尿技術(shù)、心理的健康教育、評估和計(jì)劃、對患者并發(fā)癥以及相關(guān)知識的教育等，有效地降低患者的膀胱殘余尿量，有效縮短患者恢復(fù)自主排尿時間，增加患者自主排尿量。張燕等[22]采用自制間歇導(dǎo)尿用專業(yè)技能指導(dǎo)表進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，按表中內(nèi)容進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，患者對 SIC、自我管理膀胱、膀胱再訓(xùn)練、并發(fā)癥觀察的技能掌握情況以及健康教育滿意度顯著提高。

四、脊髓損傷患者出院后的膀胱功能支持

（一）脊髓損傷膀胱功能障礙自我照顧

孫巍[23]研究顯示，脊髓損傷好發(fā)于青壯年，男性多于女性，女性的自我康復(fù)護(hù)理能力較男性強(qiáng)，老年人、小兒、危重患者接受自我照顧能力差。其對上海殘聯(lián)提供的脊髓損傷患者現(xiàn)狀調(diào)查中尿失禁、尿潴留、尿路感染及泌尿系統(tǒng)異常者均占有較高比例，同時腎功能指標(biāo)異常者也有一定比例，發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后膀胱功能障礙非常普遍，并常常導(dǎo)致腎功能障礙，嚴(yán)重影響著脊髓損傷患者的生活質(zhì)量。劉亞玲[24]對 121 例外傷致脊髓損傷截癱出院患者的隨訪調(diào)查表示脊髓損傷后截癱患者出院后家庭自我照顧情況欠佳，其主要相關(guān)因素為文化程度、家庭收入、是否有家庭成員悉心護(hù)理、醫(yī)療費(fèi)用來源、出院后是否經(jīng)過專業(yè)的康復(fù)鍛煉、病程時間及是否伴有明顯的其它系統(tǒng)疾病。

（二）脊髓損傷患者出院后的醫(yī)療照顧

蔣芙蓉[25]對 40 例脊髓損傷截癱患者的后續(xù)康復(fù)護(hù)理分別在患者出院前 l 天、出院后 1、3 個月對患者疾病知識掌握情況及自我康復(fù)護(hù)理能力進(jìn)行總體有效性監(jiān)測，觀察不同時期的疾病知識掌握情況和自我護(hù)理能力水平的差異，結(jié)果通過后續(xù)康復(fù)護(hù)理，患者的疾病知識掌握情況和自我康復(fù)護(hù)理能力均有明顯提高。神經(jīng)源性膀胱患者需終生隨訪和堅(jiān)持尿控訓(xùn)練。指南表示需要定期隨訪患者是否正確執(zhí)行間歇清潔導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃執(zhí)行情況、殘余尿量監(jiān)測、并發(fā)癥管理、堅(jiān)持膀胱訓(xùn)練的情況、排尿日記記錄，及時給予指導(dǎo)和督促，同時每 2 年至少進(jìn)行 1 次臨床評估和尿流動力學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)危險因素[12]。然而出院后隨訪仍然是我們醫(yī)療護(hù)理工作的薄弱點(diǎn)，對于脊髓損傷后患者出院后膀胱功能支持及后續(xù)康復(fù)護(hù)理文獻(xiàn)較少。其中孫巍[23]的調(diào)查中，醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行膀胱訓(xùn)練者僅為 16.4%，未進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練者占 68.7%。曾接受醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行膀胱訓(xùn)練者為 12 例（17.6%），無醫(yī)生指導(dǎo)，曾自行訓(xùn)練膀胱者 10 例（14.7%），未進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練者 46 例（67.6%）。因此，迫切需要尋求更合適的輔助排尿方法，加強(qiáng)脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練工作的力度。

