經(jīng)肱肌顯露接骨板內(nèi)置治療肱骨干骨折34例

焦?jié)涡⒀啵瑢O榮濤，段崇鋒

（新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

肱骨干骨折是臨床上常見的骨折之一，約占全身骨折的1%～3%[1]。其中男、女發(fā)生比例為1：1.3，而且，各年齡段發(fā)生率相近似[2]。保守治療包括懸垂石膏、接骨板、功能支架等，這些方法往往使骨折固定早期有再移位可能，較難達到功能鍛煉的條件，所需的康復時間比較長。目前肱骨干內(nèi)固定手術已成為主導治療方法[3]。本文對我院2009年11月-2014年9月收治的34例肱骨干骨折患者應用經(jīng)肱肌顯露接骨板內(nèi)置法治療的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月-2014月9月應用經(jīng)肱肌顯露接骨板內(nèi)置法治療肱骨干骨折34例，其中男15例，女19例；年齡21～52歲，平均32歲。左側14例，右側20例。開放性骨折8例，閉合性骨折26例。致傷原因：墜落傷10例，砸傷16例，機器絞傷8例。粉碎性骨折9例，橫斷骨折9例，斜行骨折16例。合并橈神經(jīng)損傷5例，肋骨骨折并氣胸2例。

1.2 治療方法

患者仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取前外側入路切口，以骨折部位為中心，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，并將皮瓣適當向兩側游離，顯露肱二頭肌、肱肌及肱橈肌。分離肱二頭肌與肱肌之間的間隙，將肱二頭肌向內(nèi)側牽開，沿肱肌纖維縱行向兩側分開，直至肱骨，骨膜外顯露肱骨干骨折端，如無橈神經(jīng)損傷，不暴露橈神經(jīng)，骨折復位后將接骨板平鋪于肱骨內(nèi)側進行固定；如合并橈神經(jīng)損傷，于肱肌與肱橈肌之間找到橈神經(jīng)，進行探查及修復。閉合切口，常規(guī)留置引流。術后定期隨訪直至骨折愈合后取出內(nèi)固定。

1.3 術后處理

所有患者均未使用石膏托外固定，在患者全身情況允許后盡早進行肩肘關節(jié)功能鍛煉。術后2，6，12，16周，1年常規(guī)隨訪進行攝片及臨床體檢，根據(jù)X線表現(xiàn)及臨床體檢結果判定骨折愈合時間并指導功能鍛煉。

2 結果

本組病例術后均獲隨訪，隨訪時間6～38個月，平均21個月。34例患者骨折愈合時間為8～22周，平均18周，所有病例均無醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹發(fā)生，均無切口感染及骨髓炎。5例橈神經(jīng)損傷患者均在6個月內(nèi)完全恢復。末次隨訪根據(jù)Neer評分系統(tǒng)[4]評定肩關節(jié)功能，優(yōu)23例，良8例，可3例，優(yōu)良率達91.18%；以Jupiter肘關節(jié)評分系統(tǒng)[5]評價肘關節(jié)功能，優(yōu)19例，良10例，可5例，優(yōu)良率達85.29%。無繼發(fā)骨折移位及內(nèi)固定物失效或斷裂。

典型病例：患者 女，38歲，砸傷右上臂致腫痛、活動受限1 h入院。專科檢查：右臂腫脹、畸形，有異?；顒?，虎口區(qū)痛覺存在，伸腕、伸指有力，尺、橈動脈搏動良好。診斷為右肱骨干骨折，AO：B3型。急診應用經(jīng)肱肌顯露接骨板內(nèi)置法手術治療（圖1-3）。

3 討論

肱骨干骨折的治療方法較多，療效尚存在爭議。保守治療愈合率高，但存在固定時間長，肩、肘關節(jié)僵硬和畸形愈合等問題。因此，手術治療的適應證有逐漸擴大的趨勢[6]。髓內(nèi)釘技術有導致醫(yī)源性骨折及損傷肩袖、影響肩關節(jié)功能等缺點[7，8]。Meta分析表明，接骨板治療肱骨干骨折并發(fā)癥發(fā)生率低于髓內(nèi)針[9]。通常認為，切開復位接骨板內(nèi)固定是最可靠的治療方法[10]。隨著接骨板技術的發(fā)展，經(jīng)過改進的LC-DCP及LCP等內(nèi)置物固定牢固、療效確切[11]。但傳統(tǒng)入路及傳統(tǒng)接骨板螺絲釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折存在創(chuàng)傷大、必須顯露橈神經(jīng)及骨折固定不牢的缺陷，容易導致骨不連及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

