瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于小兒短小手術(shù)的麻醉效果觀察

鐘霓 黎哲琪 楊正華

[摘要] 目的 探討瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于小兒短小手術(shù)的麻醉效果。 方法 選取我院2013年12月～2015年3月收治的76例需進(jìn)行短小手術(shù)的男性患兒為研究對(duì)象。將76例患兒按照麻醉方式分為觀察組30例與對(duì)照組36例，觀察組采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，對(duì)照組采用氯胺酮麻醉。比較兩組患兒的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、不良反應(yīng)發(fā)生率及蘇醒時(shí)間。 結(jié)果 兩組患兒術(shù)前的HR、MAP、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與術(shù)前比較，兩組術(shù)中的SpO2變化不明顯（P>0.05），但對(duì)照組術(shù)中的HR顯著增快，MAP顯著增高（P<0.05）。觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 在小兒短小手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全身麻醉，能夠在滿足手術(shù)需要的同時(shí)，顯著縮短蘇醒時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種較好的復(fù)合麻醉方式。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；異丙酚；小兒短小手術(shù)；麻醉

[中圖分類號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（b）-0129-03

[Abstract] Objective To explore the anesthesia effect of remifentanil combined with propofol applied in minor surgery for children. Methods 76 male children receiving minor surgery treated by our hospital from December 2013 to March 2015 were selected as study group and they were divided into observation group （30 cases） and control group （36 cases） according to anesthesia method.Observation group was given remifentanil combined with propofol for anaesthesia，while control group was given ketamine for anaesthesia.The heart rate （HR），mean arterial pressure （MAP） and blood oxygen saturation （SpO2），awake time and incidence rate of adverse reaction between two groups was compared respectively. Results Before surgery，HR，MAP and SpO2 between two groups was not significantly different （P>0.05）；compared with before operatin，the change of SpO2 of two groups during operation was not obvious （P>0.05），but HR，MAP of control group was significantly increased during operation （P<0.05）.After surgery，awake time of observation group was significantly shorter than that of control group，and the incidence rate of adverse reaction in observation group was significantly lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion Remifentanil combined with propofol used for general anesthesia in minor surgery for children can meet the requirement of operation，and it can obviously shorten awake time，reduce the incidence rate of adverse reaction.It is a better compound anesthesia method.

[Key words] Remifentanil；Propofol；Minor surgery for children；Anesthesia

兒童身體正處于發(fā)育階段，在對(duì)兒童行麻醉時(shí)需謹(jǐn)慎對(duì)待。小兒麻醉要求較嚴(yán)格，需要同時(shí)注意藥物的種類與用藥量。氯胺酮是臨床上小兒手術(shù)中最常用也是最安全的麻醉藥物，一般采用靜脈注射方式用藥，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)及反復(fù)應(yīng)用氯胺酮使機(jī)體對(duì)其產(chǎn)生耐受，氯胺酮的用量不斷增加，大劑量氯胺酮容易引起患兒蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、惡心、嘔吐、錯(cuò)視等不良反應(yīng)[1]。隨著麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，更多新型麻醉藥物的出現(xiàn)為提高臨床小兒手術(shù)麻醉安全性帶來(lái)了可能。瑞芬太尼與異丙酚均為新型麻醉類藥物，其中前者為阿片受體激動(dòng)劑，后者為非巴比妥類靜脈麻醉藥，兩者均具有起效快、作用時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，但將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于小兒麻醉的研究并不多見(jiàn)。由于全身麻醉氣管插管以及術(shù)畢氣管拔管均可能引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，故在氣道良好的情況下進(jìn)行保留自主呼吸的麻醉方法較為適宜，可減少氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究選取我院收治的短小手術(shù)患兒76例給予瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，以評(píng)價(jià)其麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年12月～2015年3月收治的76例需進(jìn)行短小手術(shù)的男性患兒為研究對(duì)象。手術(shù)種類包括包皮環(huán)切術(shù)21例，隱睪下降固定術(shù)18例，斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)19例，尿道下裂修補(bǔ)術(shù)5例，隱睪下降固定術(shù)8例、小創(chuàng)面清創(chuàng)縫合術(shù)1例。將76例患兒按照麻醉方式分為觀察組30例與對(duì)照組36例。觀察組：男性患兒19例，女性患兒11例，年齡3～11歲，平均（5.2±1.5）歲；體重12～38 kg，平均（19.6±2.8）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)患兒12例，Ⅱ級(jí)患兒18例。對(duì)照組：男性患兒22例，女性患兒14例；年齡3～12歲，平均（5.6±1.8）歲；體重15～40 kg，平均（20.3±2.9）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)患兒16例，Ⅱ級(jí)患兒20例。兩組患兒的年齡、疾病類型及病情程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組采用氯胺酮麻醉：靜脈單次推注氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H3202282）2 mg/kg，氯胺酮0.010～0.025 mg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，直至術(shù)前15 min結(jié)束。觀察組采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉：觀察組給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.025～0.100 μg/（kg·min）復(fù)合異丙酚（西安力邦制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318）0.060～0.200 mg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，直至術(shù)前5 min結(jié)束。手術(shù)過(guò)程中采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患兒術(shù)中的HR、MAP、SpO2變化及術(shù)后的不良反應(yīng)（蘇醒延遲、惡心、嘔吐、譫妄、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、噩夢(mèng)、呼吸抑制、呃逆、咳嗽、喉痙攣等）發(fā)生率與蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)中HR、MAP、SpO2的比較

