NT-proBNP在小兒病毒性心肌炎診斷和心功能評估中的應(yīng)用

李舟文

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NT-proBNP在小兒病毒性心肌炎診斷和心功能評估中的應(yīng)用

李舟文★

［摘要］目的檢測血漿B型鈉尿肽前體（precursor of B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）在小兒病毒性心肌炎患者中的濃度水平，探討將其作為評價小兒病毒性心肌炎診斷及心功能狀態(tài)的價值。方法門診及住院病毒性心肌炎患兒68例，對照組109例。運用電化學發(fā)光免疫技術(shù)測定NT-proBNP濃度，超聲心動圖檢測左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fravtion，LVEF）及左室縮短分數(shù)（left ventricular fraction of shortening，LVFS），根據(jù)改良ROSS評分對患兒心肌炎進行心功能分級。結(jié)果病毒性心肌炎組NT-proBNP水平（2 870±492 pg/mL）明顯高于對照組（156±45 pg/mL），兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），血漿NT-proBNP水平與LVFS、LVEF呈負相關(guān)，血漿NT-proBNP水平與心衰嚴重程度呈正相關(guān)。結(jié)論血漿NT-proBNP水平可以反映病毒性心肌炎患兒左室功能不全的情況，可協(xié)助病毒性心肌炎的診斷，可用于該類患兒心功能的評估。

［關(guān)鍵詞］B型鈉尿肽前體；小兒病毒性心肌炎；診斷；心功能評估

★通訊作者：李舟文，E-mail：lightframe2005@126.com

病毒性心肌炎是兒科臨床常見心臟疾病，目前常用的生化檢測指標包括肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白I等［1］。B型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）是近年發(fā)現(xiàn)的一個非常重要的心臟激素，由心室肌細胞分泌的腦鈉肽前體（precursor of brain natriuretic peptide，proBNP）降解形成。proBNP的降解也產(chǎn)生無活性的代謝產(chǎn)物B型鈉尿肽前體（precursor of B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）。NT-proBNP是近年來研究較多的反映心臟功能的指標［2］。本文主要討論NT-proBNP與小兒病毒性心肌炎的相關(guān)性及其與心功能分級的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集廣東省梅州市人民醫(yī)院2013年8月至2015年3月門診及住院病毒性心肌炎患兒共68例，男39例，女29例。年齡2～12歲，平均年齡6.5歲。所有患兒需做胸部CT、心電圖、心臟彩超檢查。診斷均符合1999年9月昆明全國小兒心血管病學術(shù)會議修訂的小兒病毒性心肌炎診斷標準［3］。同時根據(jù)改良ROSS評分對患兒心肌炎進行心功能分級［4］：0～2分為無心衰，3～6分為輕度心衰，7～9分為中度心衰，10～12分為重度心衰。對照組109例均為同期來醫(yī)院門診健康查體的正常兒童，排除病毒感染和心臟病史，男59例，女50例，年齡2～12歲，平均年齡7歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1標本收集與處理

入院2 h內(nèi)外周靜脈采血，注入普通的真空采血管中，放置，搖勻，立即低溫離心（3 000 rpm/ min）10 min，取血漿分裝，-20℃保存，2 h內(nèi)測定NT-proBNP濃度。NT-proBNP濃度采用法國梅里埃試劑盒，運用電化學發(fā)光免疫技術(shù)在梅里埃全自動免疫熒光分析儀上測定。測定線性范圍20～25 000 pg/mL（2.4～3 000 pmol/L）。

1.2.2超聲心動圖檢查

超聲心動圖是檢測心功能及心室負荷的指標，于入院后24 h內(nèi)進行超聲心動圖檢查，檢測儀器采用飛利浦公司的Sonos5500超聲診斷儀，2.5 MHz探頭進行檢查。參照美國心臟病協(xié)會（the American Heart Association，AHA）推薦方法，取心尖四腔心切面，用改良的Simpson單平面法計算左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fravtion，LVEF）及左室縮短分數(shù)（left ventricular fraction of shortening，LVFS）。所有數(shù)據(jù)均連續(xù)測量4個心動周期取平均值。

1.2.3統(tǒng)計學分析

運用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對各組數(shù)據(jù)先進行正態(tài)分布檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)分析采用非參數(shù)統(tǒng)計方法。兩組間比較用Mann-Whitney-U檢驗，相關(guān)分析用Spearman相關(guān)分析。

2　結(jié)果

2.1對照NT-proBNP水平

109例正常對照兒童，NT-proBNP呈偏態(tài)分布，分布范圍為43.2～316.6 pg/mL，97.5%上限為211.2 pg/mL，3例正常對照兒童NT-proBNP超過211.2 pg/mL，其特異性為97.3%。病毒性心肌炎患兒組血漿NT-proBNP呈偏態(tài)分布，分布范圍為176～11 059 pg/mL，97.5%上限為8 795 pg/mL，1例患兒NT-proBNP低于211.2 pg/mL，其敏感性為98.5%。病毒性心肌炎組NT-proBNP水平明顯高于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2血漿NT-proBNP水平與超聲心動圖心功能指標的關(guān)系比較

