深化北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實踐與思考

方來英

黨的十八大提出了2020年全面建成小康社會的宏偉目標。居民健康水平的不斷提升是全面建成小康社會的題中之意，是經濟社會發(fā)展和深化改革的重要保障，也是建設國際一流和諧宜居之都的應有之義?！笆濉睍r期，北京市全面建設和提升衛(wèi)生防病體系，積極調整完善生育政策，在增進人民健康和促進人口均衡發(fā)展方面取得重大進展。居民健康狀況穩(wěn)步提升，戶籍居民平均期望壽命由2010年的80.81歲增長至2015年的81.95歲，提前一年實現(xiàn)“十二五”規(guī)劃增長1歲的目標；孕產婦死亡率一直控制在12/10萬以下，并呈現(xiàn)下降趨勢；嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別由2010年的3.29‰和4.16‰下降至2015年的2.49‰和3.09‰；法定傳染病報告率從2010年的828.5/10萬下降至2015年的498.95/10萬，下降了39.8%?？傮w來看，本市居民健康水平繼續(xù)保持全國前列，主要健康指標已達到發(fā)達國家水平。

“十二五”時期北京市重點醫(yī)改工作進展

北京市堅決貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，在國家衛(wèi)生計生委、國務院醫(yī)改辦和有關部委的指導、支持下，北京市的醫(yī)改工作始終堅持“?；尽娀鶎?、建機制”的基本原則，統(tǒng)籌推進相關領域改革，各項改革任務全面落實，全市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷取得突破：建立了一張人群全覆蓋的基本醫(yī)療保障網，保障水平大幅提升；逐步完善城鄉(xiāng)全覆蓋的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務更加公平可及；調整優(yōu)化醫(yī)療資源布局，優(yōu)質醫(yī)療服務供給能力不斷提高；加快區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設，分級診療取得試點經驗；實施國家基本藥物制度，規(guī)劃內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部使用基本藥物；支持社會辦醫(yī)取得積極進展，多元化辦醫(yī)格局初步形成；防治結合體系不斷完善，健康促進行動深入人心。市委市政府確定的“推進發(fā)展，提高效率，減輕負擔，促進健康”的醫(yī)改階段性目標初步實現(xiàn)。

城市公立醫(yī)院綜合改革扎實推進。北京市的公立醫(yī)院改革按照從易到難、由點及面、重點突破的思路穩(wěn)步推進，改革思路漸趨成熟，頂層設計不斷完善。一是積極探索區(qū)級城市公立醫(yī)院改革。2011年，實施廣安門中醫(yī)院托管大興區(qū)中醫(yī)院、東直門中醫(yī)院與通州中醫(yī)院“一院兩區(qū)、管辦分開”等改革。二是率先啟動城市三級公立醫(yī)院綜合改革試點。2012年，研究出臺《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》，先期選擇北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院等5家市屬公立醫(yī)院，在全國率先啟動在醫(yī)藥分開、法人治理運行機制、醫(yī)保付費機制等方面進行改革試點。三是研究出臺本市城市公立醫(yī)院綜合改革三年行動計劃（《城市公立醫(yī)院綜合改革試點重點任務工作安排（2015-2017年）》），按照綜合配套改革思路，突出特點是“統(tǒng)籌推進，重點突破，政策聯(lián)動”。四是出臺《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》。重點在構建公立醫(yī)院運行新機制，建立公立醫(yī)院治理新體制，完善醫(yī)療服務體系、促進分級診療，推進人事薪酬制度改革，強化人才培養(yǎng)、學科發(fā)展和信息化建設等方面下大力氣。五是醫(yī)藥分開全市推廣穩(wěn)步推進。目前已形成了全市醫(yī)藥分開推廣的方案初稿，將根據前期征集的意見，協(xié)調各方面，進一步完善醫(yī)藥分開方案。同時將進一步發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動機制，配套推進醫(yī)療服務價格、強化財政補償、醫(yī)保支付、人事薪酬制度等多項改革，力爭在今年下半年平穩(wěn)啟動全市醫(yī)藥分開改革實施工作。

醫(yī)保支付方式改革有序推進，基本醫(yī)?；I資水平進一步提高。2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合人均政府補助標準分別達到1000元和1040元。支付方式改革穩(wěn)步推進?？傤~預付試點范圍從33家醫(yī)院擴大到全市196家二級以上定點醫(yī)院；平谷區(qū)、密云區(qū)新農合支付方式改革試點全面啟動，結合家庭醫(yī)生式服務以及對現(xiàn)有績效工資的調整，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展按人頭付費；對短期危急重癥住院患者，采用按疾病分組（DRGs）付費方式；對長期住院患者，采用按床日付費方式。出臺了《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》。全力推進城鄉(xiāng)特困人員罹患重大疾病醫(yī)療救助制度。繼續(xù)開展城鄉(xiāng)特困人員住院押金減免和出院即時結算。“共保聯(lián)辦”試點范圍擴大，已覆蓋本市6個涉農區(qū)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革不斷深化。出臺了北京市《關于進一步推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革的若干意見》，有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。基本藥物目錄進一步擴大，按照《國家基本藥物目錄（2012年版）》，將全市基本藥物目錄增加到了699種3971個品規(guī)。社區(qū)藥品醫(yī)保報銷范圍擴大，224種用于治療常見病、慢性病和老年病藥品納入了社區(qū)藥品醫(yī)保目錄報銷范圍，社區(qū)藥品報銷目錄增加到1435種；取消了21種治療高血壓、糖尿病、高血脂藥品先行負擔10%的限制，群眾醫(yī)藥費負擔進一步減輕。家庭醫(yī)生式服務深入開展，全市累計簽約392萬戶、840萬人。在朝陽、西城、海淀和大興區(qū)實施家庭醫(yī)生式服務激勵機制試點。西城區(qū)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革試點扎實推進。