兩組患兒術(shù)前的HR、MAP、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，兩組術(shù)中的SpO2變化不明顯（P>0.05），但對(duì)照組術(shù)中的HR顯著增快，MAP顯著增高（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

小兒短小手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間較短、應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)等特點(diǎn)，麻醉過(guò)淺無(wú)法有效抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)深則會(huì)影響蘇醒，增加不良反應(yīng)的發(fā)生，再加上小兒生理結(jié)構(gòu)的特殊性，因此麻醉要求較高[4]。氯胺酮是目前小兒短小手術(shù)中常用的全身麻醉藥，是一種靜脈麻醉藥物，麻醉效果較好，同時(shí)其也是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的全身麻醉藥，但其并不是抑制所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，僅對(duì)新皮質(zhì)系統(tǒng)-皮層下結(jié)構(gòu)具有抑制作用，對(duì)邊緣系統(tǒng)具有興奮作用，使臨床應(yīng)用時(shí)常出現(xiàn)“分離麻醉”現(xiàn)象。同時(shí)，氯胺酮雖鎮(zhèn)痛效果好但鎮(zhèn)靜效果差，消除半衰期較長(zhǎng)，體內(nèi)消除慢，不良反應(yīng)較多，且容易在體內(nèi)蓄積，多次反復(fù)用藥不僅易產(chǎn)生耐受性，還能影響兒童身體的生長(zhǎng)發(fā)育[5-6]。

