3D CE—MRA在糖尿病足下肢動脈病變診斷中的研究價值

周航

[摘要] 目的 討論三維血管造影成像（3D CE-MRA）在糖尿病足（DF）下肢動脈病變的應(yīng)用研究價值。方法 采用3D FLASH CE-MRA技術(shù)對30例可能有下肢血管異變的患者行查體，從腹主動脈下段開始掃描，直到掃描到足背動脈，通過技術(shù)處理獲得下肢的三維圖像，仔細(xì)觀察； 在治療規(guī)定時間內(nèi)七天左右，進行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。在檢查過程中，血管狹窄的程度分為： A級為狹窄程度<50%、 B級為狹窄程度≥50%、 C級為閉塞，共 3個級別。DSA為確定值，定位金標(biāo)準(zhǔn)。綜合評估CE-MRA的準(zhǔn)確性。結(jié)果 30例3D CE-MRA檢查，滿意的血管率高達(dá)100%。CE-MRA與DSA對DF下肢動脈病變檢出一致性較好；兩種檢查技術(shù)對血管狹窄程度A與C級判斷一致性較好；兩種檢查技術(shù)對B級評估一致性一般。 3D CE-MRA對DF下肢動脈病變陽性診斷率95.04%，假陽性、假陰性分別為3.42%、2.31%，敏感性、特異性分別為93.8%、95.9%。3DCE-MRA對血管狹窄的A、B、C級靈敏度為96.11%、79.92%、84.56%；特異度分別為97.43%、93.05%、96.89%。結(jié)論 三維動態(tài)增強磁共振血管造影成像作為一種無創(chuàng)、無輻射、無腎毒性、快速、對比劑較少等優(yōu)勢，血管造影能給臨床醫(yī)生提供相對準(zhǔn)確和全面的糖尿病足下肢動脈病變的評估，對DF下肢動脈病變有重要的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 磁共振血管造影術(shù)；糖尿病足；血管狹窄

[中圖分類號] R587.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）03（b）-0129-02

糖尿病足（DF）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，使患者下肢疼痛，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。早期診治糖尿病下肢血管病變非常重要，血管數(shù)字減影術(shù)（DSA）是血管性病變診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。LEAD主要表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)腘動脈以下部位。檢查時有許多因素影響DSA，例如說主要表現(xiàn)為多發(fā)節(jié)段性狹窄的是DF的LEAD，通過增加阻力，血流速度減慢，稀釋造影劑來改變DSA檢查碘對比劑，導(dǎo)致遠(yuǎn)端目標(biāo)脈管的不能顯示，其次操作需要很長一段時間、創(chuàng)傷和造影劑增強的足部疼痛和不良并發(fā)癥的刺激[2]。顯示器的DSA足背動脈不清晰。這項研究增強磁共振血管造影（3D CE-MRA）的三維動態(tài)成像，彌補了以上DSA缺點。同時解決了通過一次掃描同時獲得兩側(cè)的血管，進而便于分析對比LEAD，并用核磁共振成像掃描相結(jié)合，能了解DF骨骼和周圍的軟組織的變化，它可以取代DSA血管閉塞位置，程度和范圍[3]。下肢動脈疾病的選擇MRI造影檢測，有以往的文獻報道，由于采集速度，掃描范圍和成像技術(shù)等限制，高分辨率，范圍大，有一些漏洞成像，仍有有一些問題?，F(xiàn)在主要是在臨床CTA下肢動脈造影檢查中使用，主要是因為CTA掃描范圍廣，成像速度快，圖像質(zhì)量高[4]。該院選擇了3D CE-MRA進行了廣泛的下肢動脈造影及DSA比較對照，討論DF的LEAD的好處，并值得推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2014年1月—2015年12月在該院住院部30例患者，并且懷疑有糖尿病足者。行3D CE-MRA技術(shù)，年齡40～80歲，男24例，女6例，平均年齡60歲。臨床表現(xiàn)為下肢疼痛，3例壞疽腳趾，7例間歇性跛行，9例腫脹，腳背脈搏減弱，4例皮膚溫度降低，患者經(jīng)過核實是患糖尿病并伴有8例高血壓癥，3D CE-MRA檢查1周后進行DSA檢查。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者知情后并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

選取7例患者是在磁共振掃描儀掃描，掃描后使用體部線圈、外周血管線圈、和頭脊柱線圈進行采集圖像，并進行數(shù)據(jù)記錄，每段掃描序列，主要參數(shù)均為FOV 500 mm×500 mm，層厚 7.0 mm， TR3.95 ms， TE 1.98 ms，激勵次數(shù) 2。選擇預(yù)掃描從足部開始，分三段進行掃描。完成之后，進行適當(dāng)調(diào)整，并按照順序掃描MAS，對比劑在腹主動脈的層面時時跟蹤此序列位于此，然后選擇靜脈推注。在腹主動脈造影劑觀察的情況下，然后逐漸集中時在選擇中斷及時跟蹤程序，設(shè)備根據(jù)具體的三段進行自動步進式掃描，所采集的數(shù)據(jù)自動與蒙片進行掃描，所采集的數(shù)據(jù)自動與剪影形成三段血管成像。