縣級公立醫(yī)院綜合改革穩(wěn)步推進。延慶縣（區(qū)）、密云縣（區(qū)）先后啟動了以“醫(yī)藥分開”為突破口的綜合改革工作，在破除以藥補醫(yī)機制、改革縣級公立醫(yī)院管理機制、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、創(chuàng)新上下聯(lián)動機制等方面取得了初步成效，次均藥費、醫(yī)保門診次均自付費用增長率雙下降，配套建設得到加強，分級診療成效明顯，基層流動醫(yī)院發(fā)揮更大作用。

合理配置優(yōu)質醫(yī)療資源。2012年，北京市發(fā)布《北京市醫(yī)療機構設置規(guī)劃（2012-2015年）》，明確提出了區(qū)域醫(yī)療中心的概念。嚴格按照市政府《北京市新增產業(yè)的禁止和限制目錄（2015年版）》的有關要求控制醫(yī)療資源總量過快增長。同時，本市加強了醫(yī)療資源薄弱地區(qū)的建設力度。重點推進10個遠郊區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心建設。提高郊區(qū)醫(yī)療服務能力。在五環(huán)外已規(guī)劃了30余個中心城區(qū)優(yōu)質醫(yī)療資源向外疏解建設項目，推動中心城優(yōu)質醫(yī)療資源向郊區(qū)和京津冀區(qū)域疏解。

完善醫(yī)聯(lián)體建設，推進分級診療制度。2013年發(fā)布《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設試點指導意見》，推進建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務模式和醫(yī)療、康復、護理有序銜接的服務體系。2015年出臺《關于推進醫(yī)聯(lián)體工作有關問題的通知》，明確醫(yī)聯(lián)體建設中的社區(qū)用藥、雙向轉診、專家選派、檢查互認及協(xié)作、醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)師執(zhí)業(yè)等問題，促進醫(yī)聯(lián)體工作更加規(guī)范深入推進。以醫(yī)聯(lián)體為載體，以加強基層衛(wèi)生工作為重點，以價格和報銷政策為引導，理順醫(yī)聯(lián)體的工作關系和流程，通過創(chuàng)新組織構架、明確市區(qū)事權、強化信息化支撐，建立分級診療制度。市屬公立醫(yī)院實行非急診全面預約掛號，建立醫(yī)療機構間層級轉診網絡。截至2015年底，全市共建立覆蓋16區(qū)的43個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。

積極鼓勵和支持社會辦醫(yī)。制定下發(fā)《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的實施意見》、《北京市醫(yī)療機構許可管理辦法》和《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》等一系列文件，實行乙類大型設備采購備案制度，鼓勵社會辦醫(yī)，充分發(fā)揮其在醫(yī)療資源分布和結構調整中的補充作用，優(yōu)化社會辦醫(yī)政策環(huán)境。北京安貞醫(yī)院和中國東方資產管理公司簽訂了我國首例以特許經營方式合作辦醫(yī)協(xié)議，出臺了關于公立醫(yī)院和社會資本合作的規(guī)范性管理文件。截至2015年底，全市社會辦醫(yī)院達432家，占全市醫(yī)院的63.34%，多元化辦醫(yī)格局已經形成。

北京市醫(yī)改工作面臨的主要挑戰(zhàn)

北京市醫(yī)改的增量改革任務基本結束，存量改革任務艱巨，各方利益關系錯綜復雜，醫(yī)改工作在全國率先進入“深水區(qū)”。

一是傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務供給難以適應社會發(fā)展和居民期望。衛(wèi)生服務系統(tǒng)從“以疾病治療為中心”到“以健康促進為中心”的轉變尚未實現(xiàn)，醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務并重的均衡服務供給模式尚未形成，醫(yī)療服務與康復、養(yǎng)老服務尚未有效銜接。

二是強基層任務艱巨。三級醫(yī)院對人才、資金和患者的虹吸效應明顯，醫(yī)院人滿為患，長期處于戰(zhàn)時狀態(tài)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構服務量、服務能力相對萎縮。

三是補償機制不合理，結構調整任務艱巨。由于以藥補醫(yī)機制未破除，利益機制未轉換，醫(yī)院缺乏控制費用、節(jié)約成本的主動性，醫(yī)院收入結構不合理。

