凍融移植周期中單、雙囊胚及卵裂期雙胚胎移植結(jié)局的臨床分析

梁明明 唐永梅 韋立紅 李忻琳

廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院(545001)

·臨床研究·

凍融移植周期中單、雙囊胚及卵裂期雙胚胎移植結(jié)局的臨床分析

梁明明 唐永梅 韋立紅 李忻琳*

廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院(545001)

目的：探討凍融移植周期中單、雙囊胚和卵裂期雙胚胎移植的結(jié)局。 方法：2012年1月～2014年5月柳州市婦幼保健院生殖中心行凍融移植周期2735個(gè)，其中卵裂期胚胎移植1648個(gè)周期，囊胚移植1087個(gè)周期?；仡櫺苑治觥?5歲或>35歲患者移植單、雙囊胚和雙卵裂期胚胎的結(jié)局。結(jié)果：對(duì)于優(yōu)質(zhì)或次優(yōu)囊胚移植，≤35歲或>35歲患者單囊胚移植的臨床妊娠率、足月分娩率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率和流產(chǎn)率與優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎移植比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；單囊胚移植的臨床妊娠率和多胎率顯著低于雙囊胚移植(P<0.05)。對(duì)于非優(yōu)質(zhì)囊胚移植，≤35歲或>35歲患者單囊胚移植與非優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎移植比較，除流產(chǎn)率外，臨床妊娠率、種植率、足月分娩率、多胎率、活產(chǎn)率和早產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；單囊胚移植的多胎率和活產(chǎn)率顯著低于雙囊胚移植(P<0.05)。結(jié)論：凍融移植周期中，在患者年齡和胚胎質(zhì)量相同的條件下，單囊胚移植能夠獲得與雙卵裂期胚胎移植相似的臨床妊娠率、足月分娩率和活產(chǎn)率，降低雙囊胚移植帶來(lái)的多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)。

輔助生殖；冷凍；解凍；囊胚

長(zhǎng)期以來(lái)雙胚胎移植策略的實(shí)施，使得胚胎移植助孕的多胎妊娠發(fā)生率居高不下。因多胎妊娠屬于高危妊娠范疇，其圍產(chǎn)兒死亡率和畸形率與單胎妊娠相比顯著增加[1]，如何降低多胎率成為近年來(lái)生殖醫(yī)學(xué)工作者研究的課題。而單胚胎移植被認(rèn)為是目前降低多胎妊娠率的最佳手段[2]。目前，執(zhí)行單胚胎移植仍存在一些技術(shù)和認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題：?jiǎn)闻咛ヒ浦渤晒β实?；不孕患者?duì)多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足；生殖醫(yī)學(xué)工作者片面追求單次妊娠成功率；當(dāng)前缺乏選擇性單囊胚移植技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[3]。 本文回顧性分析比較凍融移植周期中單、雙囊胚和卵裂期雙胚胎移植的結(jié)局 ，以期為臨床優(yōu)選移植方案提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2012年1月～2014年5月在柳州市婦幼保健院生殖健康助孕中心行凍融移植周期2735個(gè)，其中雙卵裂期胚胎移植1648個(gè)周期，囊胚移植 1087個(gè)周期。按患者年齡分為≤35歲和>35歲。

