肛周壞死性筋膜炎外科清創(chuàng)與引流的療效評價

宋順心　唐清珠　羅宏標

【摘要】 目的：探討肛周會陰部壞死性筋膜炎的外科引流與清創(chuàng)方法。方法：收集湖南省郴州市第一人民醫(yī)院肛腸外科2009年1月-2015年4月診斷為肛周會陰部壞死性筋膜炎患者14例，所有患者在椎管內(nèi)麻醉下行肛周會陰部多點清創(chuàng)達固有筋膜并作皮橋間整束7號絲線對口引流。術后定期換藥，密切觀察疾病控制或進展情況，必要時再次手術切開和清創(chuàng)。分析手術方式的應用及治療效果。結果：14例患者中，均采用多點廣泛切開達固有筋膜，并采用皮橋間對口引流。其中并發(fā)陰囊感染3例，同時采用睪丸筋膜切除裸露睪丸。單次手術清創(chuàng)后病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定9例，最短者于術后第10天，最長者于術后第13天出現(xiàn)廣泛性壞死筋膜脫落。另外4例接受2次及以上手術。14例患者中1例術后因放棄治療回家后死亡，死亡率為7.14%。結論：肛周會陰部壞死性筋膜炎病情進展迅速、病死率高。手術切開引流和清創(chuàng)是控制疾病進展的重要手段。多點清創(chuàng)達固有筋膜并作皮橋間對口引流切口，既可以充分暴露肛周會陰各間隙也可以保留皮膚利于創(chuàng)面愈合，應根據(jù)病情進展，適時再次手術切開和清創(chuàng)。

【關鍵詞】 壞死性筋膜炎； 肛周會陰部； 外科引流； 清創(chuàng)

中圖分類號 R657.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0049-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.027

肛周壞死性筋膜炎是肛腸外科少見的一類嚴重的感染性疾病，其主要表現(xiàn)為肛周和會陰部出現(xiàn)廣泛性筋膜壞死，從而引發(fā)全身性的感染中毒癥狀[1]。該病的起病時間短、病情進展迅速，若患者在發(fā)病后不及時就診，會嚴重威脅生命健康。在臨床實踐中，由于該病是由多種細菌共同感染所引發(fā)，因此在治療時首要考慮的治療方案為病灶的引流與清創(chuàng)[2]。但由于該病的特殊性以及肛周會陰部解剖結構的復雜性，患者在實施病灶切開引流術后會出現(xiàn)相關并發(fā)癥及病灶清除不徹底等情況。因此，本文就肛周壞死性筋膜炎患者實施外科引流與清創(chuàng)術后療效進行回顧性研究，旨在分析該病手術方式的應用及治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

14例肛周壞死筋膜炎患者中，男9例，女5例；年齡41～79歲，平均（52.6±9.7）歲。發(fā)病時間3～6 d，平均（4.5±1.5）d。其中合并糖尿病4例，長期飲酒2例，長期應用免疫抑制劑1例。所有患者均符合肛周壞死性筋膜炎臨床診斷標準[3]。

1.2 方法

患者入院確診后即進行術前必要檢查，排除手術禁忌后立即在急診下行肛周外科引流與清創(chuàng)手術。實施椎管內(nèi)麻醉后，于患者肛周和會陰部行減張切口，切口大小視炎癥范圍而定，一般超出炎癥范圍的2 cm即可，所有患者均采用多點廣泛切開達固有筋膜（圖1和圖2）。在清除感染組織時盡量徹底清除包括皮膚、筋膜在內(nèi)的壞死組織。給予生理鹽水和過氧化氫反復沖洗患者創(chuàng)面，在徹底清除腐肉惡臭味的壞死性組織后，采用整束7號絲線行皮橋間對口引流，在清創(chuàng)的過程中注意保留患者的肛門和肛周會陰部重要組織功能。術后給予患者第三代頭孢菌素和甲硝唑靜脈滴注進行全身性抗感染治療，后期根據(jù)引流液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果進行調(diào)整。同時，予以患者創(chuàng)面行2%～3%雙氧水沖洗換藥，2～3次/d。在充分換藥的基礎上，采用紗條充分對口引流填塞切口，保持引流的通暢性，早期創(chuàng)面予以康復新液促進愈合。

