食管空腸雙吻合在腹腔鏡下全胃切除術(shù)中的應(yīng)用

菅 偉, 周東雷, 蔣 遜, 鄭立君, 沈通一, 盧列盛

(同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院普外科,上海 200072)

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·臨床研究·

食管空腸雙吻合在腹腔鏡下全胃切除術(shù)中的應(yīng)用

菅 偉, 周東雷, 蔣 遜, 鄭立君, 沈通一, 盧列盛

(同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院普外科,上海 200072)

目的 探討食管空腸雙吻合技術(shù)在腹腔鏡下全胃切除手術(shù)中應(yīng)用的可行性和效果。方法 回顧性分析2012年4月至2014年10月同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院胃腸外科15例行腹腔鏡下全胃切除術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理資料、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間等資料。結(jié)果 15例患者均成功完成腹腔鏡下全胃切除手術(shù)。手術(shù)時間為(223.2±21.67)min,術(shù)中出血量為(105.9±19.88)ml,平均清掃淋巴結(jié)(25.5±8.3)枚,術(shù)后平均排氣時間為(2.1±0.98)d,術(shù)后下床活動時間為(3.4±1.22)d,平均住院天數(shù)為(9.8±2.66)d,2例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(肺部感染),其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 雙吻合技術(shù)在腹腔鏡全胃切除術(shù)中的應(yīng)用可靠、安全,并可有效避免吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

雙吻合技術(shù)； 全胃切除； 腹腔鏡

腹腔鏡胃癌根治術(shù)目前已經(jīng)得到業(yè)界的廣泛認同,特別是腹腔鏡下的全胃切除術(shù),充分體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)治療的優(yōu)勢[1]。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快在臨床得到廣泛應(yīng)用,但腹腔鏡全胃切除后小切口下的吻合,因為解剖位置較深和操作空間狹小而常顯得非常困難[2]。對此,國內(nèi)外文獻[3-4]報道了多種改良吻合方式,但全胃切除術(shù)后食管空腸吻合仍缺乏有效的方法。本研究探討食管空腸雙吻合(double stapling technique, DST)技術(shù)在腹腔鏡全胃切除術(shù)中的應(yīng)用[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月至2014年10月在我科接受腹腔鏡下全胃切除術(shù)的15例賁門癌、胃體癌或胃底癌患者。其中,年齡51～78歲,平均(59.8±11)歲,男9例,女6例；賁門癌5例,小彎近賁門癌6例,胃底癌3例,胃體潰瘍癌變1例。術(shù)前均經(jīng)胃鏡、病理及食管吞鋇攝片確診,并做胸部、腹部增強CT或MRI及臨床體檢排除遠處轉(zhuǎn)移。各項指標及EKG、心超、肺功能檢查等做好術(shù)前評估,排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及Trocar位置 患者取平臥“大”字位(手術(shù)時根據(jù)操作要求對體位進行相應(yīng)調(diào)整)。手術(shù)起始時術(shù)者站患者左側(cè)、助手站患者右側(cè)、扶鏡助手站患者兩腿間；行腹腔內(nèi)左側(cè)部位手術(shù)時,術(shù)者站患者兩腿間,助手站患者右側(cè)。采用“弧形五孔法”進行Trocar穿刺,經(jīng)臍孔穿刺并建立氣腹,維持腹內(nèi)CO2壓力在13～14mmHg,老年患者適當降低腹內(nèi)壓力。左側(cè)腋前線肋緣下行12mm戳孔為主操作孔,臍左5cm偏上行5mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔、右鎖骨中線平臍偏上5mm 戳孔為助手操作孔,劍突下擬取標本切口作縱行10mm戳孔輔助暴露(圖1)。

1.2.2 淋巴結(jié)清掃(清掃順序和體位要求及術(shù)者站位)及食管段游離準備 成功建立氣腹后,按根治手術(shù)要求對早期胃癌行D1淋巴結(jié)清掃,進展期胃癌行D2淋巴結(jié)清掃。本組15例病例均施行標準D2根治術(shù)。

圖1 Trocar位置Fig.1 Trocar position

待完成標準淋巴清掃后,需對食管段進行充分游離,為吻合做好準備。先由胃后方沿兩側(cè)膈肌腳向上方游離,顯露膈肌裂孔,切除賁門及食道后方疏松組織；再向下腹部牽拉胃體,超聲刀于游離食道膈肌裂孔右側(cè),顯露并切斷迷走神經(jīng)后支；充分顯露食管與膈肌裂孔間筋膜,尋此間隙向上分離胸段食管后方,于食管前縱行打開膈肌裂孔,向上游離食管前方；然后將胸段食管下拉入腹腔,游離裸化食管超過腫瘤上緣至少5cm(本組病例基本游離食管下段8～10cm),以保證食管下段切除徹底,防止切緣陽性。如有食管下段受侵,打開膈肌食管裂孔和食管間的膜性結(jié)構(gòu),暴露下后縱隔,充分游離胸段食管,同時清掃食管旁110及膈上淋巴結(jié)111組(圖2)。