近年來(lái)，隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新型麻醉藥物的不斷研究為臨床手術(shù)的麻醉提供了眾多選擇。全憑靜脈麻醉是一種誘導(dǎo)迅速、不燃燒、不爆炸、不刺激呼吸道、操作方便等的全身麻醉技術(shù)，手術(shù)危險(xiǎn)性低，無(wú)空氣污染，術(shù)后并發(fā)癥較少，在手術(shù)要求極高的兒科深受青睞。瑞芬太尼與μ受體具有極佳的結(jié)合力，能選擇性地作用于μ受體，發(fā)揮阿片樣藥理效應(yīng)，包括鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等，是臨床常用的一種麻醉鎮(zhèn)痛藥[7]。瑞芬太尼分子含有酯鍵，主要經(jīng)非特異性酯酶水解代謝，對(duì)肝、腎功能影響較小，且鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快，靜脈注射后1 min即迅速達(dá)到達(dá)血腦平衡[8-9]。同時(shí)，瑞芬太尼具有輸注半衰期短、血漿濃度下降快等特征，一般在手術(shù)結(jié)束停止輸注瑞芬太尼時(shí)，患兒體內(nèi)的瑞芬太尼會(huì)迅速消除，麻醉可控性強(qiáng)，安全有效。實(shí)驗(yàn)證明，瑞芬太尼在 2 歲以上小兒與成人之間無(wú)明顯的代謝差異[10]。瑞芬太尼不抑制心肌收縮力，但可引起心動(dòng)過(guò)緩[11]。單次推注致心動(dòng)過(guò)緩更明顯，因此臨床常采用持續(xù)泵注的給藥方式[12]，但在部分報(bào)道中顯示，瑞芬太尼具有劑量依賴性的呼吸抑制作用，可能引起胸壁肌強(qiáng)直收縮或呼吸抑制。臨床常用其和其他藥物進(jìn)行復(fù)合麻醉，以相互補(bǔ)充，發(fā)揮協(xié)同作用。異丙酚，又名丙泊酚，是一新型、短效的靜脈全身麻醉藥，為非巴比妥類靜脈麻醉藥，同樣具有起效快、作用迅速、蘇醒迅速而平穩(wěn)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[13-14]。該藥自1986年被應(yīng)用于臨床以來(lái)，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。在全身麻醉中，不僅用于麻醉誘導(dǎo)，還可用于麻醉維持[15]，而異丙酚不存在鎮(zhèn)痛作用，使其不能單獨(dú)用在臨床麻醉手術(shù)中。由于臨床目前沒(méi)有一種藥物可以滿足全身麻醉要求，一般采用復(fù)合麻醉的方式進(jìn)行全身麻醉，多為阿片類以及異丙酚復(fù)合麻醉，兩者具有協(xié)同作用。研究表明[16]，瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚可取長(zhǎng)補(bǔ)短，不僅在鎮(zhèn)痛方面和鎮(zhèn)靜方面互相補(bǔ)充，相得益彰，而且在麻醉后患者能快速恢復(fù)，迅速蘇醒，尤其適合對(duì)麻醉要求較高的小兒患者。同時(shí)，瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚進(jìn)行術(shù)中麻醉對(duì)小兒的HR、血壓等血流動(dòng)力學(xué)影響較小，控制性強(qiáng)、起效速度快、作用時(shí)間短，能很好地控制患兒的麻醉深度，維持麻醉平穩(wěn)，對(duì)患兒生命體征影響幅度小，受到臨床廣泛關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前的HR、MAP、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 兩組術(shù)中的SpO2變化不明顯（P>0.05），但對(duì)照組術(shù)中的HR顯著增快，MAP顯著增高（P<0.05）；觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明在小兒短小手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚進(jìn)行全身麻醉，可使患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，有效縮短蘇醒時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，在小兒短小手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚進(jìn)行全身麻醉，能夠在滿足手術(shù)需要的同時(shí)，顯著縮短蘇醒時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種較好的復(fù)合麻醉方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張振，陳偉，劉偉，等.喉罩通氣技術(shù)聯(lián)合七氟醚、瑞芬太尼、氯胺胴在小兒短小手術(shù)中的麻醉體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（13）：2820-2822.

[2] 李艷.右美托咪啶聯(lián)合瑞芬太尼用于短小手術(shù)全身麻醉患者中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（34）：83-84.

[3] 陳濤.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在小兒短小手術(shù)麻醉中應(yīng)用的效果研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（16）：2423-2424.

[4] 陳利新.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在小兒短小手術(shù)麻醉中的應(yīng)用觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（4）：365-366.

[5] 白煒，趙軍孝，雷芳志.氯胺酮復(fù)合瑞芬太尼在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（6）：1098-1099.

[6] 任培才.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在小兒短小手術(shù)麻醉中應(yīng)用的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，21（3）：30，32.

[7] 呂微，徐凌，孫淑英.經(jīng)喉罩七氟烷復(fù)合瑞芬太尼在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（7）：50-51，53.

[8] 黃菲，胡俊.喉罩復(fù)合瑞芬太尼與七氟醚在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（4）：161-162.

[9] 王玲，李前輝，李瀾，等.瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29（8）：696-697.

[10] 李炳良，王美珍.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在小兒短小手術(shù)麻醉中的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（31）：157-158.

[11] 江躍東.丙泊酚復(fù)合不同劑量氯胺酮用于小兒短小手術(shù)的療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，31（8）：71-72.

[12] 李百艷，朱世明，顧靜凡.丙泊酚復(fù)合小劑量氯胺酮用于小兒短小手術(shù)的麻醉體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015， 9（2）：141-142.

[13] 崔燕紅，張珂.氯胺酮-瑞芬太尼復(fù)合靜脈全麻在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23（19）：2431-2432.

[14] 顧暉.兩種麻醉方式在小兒短小腹腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（1）：43-44.

[15] 李岳振，王文軍，洪立群.小兒短小手術(shù)無(wú)插管舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉最佳劑量研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（6）：880-882.

[16] Kim DW，Joo JD，In JH，et al.Comparison of the recovery and respiratory effects of aminophylline and doxapram following total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil[J].J Clin Anesth，2013，25（3）：173-176.