四是衛(wèi)生資源空間布局和功能結構亟待調整。現(xiàn)有衛(wèi)生資源空間布局形成于上世紀，核心區(qū)和城市拓展區(qū)的三級醫(yī)院過于集中，與常住人口分布及未來城市人口布局不相適應，不利于實現(xiàn)服務的公平性和可及性。

五是人事薪酬制度改革任務艱巨，并受制于事業(yè)單位改革工作推進進度。

“十三五”時期北京市醫(yī)改工作的基本思路

一是全面提升基層服務水平，強化基層守門人作用。聚焦基層綜合改革，集成強基層組合政策，引導人才、醫(yī)保資金、患者向基層流動。完善基層財政收支兩條線政策，加大績效分配比例，提高基層醫(yī)務人員積極性。完善基層用藥制度。推動研究制定分級診療和雙向轉診規(guī)范標準。加強基層康復護理能力建設，推進全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革試點。

二是繼續(xù)深化管辦分開，建立醫(yī)藥行業(yè)治理新體制。深化管辦分開改革，調整完善市級醫(yī)院管理機構“辦醫(yī)院”職能，厘清醫(yī)院管理部門與所辦醫(yī)院之間的權責關系。完善公立醫(yī)院法人治理機制，建立屬地化、全行業(yè)管理機制，強化行業(yè)評價和績效考核，建立以公益性為導向的行業(yè)評價和績效考核機制，定期組織考核評價，考核評價結果向社會公開，并與醫(yī)院財政補助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。完善多方監(jiān)管機制，加強醫(yī)院信息公開，建立社會監(jiān)督員制度，提高服務管理水平，加強醫(yī)療質量管理與控制，制定加強公立醫(yī)院綜合預算管理指導意見，推進公立醫(yī)院成本核算和成本控制。

三是全面推進醫(yī)藥分開，著力破除以藥補醫(yī)機制。在全市公立醫(yī)院采取多種方式持續(xù)推進醫(yī)藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外），加強合理用藥和處方監(jiān)管，實施醫(yī)藥產品陽光采購，降低藥品和醫(yī)用耗材費用，為醫(yī)療服務價格調整和醫(yī)保政策調整騰出空間。

四是著力在醫(yī)保、價格、財政聯(lián)動上取得突破，建立公立醫(yī)院運行新機制。完善財政投入機制，制定差異化的財政投入政策，對公益性強的公立醫(yī)院予以傾斜。研究市屬公立醫(yī)院設備配置標準，編制配置目錄。完善政府購買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務清單，完善醫(yī)藥價格調節(jié)機制，推動醫(yī)療服務價格改革，在降低藥品、醫(yī)用耗材費用和取消藥品加成的同時，降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，同步合理調整醫(yī)療服務價格。改革價格形成機制，積極探索按病種、按服務單元定價，在競爭充分領域，探索由醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構談判確定醫(yī)藥價格形成機制。強化醫(yī)保支付調控機制，把按病種組付費（DRGs）作為管理手段，提高基金預算精細化程度，加快商業(yè)健康保險發(fā)展，大力推動支付方式改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，繼續(xù)推廣新農合“共保聯(lián)辦”經驗，推動藥品支付制度改革，推進全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構間患者用藥信息共享。

五是推進人事薪酬制度改革，調動醫(yī)務人員積極性。深化編制人事制度改革，落實事業(yè)單位養(yǎng)老保險改革和工資調整政策，試點實行工作人員額度管理。推進薪酬制度改革，完善公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法和動態(tài)調整機制，健全薪酬分配約束機制，制定北京市公立醫(yī)院績效考核與評價指標體系，建立考評工作機制，在市區(qū)屬公立醫(yī)院開展院領導年薪制試點。

六是完善醫(yī)療服務體系，持續(xù)推進分級診療制度建設。優(yōu)化公立醫(yī)院規(guī)劃布局，開展社會力量參與公立醫(yī)院改革試點，出臺以特許經營方式開展與社會資本合作的指導意見和落實鼓勵社會辦醫(yī)的有關政策措施，促進安貞國際醫(yī)院、友誼醫(yī)院順義院區(qū)等項目建設，持續(xù)推動建立分級診療制度。完善雙向轉診程序，制定常見病種出入院標準和雙向轉診標準。完善與分級診療相適應的醫(yī)保、價格、財政和人事政策，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病為突破口，開展分級診療的轉診標準等試點工作，進一步推進醫(yī)聯(lián)體試點。

七是發(fā)揮人才培養(yǎng)、學科發(fā)展和信息化支撐作用，服務健康北京建設。完善人才培養(yǎng)制度，完善學科發(fā)展和科技成果轉化機制，在領先?？茖W科建設“首都轉化醫(yī)學中心”；出臺《關于加快推進醫(yī)療衛(wèi)生機構科技成果轉化和產業(yè)化的若干意見》；加快推進首都醫(yī)療信息化建設，推動二級以上公立醫(yī)院與區(qū)域平臺對接，推動與國家藥品電子監(jiān)管系統(tǒng)對接，積極開展藥品電子監(jiān)管碼核注核銷。

（作者：北京市衛(wèi)生計生委黨委書記、主任）

責任編輯：高 斌