血漿NT-proBNP水平與左室心功能指標的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)，LVEF與LVFS逐漸升高，心功能逐漸恢復(fù)，NT-proBNP水平逐漸下降，進行相關(guān)性分析顯示，血漿NT-proBNP水平與LVFS呈負相關(guān)（r=-0.61，P=0.008），與LVEF亦呈負相關(guān)（r=-0.67，P=0.007），且衰竭程度越高，LVEF越低，NT-proBNP升高越為顯著，結(jié)果見表1。NT-proBNP聯(lián)合心臟超聲檢查指標，如LVEF、LVFS，可提高對小兒病毒性心肌炎發(fā)生心功能衰竭診斷的敏感性及特異性，對小兒病毒性心肌炎心衰的診斷意義重大。

2.3血漿NT-proBNP與心功能分級的關(guān)系

根據(jù)改良ROSS評分標準，不同心功能衰竭級別組間NT-proBNP均存在明顯差異（P＜0.05），且隨著心衰級別的升高，NT-proBNP值逐級升高。血漿NT-proBNP水平重度心衰組高于中度心衰組，中度心衰組高于輕度心衰組，輕度心衰組高于無心衰組，無心衰組與正常對照組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP與心功能ROSS評分級別呈正相關(guān)，結(jié)果見表2。表明血漿NT-proBNP濃度變化，能夠?qū)崟r地反應(yīng)心功能情況，適用于臨床及時、準確的評估小兒病毒性心肌炎心臟功能。

表1　血漿NT-proBNP濃度水平及超聲心動圖指標比較（±s）Table 1　Comparison of the concentration levels and echocardiographic indexes of plasma NT-proBNP±s）

表1　血漿NT-proBNP濃度水平及超聲心動圖指標比較（±s）Table 1　Comparison of the concentration levels and echocardiographic indexes of plasma NT-proBNP±s）

*與對照組比較，P＜0.05

組別心肌炎組對照組例數(shù)68 109年齡（歲）6.5±4 7±3 LVEF（%）36±15*53±12 LVFS（%）22±9*42±7 NT-proBNP（pg/mL）2870±492*156±45

表2　心功能不同的各組NT-proBNP水平比較Table 2　Comparison of NT-proBNP levels in groups with different cardiac functions

3　討論

proBNP是由心室合成和分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，是因心臟疾病使心肌收縮乏力，或心腔負荷過重導致心壁被拉伸時由心臟釋放到血液中的化學物質(zhì)。proBNP從心臟釋放到血液中就會分割為NT-proBNP和BNP。NT-proBNP在生物學上不活躍，半衰期為60～120 min，可追蹤的時間多達24 h。由于半衰期長，因此NT-proBNP的穩(wěn)定性為相應(yīng)的檢測提供了更高的靈敏度，能追溯更長的時間保持不變，可對其進行長時間跟蹤，并且使用簡便高效，且不受體位和運動的影響，在判斷心功能方面優(yōu)于BNP［5］，有利于臨床醫(yī)生準確發(fā)現(xiàn)早期的和輕度的心力衰竭。

NT-proBNP的正常參考值目前國內(nèi)外仍不統(tǒng)一。曾祥林等［6］的研究認為心衰組、無心衰組及對照組血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 140.053，P=0.000），心衰組高于無心衰組及對照組（Z=-10.275，-10.725，P均=0.000），無心衰組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.120，P＞0.05）。本研究心肌炎組患兒NT-proBNP水平顯著高于健康對照組，與改良ROSS評分具有良好的相關(guān)性［7］，根據(jù)改良ROSS評分，將心衰組分為輕、中、重度心衰3組，比較血漿NT-proBNP水平差異。心衰患兒血漿NT-proBNP水平明顯高于無心衰患兒及健康兒童，血漿NT-proBNP水平可以反映小兒心衰的嚴重程度，對小兒心衰的臨床診斷具有價值，與上述文獻報道相符。因此，NT-proBNP可作為判斷心臟功能不全嚴重程度及心肌損害程度的標志物。