（三）脊髓損傷患者出院后的膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練

1. 出院后的膀胱功能支持：Karapolat 等[26]采用多中心的回顧研究，結(jié)果顯示了 CIC 及定期回訪復(fù)查在神經(jīng)源性膀胱康復(fù)訓(xùn)練中的作用，以及對預(yù)防尿路感染、保護(hù)泌尿系統(tǒng)的重要性，規(guī)范化的間歇性導(dǎo)尿、抗膽堿藥及定期復(fù)查是脊髓損傷患者膀胱功能管理的三項(xiàng)重要內(nèi)容。Whiteneck 等[27]在調(diào)查脊髓損傷患者受傷后康復(fù)效果時發(fā)現(xiàn)脊髓損傷患者缺乏康復(fù)知識，沒有系統(tǒng)完整的康復(fù)訓(xùn)練方案指導(dǎo)，脊髓損傷患者所接受的康復(fù)治療僅僅是最初級的健康教育，并且康復(fù)訓(xùn)練沒有整體系統(tǒng)化，患者接受度不高[28]。樊帆[14]對上海兩家三甲醫(yī)院及康復(fù)中心的回顧性分析發(fā)現(xiàn)綜合性醫(yī)院骨科護(hù)理人員對脊髓損傷患者圍手術(shù)期膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練關(guān)注不夠，而康復(fù)科脊髓損傷患者康復(fù)主要在運(yùn)動功能，不夠重視膀胱功能康復(fù)、康復(fù)中心雖然在探索膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練方法，膀胱功能康復(fù)也主要以護(hù)理人員為主。形成的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)很值得借鑒，但還缺乏科學(xué)、規(guī)范的脊髓損傷膀胱功能訓(xùn)練方案，并構(gòu)建了一整套脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練方案的構(gòu)建，在實(shí)證研究中取得較好的效果。Akkoc 等[29]研究顯示在土耳其自發(fā)排尿的脊髓損傷患者有較高的生活質(zhì)量，而通過 IC 卡呼叫護(hù)工幫助的 SIC 的患者生活質(zhì)量最低，通過膀胱功能鍛煉幫助患者自己控制排尿才能使患者具有較高的生活質(zhì)量。排尿障礙是脊髓損傷患者回歸社會最大的問題，間歇導(dǎo)尿可以有效地減少尿潴留，降低尿路感染的頻率，保持膀胱的容量，避免細(xì)菌通過導(dǎo)尿管爬行感染，提高患者的日常生活能力（ADL），使脊髓損傷患者處于相對不帶導(dǎo)尿管狀態(tài)[30]。有報(bào)道稱[31]，經(jīng)過一段時間的間歇導(dǎo)尿后可以使患者出院后大部分不全癱患者的排尿方式都能過渡到用扣擊法或 Cerde 法排尿。焦雪蓮等[32]通過對患者間歇導(dǎo)尿指導(dǎo)，飲水指導(dǎo)及定期隨訪等，使其掌握間歇導(dǎo)尿方法及相關(guān)注意事項(xiàng)，有效地改善了患者的生活質(zhì)量。

2. 出院后的康復(fù)醫(yī)療現(xiàn)狀：（1）康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系不完善：完善的三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)是發(fā)達(dá)國家及地區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的共有模式[33]，比如在美國需要康復(fù)的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會根據(jù)其具體病情、家庭支持程度、醫(yī)療保險覆蓋程度和其它一些相關(guān)因素將其進(jìn)行分層康復(fù)轉(zhuǎn)診。然而我國各級康復(fù)機(jī)構(gòu)的構(gòu)建和服務(wù)還很不完善，雖然三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都設(shè)有康復(fù)科和（或）康復(fù)病房，但不能靈活的實(shí)行康復(fù)分層轉(zhuǎn)診，而且康復(fù)機(jī)構(gòu)的住院康復(fù)也沒有統(tǒng)一的準(zhǔn)入和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)[34]，大多數(shù)患者在綜合醫(yī)院治療后，不能延續(xù)系統(tǒng)的康復(fù)治療，以至于三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中的二級康復(fù)無從體現(xiàn)，各級康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者分配不均，康復(fù)服務(wù)效率低下[35]。（2）家庭和社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展滯后：患者回到家庭或是社區(qū)層面，往往缺乏有效社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)對其后期康復(fù)的管理和支持[33]。而我國保險支付政策并未將急性病臨床醫(yī)療和康復(fù)醫(yī)療分開考慮，也使得部分需要進(jìn)行康復(fù)醫(yī)療的患者滯留在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神經(jīng)科或是康復(fù)科，不能及時實(shí)現(xiàn)院內(nèi)轉(zhuǎn)診和上下轉(zhuǎn)診，造成患者因保險政策，得不到真正意義上的康復(fù)[36]，因此，迫切需要參照先進(jìn)國家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際，建立規(guī)范合理的骨科康復(fù)新模式和科學(xué)的康復(fù)臨床路徑[37]。（3）專業(yè)人才缺乏，缺少完善的康復(fù)培訓(xùn)系統(tǒng)：據(jù)報(bào)道[38]，我國康復(fù)技術(shù)人才的缺口非常大，世界各國物理治療師和專業(yè)治療師的人數(shù)與人口的比值平均約 70 人/10 萬人口，而我國僅為 0.4 人/10 萬人口。相比國際標(biāo)準(zhǔn)，我國康復(fù)專業(yè)人才不論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都存在巨大差距，而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中康復(fù)從業(yè)人員在數(shù)量和質(zhì)量上與綜合醫(yī)院相比也有較大差距，我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)卻還未提及對于社區(qū)康復(fù)人員從業(yè)要求的規(guī)范[34，38]。有調(diào)查顯示 93.04% 的骨科醫(yī)護(hù)人員對康復(fù)培訓(xùn)有需求，但我國目前尚缺少完善的康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)，在我國僅有為數(shù)不多的大學(xué)設(shè)置有康復(fù)醫(yī)學(xué)，而康復(fù)人員的缺口非常大，因此有必要在大學(xué)學(xué)科設(shè)置中增加康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的培養(yǎng)，完善康復(fù)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)系統(tǒng)，加大專業(yè)康復(fù)人員的培養(yǎng)[39-40]。此外，呂艷偉等[41]的調(diào)查也顯示，骨科醫(yī)護(hù)人員中 90.68% 接受了康復(fù)相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，尚有近 10% 的醫(yī)護(hù)人員未接受相關(guān)培訓(xùn)，也有必要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員在康復(fù)知識和康復(fù)技能方面的繼續(xù)教育培訓(xùn)制度，盡早完善骨科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)體系[38-41]。（4）康復(fù)意識薄弱：在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的基本單元是多專業(yè)相互協(xié)作的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)[42]，在歐美發(fā)達(dá)國家，骨科疾病的治療早已按照生物-心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行[37]。骨科醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師各自為政的舊醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)閳F(tuán)隊(duì)治療的新模式，骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和護(hù)士組成一個治療小組，共同查房并制訂患者手術(shù)和康復(fù)方案，使骨科手術(shù)治療和功能康復(fù)有機(jī)地整合在一起，使患者更好、更快、更全面、更有效地康復(fù)，并重返社會[43]。我國康復(fù)發(fā)展整體水平比較低，侯樹勛[37]認(rèn)為主要原因在于觀念和認(rèn)識不到位，未將康復(fù)作為疾病干預(yù)的重要環(huán)節(jié)來對待，普遍存在重治療、輕康復(fù)的現(xiàn)象。且多數(shù)現(xiàn)行的骨科康復(fù)模式也并非團(tuán)隊(duì)工作模式，缺乏康復(fù)專業(yè)人員參與。李建軍等[44]調(diào)查的 264 例脊髓損傷患者中接受康復(fù)治療的比例僅為 1.5%。樊帆[14]對脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)況研究表示，綜合性三甲醫(yī)院雖然都成立了康復(fù)科，但是對康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員重視程度不夠，康復(fù)器材不全，更沒有康復(fù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合治療。呂艷偉等[41]對北京市骨科醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查顯示，77.80% 的骨科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為我國骨科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)系統(tǒng)不完善，其中 85.06%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為骨科患者術(shù)后的康復(fù)應(yīng)由骨科和康復(fù)科共同完成，15% 認(rèn)為應(yīng)該由骨科或者康復(fù)科單獨(dú)承擔(dān)，并且 79.31% 的醫(yī)護(hù)人員會為患者制訂個體康復(fù)方案，而20.69% 則未制訂。對患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)開始于術(shù)前的占 61.34%，術(shù)后出院前占 37.50%，而出院后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)的僅占 1.16%。