圖2 游離下段食管Fig.2 Liberate inferior segment of esophagus

1.2.3 抵釘座的放置與吻合 充分游離食管段,在距腫瘤3cm以上處用腹腔鏡下直線切割吻合器離斷食管,此處稱為第一吻合(圖3)。本組病例均選擇Covidien公司的25mm圓形端端吻合器,先從口部將帶有吻合器抵釘座的連接管置入食管。這一步驟需要麻醉師和巡回護士的配合及熟練操作。在腹腔鏡下觀察帶有抵釘座的連接管到達第一吻合處,然后從第一吻合的一個角拉出帶有抵釘座的連接管,待整個抵釘座直桿全部拉出,抵釘座放置完成(圖4)。取上腹部小切口(5～7cm),行全胃切除術(shù)。從空腸一端置入管狀吻合器,和食管的抵釘座對接,行端側(cè)吻合,此處為第二吻合(圖5)。最后關(guān)閉空腸殘端,本組病例全部行Roux-en-Y吻合完成。

圖3 第一吻合Fig.3 First stapling

圖4 抵釘座放置Fig.4 Fit anvil

圖5 第二吻合Fig.5 Double stapling

1.2.4 空腸營養(yǎng)管的置入 本組15例患者均放置空腸營養(yǎng)管,并于術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。具體為: 術(shù)后第1天給予糖鹽水加電解質(zhì),術(shù)后第2天起給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液百普力500ml,待肛門排氣后給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液,同時開放流質(zhì)飲食。

2 結(jié) 果

本組15例患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹。其中平均手術(shù)時間為(223.2±21.67)min,術(shù)中吻合時間為(37.8±12.77)min,手術(shù)出血量為(105.9±19.88)ml,術(shù)后平均排氣時間為(2.1±0.98)d,術(shù)后下床活動時間為(3.4±1.22)d,術(shù)后總腹腔引流量為(28±19.3)ml,平均住院天數(shù)為(9.8±2.66)d,術(shù)后無吻合口瘺及狹窄,術(shù)后肺部感染2例,術(shù)后病理: 腫瘤平均直徑(3.22±1.21)cm,腫瘤食管端切緣平均(3.78±1.5)cm,平均每例清掃淋巴結(jié)(25.5±8.3)枚。組織學(xué)類型: 中分化腺癌2例,中-低分化腺癌7例,低分化部分黏液腺癌2例,低分化部分印戒細胞癌4例,所有患者吻合圈和標本切緣均未見癌細胞。術(shù)后隨訪至今,1例患者因腫瘤轉(zhuǎn)移而死亡,其余無復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

全胃切除術(shù)后的胃腸道重建一直是困擾外科醫(yī)生的難題,特別是對于腹腔鏡全胃切除術(shù)。因為腹腔鏡手術(shù)切口較小,在5～7cm切口下做食管空腸吻合,具有相當難度；尤其對于肥胖患者,因食道殘端解剖位置較深,直視下操作困難,明顯加大了手術(shù)風(fēng)險。文獻[6-7]報道,外科醫(yī)生采用各種荷包鉗及很多縫合方法,始終沒有完美解決這一難題。

1983年,Cohen等[8]首次報道將雙吻合技術(shù)(double stapling technique, DST)成功地應(yīng)用于直腸前切除手術(shù)中。雙吻合技術(shù)給直腸癌手術(shù)帶來革命性進步,縮短了手術(shù)時間,提高了保肛率,降低了吻合口漏等風(fēng)險。本研究在腹腔鏡全胃切除術(shù)中應(yīng)用雙吻合技術(shù)完成食管和空腸吻合,大大提高了手術(shù)質(zhì)量,縮短了手術(shù)的時間。

本研究顯示,雙吻合技術(shù)需注意幾大問題: (1) 食管離斷(第一吻合),在手術(shù)中需事先對該段食管進行準備,分離時盡量游離足夠長的食管段,保證既能用腹腔鏡下直線切割吻合器離斷,又保證足夠腫瘤上切緣；(2) 消化道重建(第二吻合),因為需從口中置入抵釘座,本組選用Covidien公司25mm Orvil裝置行消化道重建。在吻合器對接至擊發(fā)窗之前,須注意是否把空腸的兩側(cè)腸壁均釘合至食管上。本研究的經(jīng)驗是事先將空腸一側(cè)腸壁用絲線牽拉,保證其離開端側(cè)吻合口,這樣能有效避免被釘合至食管壁；(3) 吻合口檢查,主要是檢查上述提到的是否將空腸的兩側(cè)壁均釘合至食管上。

