早期空腸營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的效果分析

李國(guó)旭　薛煥洲

【摘要】 目的：觀察經(jīng)鼻腸管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的效果。方法：回顧性分析2014年5月-2015年9月筆者所在醫(yī)院收治的27例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，其中行鼻空腸管早期營(yíng)養(yǎng)（EN）組12例，行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）組15例。觀察兩組治療期間白細(xì)胞、血清白蛋白、血清前白蛋白水平、疾病恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：治療后，EN組的白細(xì)胞、血清白蛋白、血清前白蛋白分別為（9.2±3.2）×109/L、（31.6±2.3）g/L、（240.3±36.9）mg/L，和TPN組的（9.5±3.9）×109/L、（32.7±3.9）g/L、（172.2±31.3）mg/L比較均有明顯改善（P<0.05）。EN組感染率為50.0%明顯低于TPN組的86.7%，EN組費(fèi)用為（17.52±8.45）萬(wàn)元明顯低于TPN組的（31.29±13.19）萬(wàn)元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EN組APACHEⅡ評(píng)分為（6.5±2.9）分明顯低于TPN組的（8.1±2.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持SAP治療是安全可行的，療效優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 腸外營(yíng)養(yǎng)

中圖分類號(hào) R657.51 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0001-02

【Abstract】 Objective：To observe the effect of the nasal tube of nasogastric enteral nutrition（EN） in the treatment of severe acute pancreatitis（SAP）.Method：The clinical data of 27 patiens with severe acute pancreatitis in our hospital from May 2014 to September 2015 were analyzed retrospectively，

12 patiens recived the enteral nutrition（EN） and 15 patiens recived the total parenteral nutrition（TPN）.8 factors physiological index of the average of the white blood cell，serum albumin，serum prealbumin，disease recovery and complications，and the hospital stay，the cost of the treatment were observed，and carried on statistics processing.Result：After treatment，the white blood cells，serum albumin，serum prealbumin of EN group were （9.2±3.2）×109/L，（31.6±2.3）g/L，

（240.3±36.9）mg/L，compared with （9.5±3.9）×109/L，（32.7±3.9）g/L，（172.2±31.3）mg/L of TPN group，had significantly improved（P<0.05）.The infection rate of EN group was 50.0%，which was significantly lower than 86.7% of TPN group，the cost of EN group was （17.52±8.45）million yuan，which was significantly lower than （31.29±13.19）million yuan of TPN group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The APACHEⅡ score of EN group was 6.5±2.9，which was significantly lower than 8.1±2.6 of TPN group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between two groups in the length of stay（P>0.05）.Conclusion：Early enteral nutrition support SAP treatment is safe and feasible，and the effect is better than parenteral nutrition，it is worth clinical promotion.

【Key words】 Severe acute pancreatits； Enteral nutrition； Total parenteral nutrition

First-authors address：The Peoples Hospital of Zhengzhou Univrsity，Zhengzhou 450000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.001

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種嚴(yán)重危及生命的急腹癥，可伴有全身多臟器功能不全，致死率為10%～40%[1]。為了應(yīng)對(duì)患者高代謝狀態(tài)所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，如何有效的進(jìn)行SAP患者營(yíng)養(yǎng)支持是治療SAP的重點(diǎn)課題?？漳c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可利用并維護(hù)腸屏障功能，防止內(nèi)毒素遷移，減少炎性因子釋放，緩和全身炎癥反應(yīng)，有助于SAP恢復(fù)[2]。本文研究報(bào)道筆者所在醫(yī)院2014年5月-2015年9月收治的27例SAP患者行早期空腸營(yíng)養(yǎng)（EN）與完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的臨床效果對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2014年5月-2015年9月收治的重癥急性胰腺炎（SAP）且全程于筆者所在科室治療的27例患者的臨床資料分析，其中行早期空腸營(yíng)養(yǎng)（EN）組12例，行全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）組15例。所有病例均以急性腹痛入院，以《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》為診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[3]。TPN組中男7例，女8例，年齡17～65歲，平均（43.3±2.2）歲，其中膽源性5例，暴飲暴食8例，無(wú)明顯誘因2例。EN組中男8例，女4例，年齡24～66歲，平均（45.8±3.8）歲，其中膽源性4例，暴飲暴食7例，無(wú)明顯誘因1例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 患者入院后早期抗休克治療、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，禁食水，胃腸減壓，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素來(lái)抑制胰液分泌，選用適當(dāng)?shù)目股乜垢腥局委?，相關(guān)對(duì)癥治療，處理合并癥。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療 （1）EN組入院后等腸功能恢復(fù)以后，在胃鏡引導(dǎo)下插入鼻腸管，越過(guò)屈氏韌帶30 cm以上妥善固定，首日先鼻飼生理鹽水500 ml，無(wú)不良反應(yīng)后第2天輸注瑞素，500 ml/d，一般在2～3 d逐步過(guò)渡到全量達(dá)1500～2000 ml/d，速度為75～100 ml/h，兩周后逐漸減量，囑患者逐步進(jìn)食，直至完全恢復(fù)正常飲食。（2）TPN組行中心靜脈穿刺置管采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)應(yīng)用血液制品，根據(jù)患者需要配置營(yíng)養(yǎng)液，其他治療同EN組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后第1、2周的白細(xì)胞、血清白蛋白及血清前白蛋白指標(biāo)變化情況并分別評(píng)估其APACHEⅡ評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高病情越重。觀察兩組感染率、住院費(fèi)用及住院天數(shù)情況，其中連續(xù)兩次患者血培養(yǎng)結(jié)果檢出相同致病菌則確認(rèn)為感染病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生理指標(biāo)對(duì)比