1.2 控制性超促排卵和胚胎培養(yǎng)方法

控制性超促排卵采用常規(guī)長(zhǎng)方案或短方案。采用長(zhǎng)方案者于上次月經(jīng)黃體中期開(kāi)始皮下注射長(zhǎng)效曲普瑞林1.0～1.3mg/d，20d后給予促性腺激素(Gn)促排卵，在此過(guò)程中根據(jù)B超及血清雌二醇(E2)檢測(cè)情況進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，當(dāng)直徑≥18 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡占直徑≥14mm卵泡的50%以上時(shí)，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)5000～10 000U。采用短方案者在月經(jīng)第2～3d開(kāi)始皮下注射短效曲普瑞林0.1mg/d進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，連用2d，月經(jīng)第4～5d開(kāi)始注射Gn 150～450U/d，當(dāng)陰道B超顯示有2個(gè)以上直徑≥18mm的優(yōu)勢(shì)卵泡，肌內(nèi)注射hCG5000～10 000U。兩方案均在注射hCG后34～36h后取卵，4～6h后進(jìn)行常規(guī)體外受精(IVF)和卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI )。第3天上午根據(jù)胚胎形態(tài)進(jìn)行卵裂期胚胎評(píng)級(jí)，胚胎評(píng)級(jí)主要參照Peter卵裂期評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]并做修改：I級(jí)胚胎為卵裂球大小均勻，無(wú)包漿碎片；II級(jí)胚胎為卵裂球大小均勻，胞漿碎片<20%；III級(jí)胚胎為卵裂球大小不均勻，胞漿碎片<50%；IV級(jí)胚胎為卵裂球大小均勻或不均勻，胞漿碎片>50%。評(píng)分為I級(jí)或II級(jí)的胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，III級(jí)和IV級(jí)為非優(yōu)質(zhì)胚胎。對(duì)于行囊胚移植的患者，延長(zhǎng)其胚胎培養(yǎng)時(shí)間至第5天或第6天。囊胚評(píng)級(jí)參照Gardner評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(ICM)A級(jí)為ICM清晰，細(xì)胞多且排列緊密；B級(jí)為ICM細(xì)胞較少，松散；C級(jí)為ICM很少，有碎片或色澤黑。滋養(yǎng)層(TE)評(píng)級(jí)：A級(jí)為細(xì)胞多，細(xì)胞連接緊密；B級(jí)為細(xì)胞數(shù)較少，連接較松；C級(jí)為細(xì)胞很少。本研究中，ICM和TE評(píng)級(jí)為CC級(jí)的囊胚為非優(yōu)質(zhì)囊胚；均為B級(jí)以上的囊胚為優(yōu)質(zhì)囊胚；僅一項(xiàng)評(píng)為C級(jí)的囊胚為次優(yōu)囊胚。

1.3 胚胎冷凍解凍和胚胎移植

胚胎玻璃化凍融采用Origio公司的冷凍液和解凍液試劑盒，并按試劑盒說(shuō)明書(shū)中的方法進(jìn)行操作。卵裂期胚胎或囊胚解凍后根據(jù)患者夫婦的意愿移植1～2枚胚胎或囊胚?；颊咦訉m內(nèi)膜準(zhǔn)備采用人工周期或者自然周期，移植后14d測(cè)尿 hCG陽(yáng)性者診斷為生化妊娠，第30天B超觀察到孕囊者診斷為臨床妊娠。

1.4 妊娠結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù))、種植率(孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù))、多胎率(>1個(gè)孕囊的妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))、足月分娩率(足月分娩周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))、活產(chǎn)率 (分娩胎兒的周期數(shù)/移植周期數(shù))、早產(chǎn)率(妊娠28～<37足周的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))、流產(chǎn)率(妊娠<28周的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)單、雙囊胚及優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎的結(jié)局

≤35歲患者移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)單囊胚 的種植率明顯高于移植優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎(P<0.05)，且多胎率明顯降低(P<0.05)。移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)單囊胚的臨床妊娠率和多胎率顯著低于移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)雙囊胚(P<0.05)。見(jiàn)表1。>35歲患者移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)單囊胚的多胎率顯著低于移植優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎 (P<0.05)，移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)單囊胚的多胎率和臨床妊娠率顯著低于移植優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎(P<0.05)。其中有1例單囊胚移植后出現(xiàn)單卵雙胎妊娠。見(jiàn)表2。

2.2 移植非優(yōu)質(zhì)單、雙胚囊及非優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎的結(jié)局