四、展望

總之，我國康復(fù)發(fā)展目前均處于較低水平，完善康復(fù)醫(yī)療的體制，健全康復(fù)隊(duì)伍，引導(dǎo)骨科醫(yī)師參與患者的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，培訓(xùn)患者及其家屬進(jìn)行膀胱功能的康復(fù)訓(xùn)練，是改善脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)的根本措施。必須加強(qiáng)完善我國康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，提升家庭和社區(qū)的康復(fù)保障能力，加大康復(fù)人才隊(duì)伍的建設(shè)，同時完善康復(fù)醫(yī)師培養(yǎng)制度，建設(shè)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)普及康復(fù)教育，積極推進(jìn)以專業(yè)機(jī)構(gòu)為骨干、社區(qū)為基本、家庭為依托的社區(qū)康復(fù)建設(shè)，建設(shè)全程的康復(fù)體系[33-37]。

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（本文編輯：李貴存）

前交叉韌帶缺陷對單髁置換療效影響的研究

彭松 王波 符培亮 李曉華 吳宇黎 錢齊榮 吳海山

【摘要】目的探索前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）缺陷對單髁置換（unicondylar knee arthroplasty，UKA）術(shù)后假體生存率的影響，探究 ACL 缺陷是否為 UKA 的禁忌證。方法 對 2012 年 1 月至2014 年 6 月，在我院行 UKA 的患者進(jìn)行 1～3 年（平均 2 年）的隨訪，以術(shù)前 MRI 或術(shù)中 ACL 是否存在缺陷將患者分為 ACL 缺陷組和對照組。隨訪后，比較兩組之間翻修率和翻修原因是否存在差異。結(jié)果 ACL 缺陷組 UKA 術(shù)后 2 年翻修率為 6.25%，對照組為 6.63%，用 X2檢驗(yàn)對兩組翻修率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示兩組翻修率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例翻修原因無差異，均為術(shù)后持續(xù)性疼痛、外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。結(jié)論對于術(shù)前 MRI 或術(shù)中發(fā)現(xiàn) ACL 存在缺陷的患者，若膝關(guān)節(jié)不存在前后方向不穩(wěn)定，ACL 缺陷不應(yīng)作為固定平臺 UKA 的禁忌證。