EN組治療1、2周后白細(xì)胞、血清白蛋白及血清前白蛋白水平均明顯優(yōu)于TPN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；EN組各時(shí)段APACHEⅡ評(píng)分亦均明顯優(yōu)于TPN組（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組感染率、住院費(fèi)用及住院天數(shù)比較

EN組感染率、平均住院費(fèi)用均明顯低于TPN組（P<0.05），兩組平均住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

SAP患者在病理因素作用下引發(fā)機(jī)體“自身消化”作用，引起胰腺乃至臨近臟器的出血、壞死，更有甚者導(dǎo)致多臟器功能障礙[4]。傳統(tǒng)認(rèn)為腸外營(yíng)養(yǎng)能夠減少對(duì)胰腺的刺激，從而使胰腺得到休息，但長(zhǎng)期PN的患者其體內(nèi)內(nèi)毒素移位易引發(fā)MODS[5]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因更符合生理狀況，更有利于SAP快速恢復(fù)。

本研究資料顯示，EN治療一周后患者的血漿白蛋白和APACHEⅡ評(píng)分水平較治療前及TPN組均有明顯好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞指標(biāo)亦有顯著改善，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，養(yǎng)料經(jīng)門脈系統(tǒng)運(yùn)送至肝臟，有利于物質(zhì)的合成。除此之外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可直接被吸收利用，其中所含的谷氨酰胺以及精氨酸可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能[6]。本研究提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善SAP患者的營(yíng)養(yǎng)狀況方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。

本研究顯示EN組患者導(dǎo)管感染率低于TPN組，主要原因考慮SAP所致死亡主要與感染有關(guān)，主要由腸道黏膜的損傷和腸道細(xì)菌移位所致，菌群移位最快可出現(xiàn)在SAP發(fā)生后8～16 h[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合正常人生理活動(dòng)，能維護(hù)相對(duì)完整的腸黏膜屏障功能，限制腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，有效降低TPN所致并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

本次EN組研究對(duì)象鼻飼管均通向Treitz韌帶以下30 cm并給予鼻飼飲食時(shí)，胰腺不會(huì)因此增加胰腺的分泌。因而，早期對(duì)SAP進(jìn)行EN不會(huì)使病情進(jìn)一步惡化。本科室給予患者EN治療時(shí)，同時(shí)經(jīng)鼻腸管注入大黃等中藥成分輔助改善胃腸功能，經(jīng)鼻空腸管注入生大黃治療急性胰腺炎，能使藥物有效成分直接作用于腸道黏膜，有利于藥物吸收，促進(jìn)腸功能恢復(fù)[9]。同TPN相比，EN更符合生理狀況，可恢復(fù)腸道血供情況，既能供給全身營(yíng)養(yǎng)也能同時(shí)供給腸道自身營(yíng)養(yǎng)，快速恢復(fù)腸道功能，且SAP早期EN治療亦符合現(xiàn)今積極主張的早期“胃腸激活”理論，能加速胃腸恢復(fù)[10]。

本試驗(yàn)中EN組住院天數(shù)（59.33±23.21）d，雖少于TPN組的（68.20±27.60）d，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。文獻(xiàn)[11]報(bào)道中可見(jiàn)EN能夠顯著縮短SAP住院時(shí)間，本研究未支持，考慮原因?yàn)椋海?）本次試驗(yàn)總體樣本量過(guò)少，尚需擴(kuò)充研究樣本；（2）為診療慎重起見(jiàn)，患者正常進(jìn)食兩周后方考慮出院事宜，未能體現(xiàn)EN優(yōu)勢(shì)；（3）聯(lián)合應(yīng)用抗生素效果不佳時(shí)，未及時(shí)加入抗真菌藥物。

綜上所述，通過(guò)本研究肯定了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于SAP的治療效果，無(wú)患者使用EN療法后SAP病情加重，因此，在SAP早期經(jīng)空腸螺旋管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是安全可行的。EN與TPN相比較，用于SAP的營(yíng)養(yǎng)支持治療方面，具有恢復(fù)周相對(duì)較短、并發(fā)癥少、廉價(jià)等特點(diǎn)，且有望縮短住院天數(shù)，應(yīng)在臨床加以推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-02）