≤35歲患者移植非優(yōu)質(zhì)單囊胚的流產(chǎn)率與移植非優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。移植非優(yōu)質(zhì)單囊胚的臨床妊娠率、多胎率和活產(chǎn)率 低于移植非優(yōu)質(zhì)雙囊胚(P<0.05)。見(jiàn)表3。>35歲患者移植非優(yōu)質(zhì)單囊胚與移植非優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎的臨床妊娠率、種植率、多胎率、足月分娩率、活產(chǎn)率和早產(chǎn)率以及流產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。移植非優(yōu)質(zhì)單囊胚的多胎率和活產(chǎn)率低于移植非優(yōu)質(zhì)雙囊胚(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.3 不良妊娠結(jié)局

本資料有13例雙胎妊娠為宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠，其中8例發(fā)生流產(chǎn)，5例經(jīng)手術(shù)和保胎治療后，足月分娩4例、早產(chǎn)1例。雙胎妊娠后新生兒畸形 9例，2例雙胎均為先天性心臟病，3例其中一胎患先天性心臟病，1例雙胎均有心臟發(fā)育畸形，1例其中一胎患小耳畸形，1例雙胎均患有尿道下裂，1例其中1胎患有多趾畸形。單胎妊娠后出現(xiàn)新生兒異常3例，1例患先天性心臟病，1例患有多指趾畸形，1例患有心臟室缺、尿道下裂。

表1 ≤35歲患者移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)囊胚與優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎結(jié)局的比較[%(周期)]

*與移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)雙囊胚比較P<0.05#與移植優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎比較P<0.05

表2 >35歲患者移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)囊胚與優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎結(jié)局的比較[%(周期)]

*與移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)雙囊胚比較P<0.05#與移植優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎比較P<0.05

表3 ≤35歲患者移植非優(yōu)質(zhì)囊胚與非優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎結(jié)局的比較[%(周期)]

*與移植非優(yōu)質(zhì)雙囊胚比較P<0.05#與移植非優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎比較P<0.05

表4 >35歲患者移植非優(yōu)質(zhì)囊胚或非優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎結(jié)局的比較[%(周期)]

*與移植非優(yōu)質(zhì)雙囊胚比較P<0.05#與移植非優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎比較P<0.05

3 討論

選擇一個(gè)高種植潛能的胚胎進(jìn)行移植被認(rèn)為是降低多胎率的一項(xiàng)有效策略[6]。 本研究中，無(wú)論卵裂期胚胎還是囊胚，移植2個(gè)的多胎率均較高(10.7%～ 48.9% )，尤其是移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)雙囊胚的多胎率高達(dá)47%以上。因?yàn)槎嗵ヂ试龈邔?dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡和胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此臨床工作中應(yīng)該嚴(yán)格控制胚胎移植數(shù)量，盡量避免多胎妊娠。

Berin等[7]對(duì)比凍融囊胚胎移植結(jié)局的結(jié)果顯示，移植雙囊胚的臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著高于單囊胚移植，但移植雙囊胚的多胎率也顯著增高。Guerif等[8]研究結(jié)果中，移植單囊胚的多胎率顯著低于雙卵裂期胚胎移植，同時(shí)兩者的妊娠率和分娩率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。張波等[9]研究顯示，選擇性單囊胚移植與卵裂期胚胎移植相比，臨床妊娠率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(47.35 % ，47.29%，P=0.988)，但多胎率顯著降低(0.86% ， 24.59%，P<0.001 )。值得注意的是，其研究中對(duì)評(píng)為BB級(jí)以上的予單囊胚移植，評(píng)為BC級(jí)及其以下的囊胚予雙囊胚移植。因?yàn)榇蝺?yōu)囊胚在臨床工作中通常簡(jiǎn)化描述為III級(jí)囊胚(ICM或TE評(píng)級(jí)中有一項(xiàng)評(píng)為C級(jí)的囊胚，包含AC，CA，BC和CB)，通常會(huì)給予雙囊胚移植。而本研究將次優(yōu)囊胚與優(yōu)質(zhì)囊胚合并統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，移植優(yōu)質(zhì)囊胚或次優(yōu)囊胚組，無(wú)論≤35歲還是>35歲患者，單囊胚移植的臨床妊娠率雖然顯著低于雙囊胚移植，但與優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎移植的臨床妊娠率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見(jiàn)單囊胚移植也可以達(dá)到很好的臨床妊娠率；而且單囊胚移植的多胎率顯著低于雙囊胚移植和雙卵裂期胚胎移植。因此，對(duì)于優(yōu)質(zhì)囊胚或次優(yōu)質(zhì)囊胚，無(wú)論≤35歲還是>35歲患者，選擇單囊胚移植能夠獲得與移植優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎相似的臨床妊娠率，同時(shí)能夠顯著降低多胎妊娠率。