【關(guān)鍵詞】前交叉韌帶；膝關(guān)節(jié)；人工膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；單髁置換

【Abstract】Objective To investigate the influence of the anterior cruciate ligament（ACL）defects on unicondylar knee arthroplasty（UKA）and to clarify whether the ACL's defects are contraindications of UKA. Methods In this study， we collected data of all the cases of UKA seen from January 2012 to june 2014 in our hospital and had a follow-up for more than 1 year. We divided all the cases into 2 groups by the standard of the preoperative MRI or the deficient ACL in UKA， 1 with intact ACL and the other with deficient ACL. At the end， we clarified whether the rates and reasons of UKA revision from the 2 groups are different. Results The revision rate of the group with defcient ACL was 6.25%， the other groups' revision rate was 6.63%. chi-square test was used to compare the 2 revision rates and p value was greater than 0.05， there were no statistically signifcant differences between the 2 groups. The reasons for UKAs' revision were similar between the 2 groups. Conclusions To the cases with defcient ACL， if there is no preoperative instability， the defcient ACL is not the contraindication for the fxed-bearing UKA.

【Key words】Anterior cruciate ligament； Knee joint； Knee prosthesis； Arthroplasty， replacement， knee；Unicondylar knee arthroplasty

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以局灶性關(guān)節(jié)軟骨退變、骨丟失、骨贅形成及關(guān)節(jié)畸形和軟骨下骨質(zhì)致密為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。60 歲以上人群中，50% 人群在 X 線片上有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中 35%～50% 有臨床表現(xiàn)；75 歲以上人群中，80% 有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀[1]。單髁置換術(shù)（unicondylar knee arthroplasty，UKA）是一種治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎非常成功的治療方法，尤其適用于年齡較輕，活動度要求較高的病例，有學(xué)者報(bào)道，UKA假體 10 年生存率為 94%，15 年生存率為 91%[2]。UKA 的傳統(tǒng)適應(yīng)證非常嚴(yán)格，近年隨著單髁假體設(shè)計(jì)、材料技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，UKA 的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，但前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）缺陷對 UKA 術(shù)后假體生存率的影響，以及其是否為 UKA 的禁忌證仍存在很大的爭議。本研究對 2012 年 1 月至 2014 年 6 月，在我科226 例（236 髁，其中男 33 髁，女 203 髁）行 UKA患者進(jìn)行隨訪，以探究 ACL 缺陷對 UKA 術(shù)后假體生存率影響及 ACL 缺陷是否為 UKA 禁忌證。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨性關(guān)節(jié)炎僅局限于內(nèi)側(cè)間室；（2）術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、內(nèi)翻畸形＜15°，并且內(nèi)翻畸形可以被手法糾正；（3）內(nèi)外側(cè)副韌帶功能正常，前抽屜試驗(yàn)及 Lachman 試驗(yàn)結(jié)果均陰性或可疑陽性，無膝關(guān)節(jié)前后向不穩(wěn)定。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨性關(guān)節(jié)炎累及雙間室或三間室；（2）感染性、免疫性及其它炎性關(guān)節(jié)炎；（3）髕股關(guān)節(jié)存在明顯骨與軟骨損傷；（4）有脛骨高位截骨及其它手術(shù)史；（5）合并可影響關(guān)節(jié)恢復(fù)功能的嚴(yán)重內(nèi)科疾病及神經(jīng)肌肉病變；（6）其它不適宜行 UKA 的風(fēng)險因素。

二、臨床資料

本組 226 例（236 髁）中 10 例行雙側(cè)分期UKA，所有手術(shù)均由同一資深教授完成。采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，假體均采用 LINK 公司 SLEDGE KNEE（固定平臺單髁假體），手術(shù)過程嚴(yán)格按照 SLEDGE KNEE 操作手冊進(jìn)行，術(shù)中將膝關(guān)節(jié)力線置于輕度內(nèi)翻位（內(nèi)翻約 3°～5°），防止加重膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室負(fù)荷而加速外側(cè)間室退變，影響 UKA 療效，手術(shù)時間 40～60 min，平均 48 min。所有病例均為內(nèi)側(cè) UKA，術(shù)前內(nèi)翻畸形 5°～10°，平均 6.7°。依據(jù)Ahlback 分級標(biāo)準(zhǔn)，所有病例術(shù)前 X 線片均為 1 級退變合并 MRI 或關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)的全層軟骨損傷或者2 級退變。根據(jù)術(shù)前 MRI 或術(shù)中發(fā)現(xiàn) ACL 存在缺陷的病例共 35 例（37 髁）（圖1），對存在 ACL 缺陷的病例，術(shù)中脛骨平臺截骨時盡可能將導(dǎo)向桿平行于脛骨縱軸，減小脛骨平臺后傾角度以改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲時關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。226 例（236 髁）UKA 中2 例（2 髁）術(shù)前前抽屜試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)存在前后向不穩(wěn)定，UKA 術(shù)中實(shí)施了 ACL 重建術(shù)，排除出本研究，3 例（3 髁）拒絕參加本研究，2 例（2 髁）在術(shù)后 1 年內(nèi)死亡，其中 1 例（1 髁）死于交通事故，另 1 例（髁）死于腦出血，15 例（16 髁）失訪，隨訪不足 1 年，隨訪期間無任何不適。