1.3 圖像處理

將所獲30例患者圖像數(shù)據(jù)信息在GEADW4.4工作站進行處理后。使用的三維后處理功能的組合將合并到從下腹部血管三段來完成腳的血管圖像，以便從的足背動脈及腹主動脈獲得的全景圖像?；颊? d以后30例中16側(cè)進行DSA檢查。MIP改造后，觀察多角度，選擇5個放射科專家進行CE-MRA圖像的雙盲評價。下肢血管6節(jié)段變化的觀察。每段血管的狹窄程度在MIP圖像上被分了3個級別：A級（正常/狹窄<50%），血管口徑輪廓正?；蛏圆灰?guī)則； B級（狹窄≥50%不堵塞），血管口徑中度至重度狹窄，變薄，但未見節(jié)段性血管缺損信號； C級（阻塞），對其中的器管均沒有效果，遠(yuǎn)端沒有血流信號。狹窄范圍和側(cè)支血管和相鄰軟組織和狹窄程度有沒有變化，并且結(jié)果與DSA進行比較。

1.4 統(tǒng)計方法

選用SPSS 17.0的統(tǒng)計軟件包來進行數(shù)據(jù)分析，以DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表，DSA和CTA狹窄程度的一致性對比分析，使用K值，所述方法使用Kappa檢驗，P <0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Kappa值≥0.73，兩種檢查技術(shù)有較好一致性，Kappa值在0.75～0.4之間，一致性一般，Kappa值≤0.45，一致性較差。計算CTA診斷陽性及陰性預(yù)測率。P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

DF患者3D CE-MRA檢查30例，減影處理和MIP處理后在6段下肢動脈診斷成像，圖像顯示100%。正常解剖結(jié)構(gòu)和狹窄部位、范圍、程度在CE-MRA可清晰的顯示下肢動脈。30例患者1個月內(nèi)行DSA，每腿按六個節(jié)段，選擇一共有109段的DSA表現(xiàn)出明顯的動脈段。狹窄<55%歸類為正常，≥55%的狹窄或閉塞認(rèn)定為病變。

3 討論

糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥（DF）病變特點是起病早、進展快，病情發(fā)展至晚期可形成腔內(nèi)血栓和血管閉塞[5]。嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺血壞疽進而截肢，并且年齡大于65歲風(fēng)險增大。是嚴(yán)重威脅糖尿病患者生存質(zhì)量的疾病之一。因此尤其是高齡患者及早并及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者下肢動脈病變，相對于DF的早期控制和治療意義重大。雖然DSA是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于大的創(chuàng)面，輻射效果不理想，腎毒性大，對多個重度狹窄遠(yuǎn)端靶血管和足部動脈都比不上顯示3D CE-MRA理想。血管狹窄可以從任何角度通過CTA觀察，不僅可以選擇CTV觀察動脈血管疾病的進程，同時也很清晰顯示鈣化動脈壁，還可以提供結(jié)構(gòu)血管外信息。有人對47例下肢動脈病變的患者結(jié)果在使用DSA CTA進行比較， CTA的特異性、敏感性為98%、 96%。

對此，曾經(jīng)有學(xué)者研究認(rèn)為，評估血管病變的首選方法是CTA[6]。并且還有學(xué)者將31例下肢動脈病患者的CTA與其DSA對比，并伴有2型糖尿病患者，股動脈和腘動脈以及脛前后動脈和腓動脈及足背動脈符合率分別是100%、99%、 97.21%、 90.27%、 86.89%、 76.43%?？偡下蕿?5.23%。效果較理想。

此研究30例DF患者中，下肢動脈CT-MRI圖像質(zhì)量好，可以清晰顯示血管狹窄，狹窄的輪廓和血管病變的部位和狹窄程度[7]。下肢動脈疾病檢測的CE-MRA和病變的CE-MRA共30例，以確定狹窄的程度，這與DSA相似度極高 ；股動脈，腘動脈，圍繞脛骨動脈，腓動脈，背動脈病變一致率分別為88.9%和94.4%，83.3%和83.3%和94.4%，100%，CE-MRA的DF患者LEAD 的敏感性和特異性分別為97.03%和98.02%，與DSA的總符合率為90.01%，與有關(guān)文獻報道一致。CE-MRA評估下肢動脈病變有高可靠性。從以往報道中，CTA下肢動脈病變診斷的特異性和敏感性與DSA相比相差不大，但是CTA依然有輻射，在X線中輻射相當(dāng)大和碘劑過敏及腎功能損害危險因素等缺點，所以評估血管病變的首選方法可能是3D CE-MRA。

綜上所述，MRA的應(yīng)用為DF 血管病變提供了一種無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的檢查方法[8]。且MRA與DSA雖然無法避免假陽性和假陰性，但有較好的相同性，但CE-MRA無創(chuàng)傷性、無輻射、無腎毒性等且敏感性、特異性高，。因此可認(rèn)為DF下肢動脈病變的重要檢查方法是3D CE-MRA，并且可作為DF下肢血管術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的首選方法。

[參考文獻]

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（收稿日期：2016-02-15）