2001年,Parker等[6]報道,將圓形端端吻合器抵釘座中央定位桿縫合固定于胃管,術(shù)中經(jīng)口腔放入胃管引導(dǎo)抵釘座進入食管,完成食管游離后應(yīng)用切割縫合器將其橫斷,然后在食管斷端中央切開一小孔,在胃管牽引下將抵釘座中央定位桿由小孔拖出,完成抵釘座的放置。雖然該方法獲得成功,但由于抵釘座較大,經(jīng)口腔放置難度非常大,也特別耗費時間,因此未得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)口置入抵釘座,需要麻醉師和巡回護士的配合。25mm的吻合器意味著25mm的抵釘座需要通過口腔到達食管,過程中會導(dǎo)致黏膜損傷。本組中有1例在放置過程中碰到抵釘座卡在會厭處無法拉動的問題,如果用力過猛會將連接抵釘座的連接管拉出,最后只能將抵釘座從口中再次拉出,最后在喉鏡的觀察下反復(fù)嘗試才成功放置抵釘座。國內(nèi)有學(xué)者提出“自下而上”的技術(shù)方法。他們采用先關(guān)閉食管,然后經(jīng)口“自上而下”放置抵釘座,再切開食管斷端牽出抵釘座中央定位桿來完成吻合,這樣就能有效避免了黏膜損傷,又減少不必要麻煩。所有這些方法本質(zhì)上是采用雙吻合技術(shù)。

本組15例采用食管空腸雙吻合技術(shù),手術(shù)順利,取得了很好療效；手術(shù)時間和傳統(tǒng)放置抵釘座方法有較大縮短,且減少了對食管段的牽拉和撕扯,使得吻合更加可靠和安全,術(shù)后無1例發(fā)生吻合口瘺。國內(nèi)已有胃良或惡性腫瘤在腹腔鏡下胃或近端胃切除后應(yīng)用Orvil裝置行胃腸道重建并取得了滿意療效的小樣本報導(dǎo)[9]。在腹腔鏡全胃切除術(shù)中,食管空腸雙吻合技術(shù)克服了手術(shù)空間狹小導(dǎo)致的手法操作困難等缺點,減少了對食管吻合段的損傷,使吻合更安全可靠,縮短了腹腔鏡全胃切除術(shù)時間,減少了術(shù)后吻合口瘺發(fā)生。

食管空腸雙吻合技術(shù)已應(yīng)用于臨床,但目前國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一規(guī)范的名稱,因此有必要對這項技術(shù)進行正確命名,并規(guī)范、完善這項技術(shù)的操作步驟和流程,以保證手術(shù)的安全性。

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Application of esophago-jejunal double stapling anastomosis in laparoscopy-assisted total gastrectomy

JIANWei,ZHOUDong-lei,JIANGXun,ZHENGLi-jun,SHENTong-yi,LULie-sheng

(Dept. of General Surgery, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To investigate the feasibility and effectiveness of esophago-jejunal double stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy. Methods Clinical data of 15 patients undergoing laparoscopy-assisted total gastrectomy with esophago-jejunal double stapling anastomosis from April 2012 to December 2014 were retrospectively analyzed. The operation time, intraoperative blood loss, histopathological results, time of intestinal function recovery were documented. Results Laparoscopic total gastrectomy with esophago-jejunal double stapling anastomosis was successfully completed in 15 patients. The operative time was (223.2±21.67)min, blood loss was (105.9±19.88)ml, average dissected lymph nodes were (25.5±8.3), exhaust time was (2.1±0.98)d, postoperative ambulation time was (3.4±1.22)d, average length of hospital stay was (9.8±2.66)d. No other surgery-related complications were observed, except 2 cases of pulmonary infection. Conclusion Double stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy is reliable, safe and minimally invasive, which can effectively prevent the occurrence of anastomotic stricture and promote fast postoperative recovery.

double stapling technique; total gastrectomy; laparoscopic

10.16118/j.1008-0392.2016.01.017

2015-05-16

菅 偉(1982—),男,主治醫(yī)師,碩士.E-mail: jeanwe911@126.com

盧列盛.E-mail: luliesheng00@163.com

R 656.6+1

A

1008-0392(2016)01-0081-04