活產(chǎn)率是評(píng)價(jià)移植策略?xún)?yōu)劣的重要指標(biāo)，近年來(lái)輔助生殖技術(shù)的活產(chǎn)率通常達(dá)到20%～30%[10]。在本研究中，患者年齡或胚胎質(zhì)量相同條件下，單囊胚移植的活產(chǎn)率雖然顯著低于雙囊胚移植，但與雙卵裂期移植沒(méi)有顯著差異，仍是較好的妊娠結(jié)局。因此從活產(chǎn)率上比較，單囊胚移植策略適用于不同患者年齡和胚胎質(zhì)量的人群。

種植率方面，雖然在≤35歲患者中，移植單個(gè)優(yōu)質(zhì)或次優(yōu)囊胚的種植率顯著高于移植優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎。但是在>35歲患者中未見(jiàn)差異。Campbell等[11]研究顯示，在女方年齡<40歲組中，囊胚非整倍體比例達(dá)到51.9%，當(dāng)女方年齡≥40歲時(shí)，囊胚非整倍體比例升高至86.1%。所以隨年齡增長(zhǎng)，非整倍體囊胚的幾率增加，可能是導(dǎo)致>35歲患者囊胚種植率下降的原因。

胚胎移植后流產(chǎn)的原因與患者年齡、胚胎質(zhì)量、胚胎操作以胚胎與內(nèi)膜之間發(fā)育是否同步等因素有關(guān)。林明媚等采用logistic回歸分析結(jié)果中顯示[12]，無(wú)論移植新鮮胚胎還是凍融胚胎，囊胚移植的流產(chǎn)率均低于第3日卵裂期胚胎，而且年齡是影響早期流產(chǎn)的主要因素。而wang等[13]的結(jié)論相反，其結(jié)果顯示凍融囊胚移植的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較凍融卵裂期胚胎的高14%。本研究中，當(dāng)患者年齡>35且移植優(yōu)或次優(yōu)質(zhì)胚胎時(shí)，雙卵裂期胚胎移植的流產(chǎn)率顯著高于雙囊胚移植；當(dāng)年齡>35移植非優(yōu)質(zhì)胚胎時(shí)，雙卵裂期胚胎移植、單囊胚移植和雙囊胚移植三者之間的流產(chǎn)率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在≤35歲患者中，無(wú)論胚胎質(zhì)量，雙囊胚移植的流產(chǎn)率顯著高于雙卵裂期胚胎移植。這一結(jié)果表明，不同胚齡的胚胎移植后的流產(chǎn)率在不同患者年齡以及胚胎質(zhì)量條件下會(huì)有不同的結(jié)果，對(duì)于≤35歲患者，移植優(yōu)質(zhì)或非優(yōu)質(zhì)雙囊胚均可能增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；而年齡>35的高齡患者移植優(yōu)質(zhì)雙囊胚的流產(chǎn)率降低。因本研究樣本量較小，不同胚齡、患者年齡以及胚胎質(zhì)量與流產(chǎn)率之間的關(guān)系需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以獲得更可靠的結(jié)論。

