2000～2014年建水縣孕產(chǎn)婦死亡動態(tài)分析

彭艷萍

[摘要] 目的 研究建水縣孕產(chǎn)婦死亡原因及動態(tài)變化趨勢，探討孕產(chǎn)婦死亡的相關(guān)因素，以降低孕產(chǎn)婦死亡率（MMR），提高婦女的生命質(zhì)量。 方法 對建水縣1999年10月1日～2014年9月30日17例孕產(chǎn)婦死亡資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 建水縣1999年10月1日～2014年9月30日MMR為19.69/10萬，孕產(chǎn)婦死亡的前3位死亡原因依次是產(chǎn)科出血、羊水栓塞和妊娠合并內(nèi)科疾病。 結(jié)論 加強孕產(chǎn)婦的健康管理，特別是高危孕產(chǎn)婦的篩查和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)送是降低孕產(chǎn)婦死亡的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 孕產(chǎn)婦死亡；高危篩查管理；產(chǎn)科質(zhì)量

[中圖分類號] R173 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0165-04

[Abstract] Objective To study the maternal death causes and dynamic change trend of maternal in Jianshui County，to explore the related factors of maternal death，to reduce the maternal mortality rate （MMR），improve the quality of the woman′s life. Methods 17 cases of maternal mortality data from October 1，1999 to September 30，2014 in Jianshui County were retrospectively analyzed. Results MMR for maternal from October 1，1999 to September 30，2014 in Jianshui County was 19.69/100 000，the top three causes of death for maternal was obstetric hemorrhage，amniotic fluid embolism， and pregnancy with internal diseases，respectively. Conclusion To strengthen maternal health management，especially at high risk of maternal screening and referral forwarding is to reduce maternal mortality.

[Key words] Aternal death；High-risk screening management；Obstetric quality

孕產(chǎn)婦死亡率（MMR）是衡量一個國家或地區(qū)經(jīng)濟水平、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療保健、母嬰安全和社會發(fā)展水平的標(biāo)準(zhǔn)，降低MMR是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和《中國婦女發(fā)展綱要》的重要指標(biāo)之一。降低MMR是現(xiàn)階段婦幼保健工作的核心，為進(jìn)一步了解建水縣孕產(chǎn)婦死亡狀況、分析影響死亡的相關(guān)因素，提出切實可行的干預(yù)措施，以降低MMR，現(xiàn)對建水縣孕產(chǎn)婦死亡資料進(jìn)行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

收集建水縣1999年10月1日～2014年9月30日（依據(jù)婦幼衛(wèi)生年報3+1報表模式即上一年第四季度+本年第一、二、三季度為本年度，數(shù)據(jù)均以本年統(tǒng)稱）死亡孕產(chǎn)婦的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。孕產(chǎn)婦死亡即在妊娠期或妊娠終止后42 d內(nèi)的婦女死亡，但不包括意外或偶然因素所致的死亡[1]。

1.2 方法

每月21～22日由建水縣各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)及駐縣各醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)報送孕產(chǎn)婦保健、住院分娩和婦幼衛(wèi)生報表到縣婦幼保健院基層保健科，如有孕產(chǎn)婦死亡，由縣婦幼保健院基層科經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的婦幼保健醫(yī)師收集孕產(chǎn)婦保健手冊、住院病歷、死亡報告卡、個案調(diào)查表等相關(guān)資料進(jìn)行入戶調(diào)查、核實；每季度由縣婦幼保健院基層科人員進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡漏報調(diào)查和婦幼衛(wèi)生季報核對；每半年由縣衛(wèi)生局組織全縣婦產(chǎn)科專家進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡評審，查找死亡原因，分析存在問題，制定干預(yù)措施；每年與計劃生育局、公安局核對孕產(chǎn)婦死亡名冊，避免孕產(chǎn)婦死亡漏報。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMR的統(tǒng)計