本研究共納入 204 例（213 髁），其中 30 例（32 髁）合并 ACL 缺陷，前抽屜試驗(yàn)和 Lachman 試驗(yàn)結(jié)果均為陰性或可疑陽性，前后向穩(wěn)定性良好。

1. ACL 缺陷組：30 例（32 髁）UKA 納入研究。其中男 7 例（8 髁），女 23 例（24 髁）；年齡 48～66 歲，平均 62.4 歲；體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.55～ 28.60，平均 22.34。術(shù)前活動度 100°～135°，平均117.3°；內(nèi)翻 5°～10°，平均 7.4°。隨訪 12～36 個月，平均 22.8 個月。

2. 對照組：納入研究的無 ACL 缺陷 UKA 病例174 例（181 髁）。其中男 19 例（21 髁），女 155 例（160 髁）。年齡 45～72 歲，平均 61.9 歲；體重質(zhì)量指數(shù) 17.07～29.58，平均 22.67；術(shù)前活動度 95°～135°，平均 116.6°；內(nèi)翻 0°～10°，平均 6.1°。隨訪12～36 個月，平均 23.9 個月（表 1）。

三、手術(shù)方法

麻醉成功后仰臥位，常規(guī)消毒鋪單上止血帶，取膝前正中切口約 12 cm，切開皮膚、皮下組織，沿深筋膜下間隙向兩旁游離，行關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)髕旁切口。分離股內(nèi)側(cè)肌，切除半月板、髕前脂肪墊，去除骨贅。安裝脛骨截骨導(dǎo)向器（對合并 ACL 缺陷的病例，導(dǎo)向器盡可能與脛骨縱軸平行以減小脛骨截骨后傾角度[3]，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲位穩(wěn)定性），沿導(dǎo)向器進(jìn)行脛骨內(nèi)側(cè)平臺截骨，厚度約 9 mm，用脛骨平臺假體模板測量脛骨平臺的大小，選擇合適假體。用擺鋸去除股骨內(nèi)側(cè)髁遠(yuǎn)端及后髁軟骨，選擇合適大小的股骨髁截骨模塊，將模塊放置在內(nèi)側(cè)股骨髁中央，2 枚固定釘固定，沿導(dǎo)向孔進(jìn)鉆，在模塊邊緣作標(biāo)記，切除所有標(biāo)記范圍內(nèi)的軟骨。裝入股骨單髁假體，脛骨平臺假體試模，測量膝關(guān)節(jié)力線，然后通過更換不同厚度脛骨平臺聚乙烯墊片和不同程度的內(nèi)側(cè)軟組織松解使膝關(guān)節(jié)力線處于輕度內(nèi)翻位（圖2），以減小外側(cè)間室負(fù)荷。安裝股骨、脛骨假體，確認(rèn)膝關(guān)節(jié)屈伸位穩(wěn)定性后關(guān)閉傷口。

圖1　UKA 術(shù)中 ACL 缺陷

圖2　UKA 術(shù)后

表1　本組 213 髁 UKA 病例資料Tab.1 Information of the 213 cases with UKA

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組病例翻修率采用 X2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

合并 ACL 缺陷的 30 例（32 髁）UKA 中 2 例行TKA（total knee arthroplasty）翻修。1 例術(shù)后 13 個月因持續(xù)性疼痛進(jìn)行翻修，疼痛主要局限于膝前區(qū)，膝關(guān)節(jié)活動度良好，對比術(shù)后 X 線片和翻修前 X 線片，假體位置無改變，假體與骨水泥界面無透亮線。測量術(shù)后 X 線片發(fā)現(xiàn)，脛骨組件前部懸出脛骨平臺約 1 mm，術(shù)后膝關(guān)節(jié)力線較脛骨平臺中心內(nèi)移 6 mm，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻約 5°。1 例因外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎加重，于術(shù)后 28 個月行 TKA 翻修，術(shù)后 X 線片示膝關(guān)節(jié)輕度外翻（約 2°），力線較脛骨平臺中心外移約 3 mm。其余 28 例（30 髁）至隨訪末，均無不適癥狀，膝關(guān)節(jié)活動度良好。UKA 術(shù)后 12 個月，對合并 ACL 缺陷的 30 例（32 髁）患者進(jìn)行 OKS 及 WOMAC 評分，結(jié)果分別為 22.65±8.73 和 t= 8.59±3.04，表明即使合并 ACL 缺陷，UKA 仍然取得了顯著的療效。