圖1 術前正側位X線片

圖2 固定術后正側位X線片

圖3 取出固定物后正側位X線片

3.1 經(jīng)肱肌手術入路

肱骨干骨折存在橈神經(jīng)損傷的解剖學因素如下：⑴橈神經(jīng)在上臂外側位置表淺；⑵橈神經(jīng)在穿過外側肌間隔時改變走向且被肱三頭肌纖維弓所固定，易引起橈神經(jīng)壓迫[12]；⑶橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝處緊貼肱骨，并從肱骨后方螺旋向外走行，中間僅隔一薄層肌肉組織，骨折端可牽拉、嵌夾、挫傷、撕裂橈神經(jīng)。傳統(tǒng)的肱骨干骨折前外側切口內(nèi)固定手術需在肱肌與肱橈肌之間找到橈神經(jīng)，必須將其盡可能游離，固定時將接骨板置于橈神經(jīng)深面。此方法費時、操作難度大，易導致橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷，國外文獻報道為10%[13]。其原因如下：⑴術中的牽拉傷。因神經(jīng)跨越手術區(qū)域，術中需游離、牽開橈神經(jīng)，骨折復位、放置接骨板需要廣泛的顯露，牽拉神經(jīng)的時間相應要長；⑵橈神經(jīng)跨越接骨板走行，神經(jīng)與接骨板之間沒有軟組織襯墊，使橈神經(jīng)在接骨板上摩擦損傷；⑶止血不徹底，導致血腫壓迫橈神經(jīng)，或大量的骨痂嵌壓橈神經(jīng)，或骨痂恰在橈神經(jīng)溝內(nèi)刺激致傷；⑷內(nèi)固定物取出時，沿原手術切口進入，橈神經(jīng)解剖關系不清，解剖困難，增加了手術難度，易致醫(yī)源性損傷。因此，選擇正確的手術入路，對避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷十分重要[14]。經(jīng)肱肌入路不暴露橈神經(jīng)，沿肱肌纖維縱行向兩側分開，直至肱骨，有以下優(yōu)點：⑴解剖上橈神經(jīng)不經(jīng)過肱骨前、內(nèi)側。經(jīng)肱肌入路遠離橈神經(jīng)，橈神經(jīng)周圍的正常解剖結構無破壞，因此可完全避免損傷橈神經(jīng)，在骨折愈合過程中橈神經(jīng)不會位于軟組織瘢痕中，不可能引起遲發(fā)性橈神經(jīng)損傷，且Ⅱ期行內(nèi)固定物取出時不易造成再次損傷；⑵對伴發(fā)橈神經(jīng)損傷者可通過同一切口進行處理，于肱肌與肱橈肌之間找到橈神經(jīng)，進行探查及修復。

3.2 肱肌劈開

肱肌接受橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的雙重支配，而且兩神經(jīng)對肱肌的支配存在變異[15]，肱肌的神經(jīng)支配70%～90%來自肌皮神經(jīng)，10%～30%來自橈神經(jīng)。肱肌雙神經(jīng)支配的解剖基礎，使得縱劈肱肌入路成為可能。術中于肱肌中外1/3處縱行分離肱肌，向兩側牽開，支配肱肌的橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)分別位于劈開肱肌的內(nèi)外側，所以，肱肌劈開不會導致神經(jīng)受損，不會引起神經(jīng)失用，肘關節(jié)屈肘力量不受影響。

3.3 接骨板內(nèi)置

肱骨干外側不平整，中下段兩側為窄而彎曲的骨嵴，傳統(tǒng)手術接骨板即放在此棱角上，而肱骨的解剖形態(tài)不能提供一個穩(wěn)定的骨折固定條件，給接骨板的放置帶來一定的困難，同時，在實際操作中很難達到理想的塑形使接骨板與骨面相貼合，故常導致固定不穩(wěn)固，復位欠佳，致使術后內(nèi)固定松動、斷裂，增加了骨折不愈合的發(fā)生率。肱骨內(nèi)面為寬而平坦的骨面，是接骨板放置的理想位置。接骨板內(nèi)置，有以下優(yōu)點：⑴神經(jīng)不騎跨接骨板，橈神經(jīng)不會在接骨板上摩擦損傷，也不會因瘢痕粘連卡壓導致橈神經(jīng)麻痹；⑵肱骨內(nèi)側面平整，接骨板幾乎不用塑形即可進行內(nèi)固定，易于骨折復位固定。從生物學上講，可以避免大面積的軟組織切開及骨膜剝離，從而達到保護骨折端血供的目的，為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境；⑶肱骨內(nèi)面為寬而平坦的骨面，在選用接骨板時常規(guī)應用于下肢骨折固定的4.5 mm LCP或4.5 mm LC-DCP容易放置。生物力學實驗證實，旋轉(zhuǎn)應力是存在肱骨上最主要的應力[16]，4.5 mm的LCP有著明顯的生物力學優(yōu)勢，其頭部和鋼板的螺孔之間有相互匹配的螺紋，螺釘旋緊后，螺釘與鋼板組成一個內(nèi)固定支架，其抗旋轉(zhuǎn)能力出眾，適用于粉碎性不穩(wěn)定型骨折；4.5 mm LC-DCP加壓能力強，符合骨折治療的AO原則，適用于簡單骨折類型。由于固定可靠，術后可允許肩、肘關節(jié)早期功能活動。術后合理的功能鍛煉能促進骨折愈合，減少了關節(jié)僵直及肢體功能障礙等并發(fā)癥，有利于肢體肌肉關節(jié)功能的恢復[17]。

綜上所述，應用經(jīng)肱肌顯露接骨板內(nèi)置法是治療肱骨干骨折的有效方法，突出優(yōu)點是既能解決骨折復位、固定和早期功能鍛煉的問題，又能有效避免骨不連和醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生，此項技術成熟，不增加手術難度，其推廣無需太多條件，無需C型臂等大型醫(yī)療設備，基層醫(yī)院就可開展，在臨床工作中值得推廣使用。

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