2000～2014年全縣活產(chǎn)總數(shù)86 355例，孕產(chǎn)婦死亡17例，MMR為19.69/10萬（表1）。

2.2 MMR的動態(tài)變化

2000～2014年間活產(chǎn)數(shù)無明顯變化，趨于穩(wěn)定狀態(tài)，MMR有波動（圖1）。

2.3 孕產(chǎn)婦死亡原因及構(gòu)成比的統(tǒng)計

2000～2014年孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比中，死亡原因第1位為產(chǎn)科出血8例，占47.05%；第2位為羊水栓塞為4例，占23.52%；第3位為內(nèi)科合并癥2例，占11.76%；第4位為子宮內(nèi)翻、異位妊娠和麻醉意外各1例，各占5.89%（表2）。

2.4 孕產(chǎn)婦死亡地點的統(tǒng)計

家中及途中死亡3例，占17.65%，縣級及駐縣級以上醫(yī)院死亡14例，占82.35%。

2.5 死亡孕產(chǎn)婦的一般情況統(tǒng)計

2.5.1 一般情況 年齡：最小17歲，最大40歲，平均25.11歲；文化程度：初中文化7例，占41.18%，小學(xué)文化9例，占52.94%，文盲1例，占5.88%；職業(yè)：農(nóng)民15例，占88.24%，工人2例，占11.76%。

2.5.2 孕產(chǎn)期保健情況 孕產(chǎn)次：最多的6孕4產(chǎn)，最少的1孕0產(chǎn)；孕產(chǎn)婦保健手冊：已建冊15例，占88.24%，未建冊2例，占11.76%；產(chǎn)檢次數(shù)：最多的9次，最少的1次；高危因素篩查：按《云南省高危孕產(chǎn)婦評分標(biāo)準(zhǔn)》評分有高危因素的11例，占64.71%，無高危因素的6例，占35.29%。

2.5.3 住院分娩情況 住院分娩14例（其中1人住院待產(chǎn)未分娩），占82.35%，家中及途中分娩3例，占17.65%。

2.6 評審結(jié)果

可避免死亡6例，占35.29%；創(chuàng)造條件可避免死亡6例，占35.29%；不可避免死亡5例，占29.42%。個別孕產(chǎn)婦死亡是多因素造成的而不僅僅是單一的因素所致。

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦死亡動態(tài)分析

孕產(chǎn)婦死亡受個人、家庭、社會團體、醫(yī)療資源等多因素的影響。2000～2014年建水縣孕產(chǎn)婦死亡17例，其中農(nóng)民15例，占88.24%，工人2例，占11.76%；文化程度：初小文化16例，占94.12%，文盲1例，占5.88%；孕產(chǎn)次：多孕多產(chǎn)12例，占70.59%，1孕1產(chǎn)5例，占29.41%；高危因素：有高危因素11例，占64.71%，無高危因素6例，占35.29%；住院分娩：住院14例，占82.35%，未住院3例，占17.65%。因此可見，建水縣孕產(chǎn)婦死亡以低文化程度的農(nóng)業(yè)人口及有高危因素的孕產(chǎn)婦居多，普遍存在經(jīng)濟比較落后、受教程度低、自我保健意識差及多孕多產(chǎn)的特點，居住環(huán)境條件比較差，交通不便，均是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的不利因素。死亡原因分析以產(chǎn)科出血居多，共8例（47.05%），產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，而產(chǎn)科出血的病因與多孕多產(chǎn)密切相關(guān)，存在孕產(chǎn)婦死亡的安全隱患；羊水栓塞4例（23.53%），羊水栓塞是產(chǎn)科少見且兇險的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，死亡率極高，臨床上對于頑固性宮縮乏力，縮宮素應(yīng)用無效，患者出血量與休克程度不一致應(yīng)考慮羊水栓塞[2]。

