應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療甲下血管球瘤的療效分析

苑博，楊翔龍，童致虹，梁海東

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 手足外科，遼寧 大連 116023）

血管球瘤是一種罕見(jiàn)的腫瘤，約占所有手部腫瘤的1%，好發(fā)于中年女性[1]。血管球瘤具有特征性“三聯(lián)征”：壓痛、對(duì)冷刺激過(guò)敏、指甲畸形[2]。對(duì)于血管球瘤的治療，手術(shù)徹底切除是目前公認(rèn)的最佳方法[3]，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是直視下經(jīng)甲床切口，創(chuàng)傷大，剝離范圍廣，術(shù)后易導(dǎo)致指甲的畸形[4]。2013年6月-2015年3月，我科應(yīng)用顯微外科技術(shù)于顯微鏡下行血管球瘤切除術(shù)，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男4例，女9例；年齡26～67歲，平均39歲。病程9個(gè)月～8年，平均36個(gè)月。病變指別：左手6例，其中拇指2例，示指3例，環(huán)指1例；右手7例，其中拇指3例，示指2例，中指2例。本組所有患者均為單指單發(fā)病變。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有自發(fā)性疼痛病史，遇冷刺激時(shí)疼痛均加重。Love試驗(yàn)陽(yáng)性11例（84.5%），即用平頭針按壓甲下可疑區(qū)域而引出劇烈疼痛。5例通過(guò)甲板觀察到局部藍(lán)紫色改變。X線片檢查：6例患指?jìng)?cè)位片可見(jiàn)末節(jié)指骨背側(cè)有凹陷壓跡，其余7例末節(jié)指骨未見(jiàn)明顯異常改變。診斷困難者行MRI檢查示甲下軟組織內(nèi)T2加權(quán)像呈高信號(hào)強(qiáng)度亮區(qū)的占位性病變[5]。

1.3 手術(shù)方法

麻醉前于手指甲下顏色變化區(qū)域或按壓疼痛最明顯處對(duì)腫物進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、標(biāo)記。選擇指根神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中應(yīng)用止血帶，以減少出血，保持術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間。注意保護(hù)甲床及周?chē)浗M織。暴露甲床后，標(biāo)記處甲床可見(jiàn)紫紅色顏色變化區(qū)域和(或)局部隆起。顯微鏡下沿靠近瘤體側(cè)甲緣作弧形切口，切口近端至甲根部側(cè)方，充分游離后，掀起甲床瓣，見(jiàn)圓形或橢圓形瘤體位于甲床下，顏色呈黃白色或灰白色，包膜完整，邊界清，質(zhì)地中等或偏軟，應(yīng)用顯微外科器械沿瘤體周?chē)屑?xì)分離，避免損傷正常甲床，連同包膜將瘤體完整切除。術(shù)中若見(jiàn)指骨壓痕明顯，則用小刮匙搔刮干凈。回納甲床瓣后應(yīng)用6/0無(wú)損傷顯微縫合線縫合修復(fù)，術(shù)后應(yīng)用凡士林紗布覆蓋甲床，無(wú)菌包扎。

2 結(jié)果

所有患者病理檢查結(jié)果均為血管球瘤。術(shù)后13例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，平均15個(gè)月。所有隨訪患者疼痛癥狀完全消失，指甲平整、光滑，無(wú)畸形，隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

典型病例：患者 女，43歲，因左拇指疼痛2年來(lái)我院就診。疼痛呈間歇性，觸痛明顯，遇冷刺激時(shí)疼痛加劇。查體：左拇指橈側(cè)甲根處局部隆起，甲板變形，Love試驗(yàn)陽(yáng)性，冷敏感試驗(yàn)陽(yáng)性。于局麻下行左拇指甲下血管球瘤切除術(shù)，術(shù)中顯微鏡下顯露并完整切除腫瘤，大小約0.4 cm×0.5 cm，呈淡粉色，包膜完整。術(shù)后病理回報(bào)：血管球瘤。術(shù)后隨訪10個(gè)月，患指疼痛消失（圖 1，2）。