ACL 無明顯缺陷的 174 例（181 髁）UKA 中，1 例因術(shù)后持續(xù)性疼痛于術(shù)后 14 個月行 TKA 翻修，疼痛同樣局限于膝前區(qū)，膝關(guān)節(jié)活動度良好，X 線檢查無假體松動證據(jù)，股骨和脛骨組件位置良好，膝關(guān)節(jié)力線較脛骨平臺中心內(nèi)移約 5 mm，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻約 4°。3 例因外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展分別于術(shù)后 24、27、27 個月行 TKA 翻修，其中 1 例 UKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)力線輕度外翻（約 3°），較脛骨平臺中心外移約 4 mm，其余 2 例 UKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，內(nèi)翻角度均約 4°，此 2 例 UKA 術(shù)前 X 線片示內(nèi)翻畸形均較嚴(yán)重（約 10°），且外側(cè)間室合并輕度退行性改變。6 例因術(shù)后脛骨組件無菌性松動而行 TKA翻修，翻修時間分別為術(shù)后 15、18、23、27、33、36 個月。其中 1 例術(shù)前合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，翻修時X 線片示假體周圍存在明顯的骨吸收；1 例脛骨組件后部懸出脛骨平臺約 2 mm；2 例脛骨平臺截骨存在約 2° 的內(nèi)翻，UKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻約 4°～6°；2 例 UKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較松弛，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)可以張開 3～5 mm 的間隙。1 例因感染于術(shù)后13 個月行 TKA 翻修，詢問病史發(fā)現(xiàn)，該例 UKA 術(shù)后曾多次發(fā)生牙痛，且未進(jìn)行正規(guī)的抗感染治療。1 例因脛骨組件下沉行 TKA 翻修，該例 UKA 男性、62 歲，術(shù)前合并骨質(zhì)疏松，術(shù)后常進(jìn)行跑步、打羽毛球等劇烈運(yùn)動。根據(jù)隨訪結(jié)果，我們計(jì)算出 ACL缺陷組翻修率為 6.25%，對照組翻修率為 6.63%。使用 X2檢驗(yàn)比較兩組翻修率，結(jié)果 P＞0.05，ACL 缺陷組與對照組之間 UKA 術(shù)后翻修率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UKA 術(shù)后翻修原因見表 2，兩組病例的翻修率見表 3。

表2　UKA 術(shù)后翻修原因（例）Tab.2 The reasons for the revision of UKA

表3　UKA 術(shù)后翻修率（例）Tab.3 The rate of revision of UKA

討　　論

Kozinn 和 Scott[4]于 1989 年提出 UKA 的適應(yīng)證為：年齡＞60 歲，體重低于 82 kg（180 磅），休息狀態(tài)下疼痛較輕，活動度（ROM）＞90°，屈曲攣縮不超過 5°，冠狀面解剖畸形內(nèi)翻不超過 10°，外翻不超過 15°，并且畸形可被糾正，髕股關(guān)節(jié)無明顯退變，ACL 功能完好。隨著膝關(guān)節(jié)運(yùn)動力學(xué)的發(fā)展，假體設(shè)計(jì)及材料技術(shù)的進(jìn)步，如今這一標(biāo)準(zhǔn)已不適應(yīng)臨床工作的需要，亟待修正。