此外，定期監(jiān)測患者術后肝腎功能、血常規(guī)及血糖等指標。對于糖尿病患者請內(nèi)分泌科會診并制定個體化的降糖治療；其余患者注意糾正水電解質(zhì)紊亂情況；對清除不徹底的患者必要情況下可行2～3次擴大清創(chuàng)引流術，及時清除創(chuàng)面壞死組織。術后鼓勵患者盡早進食，在醫(yī)生指導下進食富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，注意保證充足的營養(yǎng)供給，保持患者正氮平衡。

1.3 觀察指標

觀察患者術后疾病控制及進展情況，分析手術方式的應用、治療效果及復發(fā)情況等，并對患者術后相關指標改善情況進行評價。

2 結果

術中所見肛周壞死性筋膜炎患者炎癥一般沿筋膜間隙進行擴散，筋膜組織感染后呈灰色樣改變，且感染后導致筋膜失去正常的張力，手術中切開皮膚時可見大量惡臭、稀薄的膿液溢出，且大多呈“洗肉水”樣改變（圖3）。9例患者單次手術清創(chuàng)后病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，最短者于術后第10天，最長者于術后第13天出現(xiàn)廣泛性壞死筋膜脫落。另外4例接受2～3次手術。1例行清創(chuàng)引流術后因放棄治療回家后死亡，死亡率為7.14%。該患者在入院時伴有較為嚴重的膿毒血癥，既往有糖尿病病史，且未系統(tǒng)性地針對糖尿病病情進行治療，患者在筆者所在醫(yī)院行清創(chuàng)引流后，癥狀稍有緩解，自行回家后最終因病情發(fā)展導致器官功能衰竭而死亡。3例患者術后并發(fā)陰囊感染，但在采用睪丸筋膜切除裸露睪丸后，創(chuàng)面穩(wěn)定縮小，在后期恢復中進一步入院燒傷外科行植皮治療。其余患者在術后恢復良好，在術后50 d創(chuàng)面基本愈合。

3 討論

肛周壞死性筋膜炎是由多種病菌混合感染導致皮下筋膜層出現(xiàn)化膿性壞死，更有甚者會引發(fā)全身性的膿毒血癥，甚至發(fā)生多器官功能衰竭從而威脅患者生命健康。由于肛周結締組織疏松，且病灶臨近肛門，容易受到排便的再次污染，因此肛周的壞死性筋膜炎發(fā)病后進展迅速，發(fā)生滲出的概率較大，從而增加感染率，在治療后創(chuàng)面也難以愈合，給臨床治療帶來一定的挑戰(zhàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肛周壞死性筋膜炎患者的死亡率高達30%[4]。因此，患者在發(fā)病后應及時診斷和治療，避免病情發(fā)展迅速而威脅生命健康。有學者認為，肛周壞死性筋膜炎的發(fā)病機制與多種細菌共同作用引發(fā)皮下靜脈炎，導致皮下筋膜層局部淋巴管及血管出現(xiàn)堵塞，最終會引發(fā)皮下筋膜層局部化膿壞死，而常見的引起這種堵塞的危險因素有慢性腎功能不全、糖尿病、營養(yǎng)不良及長期應用激素等[5]。肛周壞死性筋膜炎患者的臨床表現(xiàn)多為腫脹、疼痛，除此以外并無其他特異性癥狀，因此早期極其容易出現(xiàn)誤診。

