血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)急性心肌梗死介入治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象作用的臨床觀察

陳 慶

（北京市通州區(qū)中醫(yī)院，北京 101100）

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血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)急性心肌梗死介入治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象作用的臨床觀察

陳 慶

（北京市通州區(qū)中醫(yī)院，北京 101100）

【摘要】目的 研究評(píng)價(jià)PCI治療急性心肌梗死患者時(shí)使用血栓抽吸導(dǎo)管的臨床療效。方法 選取2014年1月至2015年8月我院符合急診PCI條件的急性心肌梗死患者共40例，平均分為兩組（血栓抽吸組與單純介入組），血栓抽吸組在PCI術(shù)中使用血栓抽吸導(dǎo)管，單純介入組實(shí)施常規(guī)PCI治療。通過(guò)術(shù)后TIMI血流分級(jí)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再通情況。結(jié)果 PCI術(shù)后抽吸組TIMI血流3級(jí)患者共18例，占90.0%，TIMI血流2級(jí)患者2例，占10.0%；對(duì)照組TIMI血流3級(jí)患者9例，占45.0%，TIMI血流2級(jí)患者6例，占30.0%。兩組相比，術(shù)后TIMI血流3級(jí)血流患者抽吸組明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后TIMI血流2級(jí)血流患者兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 對(duì)急性心肌梗死患者行急診PCI中適宜的應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管能顯著減少急性心肌梗死患者再灌注治療后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，能有效改善IRA 的TIMI血流分級(jí)。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；血栓抽吸導(dǎo)管；介入治療

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的危急重癥，致病率和致殘率高，傳統(tǒng)藥物治療不能從根本上緩解癥狀和延長(zhǎng)壽命。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療急性心肌梗死的重要方法，然而經(jīng)球囊擴(kuò)張及支架擠壓后，血栓或斑塊脫落引起血管遠(yuǎn)端栓塞，易出現(xiàn)“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象，發(fā)生率2.0%～15.3%［1］，會(huì)導(dǎo)致部分心肌血流灌注不足，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是指閉塞的心外膜冠狀動(dòng)脈再通后，心肌組織低/無(wú)灌注的現(xiàn)象。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象目前還沒(méi)有明確的藥物治療方法，抗栓藥物、血管擴(kuò)張劑及其他一些治療方法曾被探討。因此，關(guān)注冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象對(duì)改善急性心肌梗死患者心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。

血栓抽吸導(dǎo)管被用于造影過(guò)程中對(duì)有血栓或疑似血栓存在的血管進(jìn)行血栓清除治療，其不僅具有清除血栓的能力，也具有斑塊減容的作用。本研究通過(guò)在急性心肌梗死PCI時(shí)使用血栓抽吸導(dǎo)管，觀察其對(duì)PCI術(shù)后血流TIMI分級(jí)、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象及心肌再灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)2014年1月至2015年8月心內(nèi)科及CCU病房收治的行急診PCI的急性心肌梗死患者共40例，其中男性30例，女性10例，平均年齡（55±10）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者從發(fā)病到急診血管開(kāi)通時(shí)間＜12 h；冠狀動(dòng)脈造影梗死相關(guān)動(dòng)脈100%閉塞（血流分級(jí)TIMI0級(jí)）；病變內(nèi)可見(jiàn)明顯血栓影，血管直徑在3 mm或以上；血管無(wú)明顯鈣化迂曲；無(wú)抗凝治療禁忌證；否認(rèn)近期抗凝藥物治療；無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查符合急診PCI治療指征。將所有患者隨機(jī)分為兩組，即血栓抽吸后介入組（以下簡(jiǎn)稱抽吸組）和單純介入組（以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組）。兩組患者性別、年齡及發(fā)病就診時(shí)間等指標(biāo)無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：所有入選者術(shù)前均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，并于鞘內(nèi)注入肝素7000 U，術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝。抽吸組行常規(guī)PCI治療，經(jīng)動(dòng)脈鞘選擇6F指引導(dǎo)管，先用0.36 mm冠狀動(dòng)脈引導(dǎo)絲入IRA遠(yuǎn)端，先用球囊預(yù)擴(kuò)張病變處，再沿冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送入Thrombeter血栓抽吸導(dǎo)管至血栓處，在X線透視下尾端接50 mL負(fù)壓吸引裝置，來(lái)回抽動(dòng)導(dǎo)管，并根據(jù)造影結(jié)果重復(fù)至無(wú)明顯血栓影像及改善冠狀動(dòng)脈前向血流為止，再植入支架。對(duì)照組根據(jù)造影結(jié)果確定梗死相關(guān)動(dòng)脈，導(dǎo)絲通過(guò)IRA（梗死相關(guān)血管）閉塞病變后，采取球囊預(yù)擴(kuò)張病變部位后前向血流多可明顯改善，后再植入支架。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后即刻TIMI血流分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。TIMI 0級(jí)：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無(wú)前向血流充盈。TIMI l級(jí)：僅有少量對(duì)比劑通過(guò)閉塞部位，使遠(yuǎn)端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。TIMI 2級(jí)：部分再灌注或?qū)Ρ葎┠芡耆溆跔顒?dòng)脈遠(yuǎn)端，但對(duì)比劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動(dòng)脈慢。TIMI 3級(jí)：完全再灌注，對(duì)比劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能夠迅速充盈排空。