3.2 MMR控制的成效

2014年全國婦幼衛(wèi)生工作會指出，2013年全國MMR下降到23.2/10萬，較2000年降低了56.2%[3]。建水縣2013年MMR為16.91/10萬，較2000年的53.14/10萬降低了36.23個10萬分點，下降幅度為68.18%，明顯低于全國平均水平。15年來建水縣平均MMR為19.69/10萬，低于紅河州歷年目標(biāo)要求和《中國婦女發(fā)展綱要》的目標(biāo)要求，且MMR有逐年下降趨勢，2009～2011年實現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡連續(xù)3年突破零死亡，提示，建水縣孕產(chǎn)婦死亡得到了有效控制，但孕產(chǎn)婦死亡存在偶然性和必然性。

3.3 具體措施

2000～2014年建水縣MMR控制雖有成效，但分析孕產(chǎn)婦死亡原因仍存在諸多問題，針對問題進(jìn)行干預(yù)，以持續(xù)降低MMR。

3.3.1 加強產(chǎn)科質(zhì)量和產(chǎn)科技術(shù)培訓(xùn) 隨著“降消”項目、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施[4-6]，強化醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)產(chǎn)科人員的產(chǎn)科適宜技術(shù)和急救知識培訓(xùn)，推廣產(chǎn)科適宜技術(shù)，加強產(chǎn)科質(zhì)量和產(chǎn)科能力建設(shè)，提高高危孕產(chǎn)婦的風(fēng)險防范意識和危重急癥孕產(chǎn)婦的搶救能力，改善醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)的硬件設(shè)施，成立縣級和州級危急孕產(chǎn)婦搶救中心，開辟危急孕產(chǎn)婦搶救綠色通道[7-10]，并與省級醫(yī)院定點轉(zhuǎn)診危急重癥孕產(chǎn)婦，有效降低孕產(chǎn)婦死亡。

3.3.2 加強縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 明確各級婦幼人員的職責(zé)，實施目標(biāo)責(zé)任管理，規(guī)范各級婦幼衛(wèi)生工作。明確村醫(yī)職責(zé)重點是管理孕產(chǎn)婦和督促轄區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩，取締接生資格[11-13]；嚴(yán)格掌握危急孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)送制度[14]；縣婦幼院每季下鄉(xiāng)、村進(jìn)行婦幼衛(wèi)生工作督導(dǎo)和培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院督促村級婦幼醫(yī)生更好地管理好每位孕產(chǎn)婦。2000～2014年17例孕產(chǎn)婦死亡中在家中及途中死亡3例，占17.65%，在縣級及駐縣級以上醫(yī)院死亡14例，占82.35%，可以看出孕產(chǎn)婦死亡地點也隨著改變，由家中逐漸轉(zhuǎn)移到醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)，醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)內(nèi)死亡發(fā)生率明顯增加，而死于家中相對較少，主要是加強了對村醫(yī)管理，規(guī)范了縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，住院分娩率的提高，使危急孕產(chǎn)婦得到及時救治，有效控制孕產(chǎn)婦死亡。

3.3.3 加強孕產(chǎn)婦健康管理 制定孕產(chǎn)婦管理和高危孕產(chǎn)婦管理規(guī)范，按《云南省高危孕產(chǎn)婦評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行高危孕產(chǎn)婦篩查，除平時產(chǎn)前檢查篩查外，建水縣婦幼保健院技術(shù)指導(dǎo)組成員每季下鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行高危孕產(chǎn)婦篩查，登記個案，按高危評分分級管理，對云南省范圍內(nèi)各級醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的高危孕產(chǎn)婦實行每月網(wǎng)絡(luò)縱向反饋、橫向聯(lián)系，層層落實管理，追蹤隨訪和及時轉(zhuǎn)診，2015年推行所有醫(yī)療機構(gòu)和所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)實行高危孕產(chǎn)婦周報和反饋制度，危急重癥孕產(chǎn)婦實行每日報告和反饋制度，層層落實追訪，有效控制孕產(chǎn)婦死亡。