圖1 甲下血管球瘤

圖2 完整切除腫瘤

3 討論

血管球瘤最初是由Wood[6]于1812年報(bào)道，Masson[7]于1924年對(duì)血管球瘤進(jìn)行了病理學(xué)描述。常規(guī)的血管球瘤瘤體是由起著溫度調(diào)節(jié)作用的動(dòng)靜脈吻合通路構(gòu)成，是一個(gè)高度分化的小器官，有豐富的交感神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)纖維。Mason[7]認(rèn)為該結(jié)構(gòu)的過(guò)度增生、肥大導(dǎo)致了局部損害。當(dāng)溫度變化時(shí)，血管球細(xì)胞的肌絲發(fā)生收縮，導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高，壓力傳至無(wú)髓神經(jīng)纖維而產(chǎn)生疼痛[8]。

根據(jù)其臨床特征，血管球瘤可分為單發(fā)性和多發(fā)性兩類(lèi)。單發(fā)性血管球瘤遠(yuǎn)比多發(fā)性常見(jiàn)。Rettig and Strickland[9]報(bào)道，在手部的血管球瘤中25%～75%發(fā)病于甲下區(qū)，女性患者中該比例會(huì)更高。多發(fā)性血管球瘤一般為無(wú)痛性，粉紅或紫色的點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，且在兒童或男性人群中為常染色體顯性遺傳[10]。

由于指甲下血管球瘤發(fā)病率低且瘤體較小，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)誤診。本組9例于我院首診時(shí)確診，其余4例均有誤診史。其中誤診為甲溝炎1例，內(nèi)生軟骨瘤2例，痛性神經(jīng)瘤1例。造成高誤診率的原因有：⑴對(duì)本病的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足；⑵診斷上以點(diǎn)概全，缺少深入分析：患指甲板多無(wú)畸形，疼痛雖劇烈但呈間歇性，易被誤診為神經(jīng)官能癥；另一部分患指因有明確的疼痛點(diǎn)，而被誤診為神經(jīng)瘤；當(dāng)患指疼痛伴有甲下滲出時(shí)，亦有被誤診為甲溝炎的報(bào)道[11]。

診斷上雖可依據(jù)影像學(xué)檢查，但亦有其局限性。在手部X線片上，患指末節(jié)背側(cè)有受壓痕跡者發(fā)病率不到22%[12]。MRI可以提高診斷率，從而進(jìn)行準(zhǔn)確的治療，但MRI并非診斷血管球瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，它無(wú)法檢測(cè)出小于3.0 mm的瘤體[5]。甲下血管球瘤的診斷更多是依據(jù)病史及查體。甲下血管球瘤具有典型的間歇性疼痛、劇烈的觸痛及疼痛具有冷敏感性“三聯(lián)征”[13]。查體時(shí)可看到甲板局部因瘤體壓迫而產(chǎn)生條索狀隆起、變形以及甲下局部呈藍(lán)色或紫色點(diǎn)狀改變。此外，還可通過(guò)臨床診斷試驗(yàn)幫助診斷，包括：Love試驗(yàn)、Hildreth試驗(yàn)、冷刺激試驗(yàn)和透光試驗(yàn)。Fazwi等[14]報(bào)道，Love試驗(yàn)、冷敏感試驗(yàn)、Hildreth試驗(yàn)及透光試驗(yàn)對(duì)診斷血管球瘤的敏感性分別為100%，100%，77.4%～92.0%和 23.0%～38.0%。特異性分別為 0%，100%，91.O%～100%和 90.0%。凡是在手指甲下出現(xiàn)恒定的局部疼痛、遇冷誘發(fā)或加重、在局部被碰撞或按壓時(shí)產(chǎn)生劇烈疼痛者應(yīng)考慮到本病[15]。

手術(shù)切除是目前公認(rèn)的治療血管球瘤的有效方法。與肉眼直視下手術(shù)相比，應(yīng)用顯微外科技術(shù)于顯微鏡下操作，具有手術(shù)視野清晰、組織分辨清楚、可更準(zhǔn)確將腫瘤于甲床組織中分離、在完整切除腫瘤的同時(shí)對(duì)甲床損傷小等優(yōu)點(diǎn)[16]，從而減少了血管球瘤復(fù)發(fā)幾率并使再生指甲平整、美觀，是值得臨床推廣的治療方法。

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