因?yàn)榉莾?yōu)質(zhì)胚胎的臨床妊娠率較低，臨床上通常給予雙胚胎或雙囊胚移植，以達(dá)到可接受的臨床妊娠率。本資料顯示，≤35歲患者移植雙囊胚的臨床妊娠率和活產(chǎn)率雖然顯著高于移植單囊胚，同時(shí)多胎率也顯著增高。而對(duì)>35歲患者，移植雙囊胚的臨床妊娠率與移植單囊胚比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但多胎率顯著增高。因此，在移植非優(yōu)質(zhì)囊胚時(shí)，不可低估多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，并在移植前需要充分告知患者由其權(quán)衡利弊后選擇移植策略。

張波等[3]建議關(guān)注累計(jì)妊娠率和累計(jì)多胎率的理念，其研究顯示，1次新鮮單囊胚移植+1次凍融單囊胚移植的累計(jì)妊娠率與1次新鮮雙囊胚移植+1次凍融雙囊胚移植相比無(wú)差異，且前者的多胎率顯著降低。當(dāng)前囊胚培養(yǎng)技術(shù)和囊胚玻璃化冷凍技術(shù)已經(jīng)取得良好效果并被普遍應(yīng)用，利用實(shí)時(shí)成像系統(tǒng)這一新技術(shù)有助于人們選擇高種植潛能的胚胎[14-15]，為進(jìn)一步推廣單囊胚移植，實(shí)現(xiàn)安全、高效的輔助生殖技術(shù)的目標(biāo)，創(chuàng)造更為有利的條件。

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[責(zé)任編輯：張 璐]

Clinical analysis on pregnant outcomes of single or double blastocyst transfer, and double cleavage embryo transfer in frozen-thawed cycles

LIANG Mingming, TANG Yongmei, WEI Lihong, LI Xinling*

LiuzhouMaternityandChildHealthCareHospital,Guangxi, 545001

*Correspondingauthor:LIXinling,Email:lxling0868@163.com

Objective: To explore pregnant outcomes of single blastocyst transfer (SBT), double blastocyst transfer (DBT) and double cleavage embryo transfers(DCET) in frozen-thawed cycles. Method: A retrospective study was conducted to analyze pregnant outcomes of women experienced embryo transfer in frozen-thawed cycles from January 2012 to May 2014 in Assisted Reproduction of Liuzhou Maternity and Child Health Care Hospital. A total of 2735 cycle including frozen-thawed cleavage embryo transfer (n=1648) and frozen-thawed blastocyst transfers (n=1087) were analyzed. Retrospectively analyzed was had used to compare the pregnant outcomes of SBT or DBT and CET among patients with 35 or less years old and over 35 years old. Result: For high quality or sub quality blastcyst transfer, the rate of clinical pregnancy, term births, live birth, preterm birth or abortion had no significant difference between women with SBT and women with DCET (P>0.05). The rate of clinical pregnancy of women with DBT had significant higher than that of women with SBT or DCET (P<0.05). The multiple pregnancy rate of women with SBT was significant lower than that of women with DBT or DCET (P<0.05).For non high quality blastocyst transfer, excepted to the rate of spontaneous abortion, rate of clinical pregnancy, rate of multiple pregnancies and rate of live birth had no significant difference between women with SBT and women with DCET (P>0.05). Rate of multiple pregnancy or live birth in women with SBT was significant lower than that of women with DBT(P<0.05). Conclusion: As for embryo transplantation in frozen-thawed cycle, when the age and embryo quality of women are the same, women with SBT and women with DCET have the similar rate of clinical pregnancy, rate of implantation, rate of term labor and rate of livebirth .And women with SBT had lower rate of multiple pregnancy than that of women with DBT.

Assisted Reproductive Technology; Frozen-thawed; Blastocyst

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z20130614)

2016-02-01

2016-08-13

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.10

*通訊作者：lxling0868@163.com