1.4 數(shù)據(jù)分析：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)顯示，抽吸組TIMI血流3級(jí)患者共18例，占90.0%，TIMI血流2級(jí)患者2例，占10.0%；對(duì)照組TIMI血流3級(jí)患者9例，占45.0%，TIMI血流2級(jí)患者6例，占30.0%。兩組相比，術(shù)后TIMI血流3級(jí)血流患者抽吸組明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后TIMI血流2級(jí)血流患者兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組患者相比較，抽吸組TIMI3級(jí)患者18例，占90.0%，TIMI2級(jí)患者2例，占10.0%，TIMI1級(jí)患者0例，占0.0%。對(duì)照組TIMI3級(jí)患者9例，占45.0%，TIMI2級(jí)患者6例，占30.0%，TIMI1級(jí)患者5例，占25.0%。治療后TIMI血流3級(jí)患者兩組相比P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TIMI血流2級(jí)患者兩組相比P＞0.05，兩組無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者治療后TIMI分級(jí)對(duì)比［n（%）］

3 討 論

急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或潰爛，誘發(fā)血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈血流完全中斷或極度降低，進(jìn)而導(dǎo)致心肌的缺血缺氧壞死。治療的關(guān)鍵就是迅速開(kāi)通梗死相關(guān)罪犯血管，縮小梗死面積，更大程度改善預(yù)后。急診PCI手術(shù)治療是首選的治療方案。PCI是指經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)，其能通過(guò)機(jī)械性擠壓血栓，從而打通罪犯血管，促使血流恢復(fù)，恢復(fù)心肌灌注水平［2］。然而，臨床上經(jīng)常遇到急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后，IRA再通，血管造影也未見(jiàn)血管機(jī)械性阻塞，但仍出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈前向血流緩慢或無(wú)復(fù)流的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象最初由Kloner［3］于1974年犬實(shí)驗(yàn)中描述，稱之為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。如今是指血管嚴(yán)重痙攣、阻塞時(shí)，相應(yīng)組織器官缺血，此時(shí)如果血管再通，重新恢復(fù)血流，缺血區(qū)仍不能得到充分的血液灌注，造成實(shí)際上組織損傷在缺血時(shí)間上的延續(xù)和程度上的疊加。主要原因是微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、微血管外間質(zhì)中由滲出液引起的組織間壓增高和血小板聚集和（或）白細(xì)胞嵌塞引起的微血管堵塞。既往有研究表明［4-5］，再灌注后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，根據(jù)評(píng)估無(wú)復(fù)流的方法和研究人群的不同，從5%～50%，這為PCI挽救瀕死心肌，將心肌細(xì)胞損傷降到最低帶來(lái)了技術(shù)難題。