Gerard 等[5]、Cartier 等[6]、Christensen[7]學(xué)者報(bào)道合并 ACL 缺陷的病例 UKA 術(shù)后獲得了良好療效，長期隨訪結(jié)果顯示存在缺陷的 ACL 未影響UKA 術(shù)后假體的生存率。同時 Goodfellow 等[8]、Deschamps 等[9]卻堅(jiān)持認(rèn)為 ACL 缺陷是 UKA 的禁忌證。Gerard 等[5]的一項(xiàng)回顧性研究中，628 例（782 髁）UKA 中 67 例（76 髁）合并 ACL 缺陷（無膝關(guān)節(jié)前后方向不穩(wěn)定），進(jìn)行 2.9～10 年隨訪，平均 6 年。結(jié)果兩組病例的翻修率、術(shù)后 6 年的生存率及翻修原因均無明顯差異。據(jù)此，作者認(rèn)為對于術(shù)前膝關(guān)節(jié)無明顯不穩(wěn)定的病例，ACL 缺陷不影響 UKA 術(shù)后假體的生存率。Cartier 等[6]報(bào)道的60 例固定平臺 UKA 隨訪至少 10 年，10 例被證實(shí)合并 ACL 缺陷的病例無 1 例需要翻修。Cartier 認(rèn)為，雖然 ACL 缺陷會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但是膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織和骨贅可以為膝關(guān)節(jié)提供額外的穩(wěn)定性。Christensen[7]報(bào)道也支持這一結(jié)論，其 8 年固定平臺 UKA 隨訪失敗率僅為 1.2%，且與是否合并 ACL 缺陷無關(guān)。作者認(rèn)為對于單間室骨性關(guān)節(jié)炎，由于關(guān)節(jié)畸形和髁間窩骨贅的形成，均會引起ACL 缺陷，因此 ACL 缺陷在此類病例中十分普遍，ACL 缺陷不能作為 UKA 術(shù)后功能恢復(fù)良好的必要條件。Hernigou 等[10]回顧分析 99 例 UKA，平均隨訪 16 年，其中 18 例 UKA 術(shù)中發(fā)現(xiàn) ACL 完全斷裂，隨訪結(jié)束時 18 例中的 11 例膝關(guān)節(jié)功能仍良好。Srikrishna 等[11]報(bào)道 9 例合并 ACL 缺陷及關(guān)節(jié)不穩(wěn)的 UKA 病例，行 UKA 與 ACL 重建，術(shù)后獲得良好的療效，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。1992 年 Goodfellow 和O'Connor[8]報(bào)道 301 例 Oxford UKA 的 6 年生存率，合并 ACL 缺陷組為 81%，而 ACL 正常組為 95%，失敗病例最主要原因?yàn)槊劰墙M件的無菌性松動。作者認(rèn)為導(dǎo)致脛骨組件早期松動的原因是術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動中存在偏心性加載，引起脛骨組件的超負(fù)荷，最終導(dǎo)致脛骨組件的松動。筆者認(rèn)為 ACL 功能正常是行活動平臺 UKA 的前提條件。Deschanps 等[9]報(bào)道 15 例術(shù)前膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例，UKA 術(shù)后 13 例失敗。

本研究隨訪結(jié)束時 ACL 缺陷組的翻修率為6.25%，對照組的翻修率為 6.63%，兩組翻修率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組翻修原因無差異，ACL 缺陷組 UKA 共 2 例在隨訪期間進(jìn)行 TKA 翻修，翻修原因分別是術(shù)后持續(xù)性疼痛和外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，而對照組共 12 例進(jìn)行 TKA 翻修，翻修原因有：術(shù)后持續(xù)性疼痛、外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、脛骨組件無菌性松動、感染及脛骨組件下沉。ACL 缺陷組中，因術(shù)后持續(xù)性疼痛而翻修的病例，疼痛主要局限于膝前區(qū)，膝關(guān)節(jié)活動度良好，術(shù)后 X 線片無假體松動證據(jù)但測量發(fā)現(xiàn)脛骨組件前部懸出脛骨平臺約 1 mm，膝關(guān)節(jié)力線較脛骨平臺中心內(nèi)移 6 mm，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻約 5°。術(shù)后前抽屜試驗(yàn)和 Lachman 試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，據(jù)此推測本例術(shù)后持續(xù)性膝前區(qū)疼痛的原因與 ACL 缺陷沒有關(guān)聯(lián)，可能是脛骨組件前部懸出，刺激膝前區(qū)軟組織引起疼痛。另 1 例因外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展行 TKA 翻修，術(shù)后 X 線片示膝關(guān)節(jié)輕度外翻（約 2°），膝關(guān)節(jié)力線較脛骨平臺中心外移約 3 mm。力線外翻會加重膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室負(fù)荷，加速外側(cè)間室退行性變，最終導(dǎo)致 UKA 手術(shù)失敗。所以，術(shù)中建議不要過度矯正膝關(guān)節(jié)力線，不刻意松解內(nèi)側(cè)軟組織，推薦將膝關(guān)節(jié)力線置于輕度內(nèi)翻位（約 3°～5°），如此術(shù)后膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷主要位于內(nèi)側(cè)間室，減輕外側(cè)間室的負(fù)荷，從而獲得良好的術(shù)后療效?；谝陨戏治?ACL缺陷組 2 例 UKA 的翻修原因均與 ACL 缺陷無明顯關(guān)聯(lián)。