臨床上治療肛周壞死性筋膜炎的首選方式是外科手術清創(chuàng)與引流，通過對患者肛周壞死組織的徹底清創(chuàng)，對壞死組織進行有效清除，創(chuàng)面行整束7號絲線對口引流，其取材經(jīng)濟方便，易于在基層醫(yī)院開展，而獲取組織的病原學檢查為術后針對性選擇敏感性抗生素提供實踐依據(jù)。而清創(chuàng)的目的在于清除壞死病灶和組織，防治感染進一步擴散。當前已有的研究表明，應用外科手術清創(chuàng)和引流對于治療肛周壞死性筋膜炎患者療效顯著，可有效延長生命，改善預后[6]。本文研究發(fā)現(xiàn)，外科手術清創(chuàng)與引流在治療肛周壞死性筋膜炎時不僅改善了患者的預后，還明顯降低了死亡率，本文中14例患者手術清創(chuàng)引流后，僅1例死亡，且該患者屬于未接受系統(tǒng)性治療回家后死亡，其他13例入院接受治療的患者在行外科清創(chuàng)與引流術后均恢復良好，無任何嚴重并發(fā)癥，其中3例患者感染波及陰囊，在采用睪丸筋膜切除裸露睪丸后，患者在后期恢復過程中通過創(chuàng)面植皮后均恢復良好。因此，應用外科引流與清創(chuàng)術后，患者病灶處滲出物和壞死組織基本被清除，極大減少了患者患處細菌寄存和擴散的概率，從根本上減少了患者發(fā)生復發(fā)的概率，也為后續(xù)創(chuàng)面的修復創(chuàng)造條件[7-8]。本研究結果顯示，在行外科引流與清創(chuàng)術后，14例患者中僅3例接受2次手術、1例接受3次手術，表明該治療方法可有效清除患者病灶，減輕患者頻繁復發(fā)導致的痛苦。同時，患者在術后應密切觀察創(chuàng)面的情況而增加換藥頻率，因為多次換藥更有利于感染物的排出。而患者在術后第10～13天內(nèi)會發(fā)生壞死筋膜脫落而大量排出，因此在這個時間段內(nèi)應密切關注換藥，必要時增加患者的換藥次數(shù)，加快感染物的排出。

綜上所述，肛周會陰部壞死性筋膜炎的病情進展迅速、致死率高，手術切開引流和清創(chuàng)是控制疾病進展的重要手段。根據(jù)研究得出，（1）肛周多點清創(chuàng)達固有筋膜并作皮橋間對口引流切口可以充分暴露肛周會陰各間隙，得到充分引流，同時該方法還可以保留皮膚，有利于患者創(chuàng)面愈合；（2）在對患者肛周壞死性筋膜及炎性病灶清除的同時應注意保護周圍組織和結構，避免對患者產(chǎn)生后續(xù)的不良影響；（3）根據(jù)患者病情的進展，適時再次手術切開和清創(chuàng)，保證對患者壞死組織徹底清除。

參考文獻

[1] Pawlowski W，Wronski M，Krasnodebski I W.Fourniers gangrene[J].Pol Merkur Lekarski，2004，17（97）：85-87.

[2]林秋，竺平，谷云飛等肛周壞死性筋膜炎的治療[J].中華普通外科雜志，2012，27（2）：163-164.

[3]劉貴生.肛周壞死性筋膜炎診治近況[J].結直腸肛門外科，2010，16（5）：332-334.

[4] Wong C H，Chang H C，Pasupathy S，et al.Necrotizing fasciitis：clinical presentation， microbiology，and determinants of mortality[J].J Bone Joint Surg Am，2003，85-A（8）：1454-1460.

[5]曲延生，崔哲銘，曲瑤，等.負壓封閉引流技術治療壞死性筋膜炎患者的生活質(zhì)量評價[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（6）：936.

[6]路瑤，李春雨，袁鵬，等.肛周壞死性筋膜炎22例臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2014，21（8）：1016-1018.

[7]田錦波，陳凌云.肛周壞死性筋膜炎的診斷及治療[J].結直腸肛門外科，2013，19（6）：376-378.

[8]韓貴俊，林影影.VSD技術在治療會陰部壞死性筋膜炎中的臨床觀察及護理[J].重慶醫(yī)學，2015，25（44）：3591-3592.

（收稿日期：2015-11-27）