近期有多項(xiàng)研究證實(shí)［6-7］，在急診PCI時(shí)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸可明顯降低無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率，因此，本研究在既往多項(xiàng)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探討血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)急性心肌梗死PCI治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效。通過(guò)對(duì)過(guò)去一年我院40例急性心肌梗死行急診PCI患者使用血栓抽吸導(dǎo)管后TIMI血流分級(jí)情況的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)抽吸組TIMI血流3級(jí)患者明顯多于對(duì)照組，TIMI2級(jí)患者雖兩組無(wú)顯著差異，但仍顯著多于TIMI1級(jí)患者數(shù)量。研究結(jié)果表明在急診PCI時(shí)使用血栓抽吸導(dǎo)管能夠有效降低PCI后患者無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，能有效改善急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血流及心肌組織灌注，從而改善預(yù)后。血栓抽吸導(dǎo)管能有效降低PCI后患者無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制主要考慮與其反復(fù)于梗死部位抽吸能夠減少血栓負(fù)荷量，從而降低PCI過(guò)程中血栓脫落引起的血管遠(yuǎn)端微血栓形成有關(guān)；此外，血栓抽吸導(dǎo)管還可以有效清除罪犯病變的部分斑塊物質(zhì)（尤其是斑塊內(nèi)分子介質(zhì)）從而減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。而且血栓抽吸導(dǎo)管在操作時(shí)無(wú)需阻斷冠狀動(dòng)脈向前血流，從而不影響心肌灌注，具有球囊擴(kuò)張不具備的優(yōu)勢(shì)是其一大優(yōu)點(diǎn)。目前急診PCI術(shù)已被公認(rèn)為是能夠改善急性心肌梗死患者預(yù)后的有效方法，而血栓抽吸導(dǎo)管的使用存在限制條件，如位于嚴(yán)重狹窄部位的病變、鈣化、迂曲病變遠(yuǎn)端的血栓及頑固附著在冠狀動(dòng)脈壁上的血栓等情況下，使用抽吸導(dǎo)管很困難［7］。因此如何能在臨床上更因人而異適宜的選用血栓抽吸導(dǎo)管，更大程度的減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，改善心肌再灌注，改善心功能及預(yù)后將是我們進(jìn)一步解決的難題。

因此，目前為止，對(duì)急性心肌梗死患者行急診PCI中適宜的應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管能顯著減少急性心肌梗死患者再灌注治療后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，能有效改善IRA的TIMI血流分級(jí)，值得臨床應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ Burzotta F，Trani C，Romagnoli E，et al.A Pilot Study with A New Rapid-exchange Thrombus-aspirating Device in Patients with Thrombus-containing Lesions:the Diver C.E.Study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，67（6）:887-893.

［2］ 冼偉進(jìn)，余澤洪，陳小林.血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合經(jīng)抽吸導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班在急性心肌梗死急診介入中應(yīng)用的臨床研究［J］.中國(guó)綜合臨床，2012，28（7）:694-697.

［3］ Kloner RA，Canote CE，Jenning RB.The “no-refow”phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog［J］.J Clin Invest，1974，57（6）:1496-1508.

［4］ Rezkalla SH，Kloner RA.Coronary no-reflow phenomenon: from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2009，72（7）:950-957.

［5］ Eeckhout E，Kern MJ.The coronary no-refow phenomenon:a review of mechanisms and therapies［J］.Eur Heart J，2001，22（9）:729-739.

［6］ 甘立軍，廖玉華等，李傳方，等.不同措施干預(yù)心肌梗死患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的遠(yuǎn)期療效［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，6（1）: 76-79.

［7］ 吳玉紅.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診PCI術(shù)中應(yīng)用抽吸導(dǎo)管臨床研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2015，28（20）:32-33.

中圖分類號(hào)：R542.2+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）01-0114-02