ACL 的主要功能是防止脛骨過度向前移位，維持脛股關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定[12]。Jeremy 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，無 ACL 缺陷病例 UKA 術(shù)后脛股關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)與正常膝關(guān)節(jié)相似，且 ACL 的受力情況相同。劉志宏等[14]研究發(fā)現(xiàn) UKA 術(shù)后，膝關(guān)節(jié)在矢狀面屈伸運(yùn)動、水平面的內(nèi)外旋運(yùn)動、冠狀面內(nèi)外翻運(yùn)動以及前后方向平移運(yùn)動中與正常膝關(guān)節(jié)接近。當(dāng)合并ACL 缺陷時，Jeremy 等[13]發(fā)現(xiàn) UKA 術(shù)后股骨髁與脛骨平臺之間存在前后向滑動，膝關(guān)節(jié)屈曲時脛股接觸點(diǎn)位于脛骨平臺的后緣。固定平臺 UKA 中，脛骨組件的聚乙烯襯墊關(guān)節(jié)面較平整，亦可使股骨髁于脛骨平臺上滑動。滑動運(yùn)動易于產(chǎn)生聚乙烯襯墊磨損。所以推測合并 ACL 缺陷患者固定平臺 UKA術(shù)后快速的聚乙烯襯墊磨損可導(dǎo)致手術(shù)失敗。但此結(jié)論與很多學(xué)者[5-7]研究發(fā)現(xiàn)相反，合并 ACL 缺陷患者 UKA 術(shù)后同樣獲得了良好的療效，對此現(xiàn)象Jeremy 等[13]認(rèn)為可能與患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能有關(guān)，有些患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉的功能相對發(fā)達(dá)，相較其他患者可以更好地代償 ACL 缺陷，更好地維持 UKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定，從而獲得良好的 UKA 術(shù)后療效。本研究中合并 ACL 缺陷的病例術(shù)前前抽屜試驗(yàn)和 Lachman 試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，原因可能是膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉對 ACL 缺陷完全代償，所以 UKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動中無前后向不穩(wěn)定，從而對 UKA 假體不產(chǎn)生額外的損害，對 UKA假體的術(shù)后生存率亦無影響。

本研究中 213 例固定平臺 UKA 均由同一資深醫(yī)生完成，均采用 Link 公司的 SLEDGE KNEE（固定平臺單髁假體），術(shù)前 MRI 和術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并 ACL缺陷的病例共 30 例（32 髁），其余 174 例（181 髁）ACL 無明顯缺陷，納入研究的所有病例術(shù)前均無明顯的膝關(guān)節(jié)前后方向不穩(wěn)定。術(shù)后隨訪至少 1 年，兩組 UKA 病例的翻修率 ACL 缺陷組 6.25%，對照組6.63%，兩組翻修率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例的翻修原因也無差異。翻修的主要原因?yàn)椋盒g(shù)后持續(xù)性疼痛、外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、脛骨組件無菌性松動、感染和脛骨組件下沉等?；谝陨涎芯康贸鼋Y(jié)論：對于術(shù)前 MRI 或術(shù)中發(fā)現(xiàn)ACL 存在缺陷的患者，若膝關(guān)節(jié)不存在前后方向不穩(wěn)定，ACL 缺陷不影響 UKA 術(shù)后假體的生存率，不應(yīng)作為固定平臺 UKA 的禁忌證。此項(xiàng)研究存在較多的局限性，由于納入研究的病例較少，可能會使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，同時本研究的隨訪時間較短，僅能反映 UKA 術(shù)后早期生存情況，對于 ACL 缺陷對UKA 晚期療效的影響還需進(jìn)一步隨訪研究。

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（本文編輯：李貴存）

. 臨床研究與實(shí)踐 Clinical research and practice .

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.009中圖分類號：R683.2， R493 10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.010中圖分類號：R684， R687.4

作者單位：100700 北京，陸軍總醫(yī)院脊柱外科 200003 上海，長征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

收稿日期：（2016-03-03） （2015-08-17）

通信作者：吳海山，Email: drisland@vip.sina.com

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷；出院后醫(yī)療；膀胱；康復(fù)護(hù)理；家庭護(hù)理（非專業(yè)）

參 考 文 獻(xiàn)

Present situation and prospect of post-discharge bladder function support of patients with spinal cord injury

LIU Xiu-mei， LI Ting.

Department of Spine Surgery， General Hospital of Beijing Military Area Command. Beijing，100700， PRC

Infuence of anterior cruciate ligament defect on the outcome of fxed-bearing unicondylar knee arthroplasty

PENG Song， WANG Bo， FU Pei-liang， LI Xiao-hua， WU Yu-li， QIAN Qi-rong， WU Hai-shan.

Dpartment of Orthopedics， Changzheng Hospital， Shanghai， 200003， PRC
Corresponding author： WU Hai-shan， Email： drisland@vip.sina.com

【Abstract】Spinal cord injury is severely disabling. In developed countries， the incidence of spinal cord injury is 11.5% - 53.4% per million population. The quality of life of patients with spinal cord injury and their survival rates in China are lower than that of developed countries， however the urinary tract complication is the first cause of their late death. Comparing the bladder function training and rehabilitation at home and abroad， the major causes of lower bladder function rehabilitation and aftercare level in China may be associated with the following aspects：imperfect rehabilitation health care system， lack of professional talents， weak rehabilitation consciousness， etc. So the fundamental measures to improve the bladder function rehabilitation include the improvement of rehabilitation health care system and professional training of rehabilitation team， and participation of orthopedic doctors in the rehabilitation training guidance of patients and their families.

【Key words】Spinal cord injuries； Aftercare； Urinary bladder； Rehabilitation nursing； Home nursing