病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心臟引起的心肌細胞炎性病變，炎癥可累及心臟間質(zhì)組織、血管成分及心包，是兒科臨床常見疾病，其發(fā)病率近年來呈快速上升趨勢。小兒病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)輕重相差較大，重癥者主要表現(xiàn)為嚴重心律失常、不同程度的心功能減退、心源性休克，甚至猝死，對患兒生命危害甚大。年齡越小，病情越重，嬰幼兒死亡率最高，多數(shù)患兒是在過去沒有心臟病的情況下，急性或較急發(fā)病，有的是偶然發(fā)現(xiàn)的。目前已證實能引起心肌炎的病毒有多種，其中以微小RNA病毒對心肌有親嗜性，特別是柯薩奇B組病毒是最常見和最重要的病原，國內(nèi)外近年調(diào)查認為柯薩奇病毒B3、B4型引起的心肌炎最多見，其次為輪狀病毒。小兒病毒性心肌炎的治療沒有特效藥，臨床上多采用對癥綜合治療方案，包括中西醫(yī)結(jié)合抗病毒治療［8］，保護心肌，營養(yǎng)心肌，免疫調(diào)節(jié)。桂俊［9］的研究表明黃芪通過上調(diào)A20的表達，抑制NF-κB信號通路的活化，導致大量致病性炎癥因子的下降和炎性細胞浸潤的減少，減輕心肌組織的炎癥病理損傷，從而使疾病病癥得到改善。

小兒病毒性心肌炎的治療雖然取得了較大進展，但目前缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，療效差別較明顯，早診斷早治療有利于病情控制，減少并發(fā)癥，降低患者急危重癥風險。目前臨床小兒病毒性心肌炎的診斷標準仍缺乏特異的診斷指標［10］，主要靠臨床綜合分析，但其臨床操作性較差，起病時多難符合其標準，等待符合心肌炎的診斷時再做治療往往會延誤病情，找到一種非常特異的檢測指標是我們研究的方向。本研究以病毒性心肌炎患兒為研究對象，評估NT-proBNP在小兒病毒性心肌炎患者中的診斷及心功能評估中的價值。研究發(fā)現(xiàn)，有2例（5.56%）具有左室功能不全的病毒性心肌炎患兒其血漿NT-proBNP水平處于正常范圍，所以NT-proBNP不能作為心肌炎患兒存在持久左室功能不全的最靈敏診斷指標［11］。超聲心動圖是目前檢測心功能最安全、無創(chuàng)、有效的方法，但是它成本昂貴，需要專業(yè)人員操作，使用受到限制。臨床兒科醫(yī)生急需一種更簡單、方便、快捷的檢測方法來評價心功能。而NT-proBNP正是這樣一個指標，隨著心功能的下降而升高，客觀準確，簡單易行［12］。研究中我們比較了血漿NT-proBNP水平和左室心功能指標的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP水平與LVFS、LVEF均呈顯著相關(guān)性。即左室收縮功能下降，NT-proBNP明顯升高。筆者認為血漿NT-proBNP水平與左室功能不全間存在明顯的相關(guān)性，可以用于評價病毒性心肌炎患兒左室功能不全的存在。

綜上所述，血漿NT-proBNP水平可以反映病毒性心肌炎患兒左心室功能不全的情況，可協(xié)助病毒性心肌炎的診斷，可用于該類患兒心功能的評估。目前的臨床工作中，常依據(jù)癥狀和體征判斷心功能，存在一定的主觀性。超聲心動圖在某些情況下受到透聲窗的限制，心導管檢查具有創(chuàng)傷性且價格昂貴。NT-proBNP測定方法較客觀，又簡便、無創(chuàng)、快速、便于隨訪，適合于動態(tài)觀察，可以彌補上述不足。本研究還存在一定的局限性，不足之處是未對治療后的心肌炎患兒進行對比研究，且病例數(shù)較少，下一步需增加樣本量研究［13］。

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Application of precursor of B-type natriuretic peptide for the diagnosis of viral myocarditis and assessment of heart function in children

LI Zhouwen★
（Clinical Skills Center Diagnostics Teaching Group，Medical College of Jiaying University，Meizhou，Guangdong，China，514031）

［ABSTRACT］ObjectiveTo discuss the value of the precursor of B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）for assessment of viral myocarditis and heart function in children.MethodsThe plasma NT-proBNP level was measured by electrochemiluminescence and both of the left ventricular ejection fraction （LVEF）and the left ventricular（LVFS）were assessed by echocardiography in 68 children with viral myocarditis and 109 heathly children.The patients were provided cardiac function grading according to the modified ROSS score.ResultsThere were significant differences among viral myocarditis cases and healthy cases.The level of NT-proBNP in the former（2 870±492 pg/mL）was higher than in the later（156±45 pg/mL）. Plasma NT-proBNP level was negatively correlated with the level of LVFS and LVEF，while it was positively correlated with the severity of cardiac function.ConclusionThe level of plasma NT-proBNP could reflect the left ventricular dysfunction in viral myocarditis children，and it may be used in diagnosing the viral myocarditis and assessing ventricular dysfunction.

［KEY WORDS］Precursor of B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）；Viral myocarditis in children；Diagnosis；Evaluation of cardiac function

作者單位：嘉應(yīng)學院醫(yī)學院臨床技能中心診斷學教學組，廣東，梅州514031