3.3.4 普及健康教育提高保健意識 建水縣是一個農(nóng)業(yè)大縣，農(nóng)業(yè)人口多，早婚、早育現(xiàn)象尤為突出，多孕多產(chǎn)婦女越來越多，因此，多渠道、多形式、多部門開展健康教育宣傳事關(guān)重大，加強健康教育知識的普及，強化群體保健意識仍是現(xiàn)在甚至今后婦幼衛(wèi)生工作的重點[14-18]。縣婦幼保健院在組織每季下鄉(xiāng)村免費高危篩查時可進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健知識講座；每月一次舉辦孕婦學(xué)校培訓(xùn)孕產(chǎn)婦及家屬孕產(chǎn)期保健知識；每日在孕產(chǎn)婦保健門診發(fā)放相關(guān)宣傳資料和宣傳冊每人達(dá)10份以上；利用節(jié)假日和科技知識下鄉(xiāng)村等活動進(jìn)行大型宣傳和咨詢講座。通過各種健康教育活動，提高孕產(chǎn)婦的自我保健意識，促進(jìn)孕產(chǎn)婦管理質(zhì)量，達(dá)到安全分娩[3]。

3.3.5 國家項目投入促動住院分娩 近年來隨著國家公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施，中央資金和省、州、縣資金大量投入，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩得到項目和新農(nóng)合補助[19-20]，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩幾乎實現(xiàn)全免費，危重急癥孕產(chǎn)婦住院分娩也得到專項資金和民政部門的救助，住院分娩率有了較大提高，遏制舊法接生，MMR逐年下降。

3.3.6 孕產(chǎn)婦死亡評審 死亡原因前3位為產(chǎn)科出血、羊水栓塞、妊娠合并內(nèi)科疾病，與文獻(xiàn)報道一致[4]。通過評審分析MMR的影響因素：個人、家庭因素中體現(xiàn)文化程度低、自我保健意識差、封建意識強、家庭成員不支持、舊法接生等；醫(yī)務(wù)人員因素中體現(xiàn)診療處理不當(dāng)、搶救意識淡薄、產(chǎn)科處理不到位、血源不足、病情估計不足、用藥局限等；延誤因素中交通工具和交通條件延誤、轉(zhuǎn)診時機延誤、診治延誤等[21-22]。評審結(jié)果顯示，不可避免死亡5例，占29.42%，可避免和創(chuàng)造條件可避免死亡12例，占70.58%，建水縣衛(wèi)生部門針對問題采取了強有力的干預(yù)措施，每年組織召開全縣產(chǎn)科建設(shè)和孕產(chǎn)婦死亡分析會，不斷加強醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量，成立危急孕產(chǎn)婦搶救小組，無論危急孕產(chǎn)婦發(fā)生何地危急孕產(chǎn)婦搶救小組專家都不惜代價、全力以赴、積極搶救，縣衛(wèi)生局組織安排、統(tǒng)一調(diào)度、共享醫(yī)療資源，認(rèn)真履行職責(zé)，挽救了不少危急重癥孕產(chǎn)婦的生命。

綜上所述，產(chǎn)科出血是引起孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，產(chǎn)科人員的技術(shù)水平和產(chǎn)科急救水平是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要因素，對危急孕產(chǎn)婦風(fēng)險防范意識不足，產(chǎn)科出血往往低估出血量，延誤了搶救最佳時機。通過評審可避免和創(chuàng)造條件可避免死亡12例，說明孕產(chǎn)婦死亡與產(chǎn)科質(zhì)量、產(chǎn)科技術(shù)水平密切相關(guān)，因此提高產(chǎn)科人員的產(chǎn)科技能和搶救能力是今后產(chǎn)科工作的關(guān)鍵，應(yīng)加強健康知識的普及，宣傳婦幼衛(wèi)生工作的重點，加強婦幼保健三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，重點加強孕產(chǎn)婦保健工作，隨訪管理好每位高危孕產(chǎn)婦，落實婦幼衛(wèi)生項目的實施，切實有效控制孕產(chǎn)婦死亡。

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